Вот такой больной живот...

[Dr.Guevara]

В 3.00 ночи вызваны "на себя" фельдшерской бригадой, прибывшей к пациенту за 15 мин. до этого с поводом "Мужчина 53 года боли в животе, рвота".

При прибытии спецбригады жалуется на слабость, говорит, что сейчас упадёт в обморок.

Из анамнеза: ранее считал себя "здоровым человеком", ничего не беспокоило, к врачам не обращался. Работает электросварщиком, алкоголизируется систематически, но "в меру" (со слов жены); впечатления асоциальной личности не производит. В течение недели беспокоит приступообразная боль за грудиной при ходьбе на расстояние 20 м., подъёме по лестнице на один марш, одышка, слабость, потиливость, боли во всём животе, тошнота и многократная рвота (неделю не ест из-за этого). Находится на больничном листе, на руках направление из поликлиники с диагнозом "Нестабильная стенокардия" недельной давности - от госпитализации отказывался. Принимал но-шпу, церукал, регидрон - без эфффекта. Настоящий вызов связан с тем, что в связи с особенно сильными болями в низу живота пошёл в туалет и там была кратковременная потеря сознания (вынесен из туалета и уложен на диван родственниками и фельдшерами бригады СМП).

Объективно: состояние крайне тяжёлое. Кожные покровы сухие, бледные с иктеричным оттенком, акроцианоз. Тургор кожи снижен. Слизистые сухие. Периферических отёков нет t 37,0 C. Над лёгкими дыхание ослабленное, ЧДД 24 в 1 мин., хрипов нет. Тоны сердца глухие, ритмичные, ЧСС 36 в 1 мин., периодически отмечается "пушечный" тон Стражеско. АД не определяется. Язык обложен тёмным налётом, сухой. Живот вздут, болезнен при пальпации всех (но особенно - нижних) отделов, симптом Щёткина-Блюмберга положителен по всему животу (более выражен в нижних отделах), перкуторно - типмпанит, кишечная перистальтика не аускультируется. Стула нет 5 - 6 дней, отходили ли газы, сказать не может. Рвота застойным содержимым во время осмотра. Неврологический статус - без особенностей. Вот время осмотра имела место кратковременная (30 - 40 сек.) потеря сознания с генерализованными судорогами, расширением зрачков без реакции на свет.

ЭКГ - вот такая (анамнестических ЭКГ, естественно, нет):

 

 

Ваши диагноз и тактика?

[земский_врач]

1)Полная АВ-блокада с приступами МАС. Острый передне-верхушечный инфаркт? Паралитическая кишечная непроходимость.

2)Нагрузка объёмом( физраствор ,Рефортан ) -струйно до появления АД. Во вторую вену -глюкокортикоиды болюсом и дофамин капельно.При появлении АД- возможно, эуфиллин внутривенно.

3) Временная электрокардиостимуляция ,если лекарства не сработают.

4)Госпитализация.

[andrey]

Присоединяюсь к полной Ав блокаде и МААСу.Скорость не сразу рассмотрел.

Предположу отклонение оси в право -блок левой нижней ветви ПГ.

реципрокность,получаем ИМ задней стенки.

Также предполагаю о.кишечную непроходимость.

[MicDoc]

ИБС, ОИМ свежий. нарушение проводимости.

О живот, о. кишечный непроход?

 

ОЦК дяде долить, атропину струйно, церукалу, м.б. фентанилу-и кардиологов в формулировке "полная АВ блокада, ОИМ?, чо как аритмиццкий шок"

[земский_врач]

Мужчина 53 года

Работает электросварщиком,

1)Кстати ,по жизни обратил внимание ,что сварщики ,часто болеют инфарктом миокарда. Наверное в сгораемых электродах , что-то их травит ( марганец ? ).Не зря, родное государство, их раньше на пенсию отправляет. Не зря..

2) К моему диагнозу ,пожалуй, надо ещё перитонит добавить.

атропину струйно,

Атропин, не вводил бы. И так уже непроходимость есть ,а атропин её усугубит.

[Фонендоскоп]

Острый инфаркт миокарда, осложнённый полной AV-блокадой с эпизодами МАС. Кардиогенный шок? Острая кишечная непроходимость?

 

1. Катетер в 2 вены.

2. Инфузия.

3. Кислород.

4. Кардиотоники на фоне инфузионной терапии.

5. Всё-таки я бы сделал атропин.

6. По поводу НЛС - если есть боль, то сделал бы фентанил.

7. Бригаду "на себя".

[Катямба]

Я, конечно, не святило, но чисто интуитивно, почему то кажется что изменения на ЭКГ вторичны на фоне катастрофы в брюшной полости.. Пишу панкреатит (в голове панкреонекроз), кишечная непроходимость, перитонит. АВ блокада 3ст с МЭС, ОИМ? Гиповолемический, токсический, аритмогенный шок.

 

Капаем физраствором, соли, параллельно атропин + гормоны, если нет динамики вазопрессоры, кислород, если боли нестерпимые - фентанил. Я вызову на себя, Вы при отсутствии эффекта ВЭКС. Госпитализация в стационар с кардиохирургией (той, что стимуляторы вшивает), но в общую реанимацию, т.к. больному прямая дорога на операционный стол.

[Dr.Guevara]

Высказано много мудрых мыслей. Все среди них, в принципе, правильные, но ТОЛЬКО ОДНА - ТОЧНО "В ЯБЛОЧКО"! Какая же? Выслушаем ещё несколько мнений, учитывая, что правильный ответ по диагнозу, в принципе, уже есть? (С тактикой там не всё долумано, но "Кто правильно диагносцирует, тот хорошо лечит!" - поравим, в случае чего...

P.S. Насчёт ОИМ у эжлектросварщиков согласен. И ещё - насчёт - насчёт нарушений ритма и ранней ХСН у пожарников, причём довольно молодых. Видимо, тоже компоненты дыма... Но это оффтоп уже.

[cabureba]

а трамбоза мезент.артерий случием там нет?

[гриф30]

о.панкреатит,перитонит, выраженные электролитные растройства,в с связи с чем и нарушения ритма, по поводу инфарктуса-есть сомнения, госпитализация конечно в ОРИТ, покапать ему солей, атропину.. а почему бы и нет?, НЛС не делать..ИМХО

[Geka]

В течение недели беспокоит приступообразная боль за грудиной при ходьбе на расстояние 20 м., подъёме по лестнице на один марш, одышка, слабость, потиливость, боли во всём животе, тошнота и многократная рвота (неделю не ест из-за этого).

Думаю, что все-таки первичен миокард, хотя, это тот случай, когда два диагноза с успехом могут конкурировать и в тоже время - совсем не исключать друг друга. Инверсия ST-Т - это настолько неспецифический ЭКГ признак, что оринеитроваться только на него не стоит. Здесь мы видим снижение толерантности к физической нагрузке, характерные боли. Катастрофа в животе могла произойти или вследствие или сама по себе, причин тому масса - от снижения СВ, до изменения реологических свойств крови (тромбоз).

Я бы выставил два диагноза - ОИМ, осложненный АВ-блокадой и Острую кишечную непроходимость (?)Мезентериальный тромбоз(?). А правые грудные отведения и V7-V9 не снимали?

[andrey]

Инфузионная терапия с адреномиметиком.

Обезболивание(морфин не желателен)

Кислород.

Госпитализация.

[Taravan]

Позор кардиологическим экстремистам! Вы, господа ему ещё кардиостимуляцию проведите! При непроходе в самый раз будет! Очень хорошая задача.

[Trepalcin]

Вчера был на подобном вызове...отдал кардиологам...ИМХО:Иван,понимаешь,Михалыч...Опираюсь на анамнез:сначала была впервые возникшая стенокардия,а потом-закономерно инфаркт...С впервые возникшей стенокардией не шутят...

[Dr.Guevara]

А правые грудные отведения и V7-V9 не снимали?

Снимали (не выложил - уж извиняйте, эти "хвостики" ЭКГ ушли при передаче пациента в стационар) - без особенностей.

[Geka]

Снимали (не выложил - уж извиняйте, эти "хвостики" ЭКГ ушли при передаче пациента в стационар) - без особенностей.

Раз V7-V9 "без особенностей", значит коронарную патологию можно исключить..Какой язык, ЦВД? На первое место гиповолемический шок вылазит? Хотя, клинику "нестабилки" никуда не деть, если это была она, конечно....

[ЛВС]

Думаю, первична катастрофа в животе. Панкреонекроз. Панкреатогенный перитонит. Ишемическое повреждение миокарда вторично на фоне водно-электролитного дисбаланса, эндотоксинемии.

По терапии: инфузия (кристаллоиды+ 10% ГЭК), холинолитики (можно тот же атропин), обезболивание (фентанил), оксигенотерапия. В реанимацию при многопрофиле.

В наших силах также осмотреть мочу на цвет + ректальный осмотр на предмет болезненности и выбухания передней стенки прямой кишки за счет экссудата в брюшной полости

[Катямба]

 

Какой язык, ЦВД? На первое место гиповолемический шок вылазит? 

 

Язык обложен тёмным налётом, сухой.

 

 

Говорю же панкреанекроз! даже шок такой есть, впринципе, панкреатогенный или панкреатический..

[Geka]

Думаю, первична катастрофа в животе.

Эх,если бы так все просто было!!! Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ. Это же Россия!

[Катямба]

Эх,если бы так все просто было!!! Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ. Это же Россия! 

 

В Блок с таким брюхом тоже не возьмут

[Geka]

 

Говорю же панкреанекроз! даже шок такой есть, впринципе, панкреатогенный или панкреатический..

Очень м.б., но вот шок при панкреонекрозе, все же, называется гиповолемический.

[Катямба]

Очень м.б., но вот шок при панкреонекрозе, все же, называется гиповолемический.

Он еще и токсический, гиповолемический + токсический да на фоне панкреонекроза, в провинциях такой вид шока имеет право быть в историях болезни..

[Trepalcin]

В Блок с таким брюхом тоже не возьмут

Попробуйте запихнуть такого больного в хирургическую реанимацию с клиникой НС в анамнезе и такой ЭКГ.

А патанатомия примет с распростёртыми...и очень скоро... А при панкреонекрозе,гиповолемии-разве не тахикардия должна быть?а у больного-бради...

 

Он еще и токсический, гиповолемический + токсический да на фоне панкреонекроза, в провинциях такой вид шока имеет право быть в историях болезни..

NB! Новый вид шока- провинциальный.Учту.(А в принципе-да...,,Периферия" давно в состоянии шока...из-за централизации денежного кровообращения в Москве...) Надеюсь,Катямба меня не расфрендит...Шучу ведь!

[andrey]

Насколько я понимаю ,должна быть гиперкалиэмия(При панкреатите).

Ее увидем на кордиограмме.

Некоторые задние инфаркты трудно определить по экг,косвенные признаки и тропонин.

[Катямба]

  А при панкреонекрозе,гиповолемии-разве не тахикардия должна быть?а у больного-бради...

 

На поздних стадиях шоков, сопровождающихся потерей жидкости и интоксикацией может быть и бради, при панкеатите еще и вагус задействован.

 

    NB!  Новый вид шока- провинциальный.Учту.(А в принципе-да...,,Периферия" давно в состоянии шока...из-за централизации денежного кровообращения в Москве...)

  

 

 Есть ведь кардиогенный и травматический шоки, которые по сути многокомпонентные, термин панкреатический очень емко объединяет виды шоков, развивающихся на фоне тяжелого течения панкреатита..