Боли в животе, не все однозначно...

[Teal]

Уважаемые коллеги! Вчера был на вызове, наблюдал не вполне ясную картину. хотел бы выслушать ваше мнение.

Итак: вызов на «боли в животе». Диспетчер, передающая вызов, сообщает, что больная от боли КРИЧИТ. По приезде: женщина 44лет, натурально катается по полу от болей, ни на минуту не останавливаясь, выраженность болевого синдрома такова, что она не в состоянии связно отвечать на вопросы, впрочем явно присутствует и истероидная составляющая – женщина не в состоянии воспринимать вопросы и просьбы занять положение на спине, кричит «Умираю, дайте обезболивающего!» Поза при всех ее немыслимых перемещениях с пола на кровать (по моей просьбе) остается приближенной к «эмбриональной», приступаю, уловив момент, к пальпации живота – он мягкий как пух(!), не вздут, доступен глубокой пальпации во всех отделах(!), Щеткин – отказать(в смысле, отрицательный во всех отделах!) поколачивание по подреберьям и пояснице с обеих сторон – никаких эмоций. Продолжаю на фоне воплей больной (конечно же, ощущая себя аморальным типом вроде де Сада) цинично собирать анамнез. Итак: Хр.заболевания категорически отрицает, названия «Гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь» применительно к себе никогда не слышала. «Я вообще ничем не болела, я – здоровый человек!». В 2008 г. - аппендэктомия путем нижне-срединной лапаротомии (подозревалась внематочная беременность), никаких проблем «по гинекологии» не находили, на момент осмотра – 3ий день месячных, наступивших в срок. Протекают, как всегда. Пациентка «цвета простыни», кожные покровы, холодные, влажные, акроцианоз. Сатурацию определить невозможно ввиду выраженного спазма «периферии». Снять ЭКГ невозможно, т.к. пациентка неспособна расслабиться ни на секунду, постоянно в движении от нестерпимых болей. Наркотики не употребляет, замужем, семья обеспеченная, благополучная, муж на момент осмотра отсутствует, т.к на работе, взволнован ситуацией. Что удалось выяснить: ~ в 9 - 9.30 ощутила внезапное начало болей в эпигастрии («Как ножом ударили»), сразу после этого однократно отмечался необильный жидкий стул, затем началась непрекращающаяся тошнота и многократная рвота скудным содержимым: желудочным соком с легкой примесью желчи, боли постепенно распространились на всю область живота. Было так плохо, что не сумела сразу позвать на помощь, вначале добралась до соседки, вместе сообразили позвонить «03».(Вызов поступил в 10.23, начало осмотра в 10.50 - пациентка живет за городом, в частном доме). Итак, продолжу перечисление данных объективного осмотра: АД 110/70 (Обычно – 100-110/70), пульс – 60 в 1мин. Перистальтика не выслушивается – живот «немой», еще раз повторюсь – не вздут! Со слов – мочеиспускание не затруднено, моча светлая, последний раз мочилась до наступления болей. Изо рта – (извините за образность!) – цветочно-гнилостный запах, наверное я называю его как-то неправильно, но у меня он ассоциируется всегда с наличием запущенной онкологии. Так вот, уважаемые коллеги, хочется выслушать ваше мнение о происходящем, и конечно же о тех мероприятиях, которые вы начали бы проводить у данной пациентки. Сразу предупрежу – точного диагноза до сих пор не знаю, последний контакт с лечащими врачами спустя 20 часов после госпитализации – диагноз не установлен, «рабочим» остается диагноз направления…, продолжение следует…

[doctor-4ert]

аускультация легких??? перкусия грудной клетки, живота???

[pich]

Вот один раз была у меня такая дама, тож голову ломал, запросил на многопрофильный приемник, оказалось камень в мочеточнике здоровущий, а на почечную колику не было похоже

Живот дело темное

[земский_врач]

точного диагноза до сих пор не знаю, последний контакт с лечащими врачами спустя 20 часов после госпитализации – диагноз не установлен, «рабочим» остается диагноз направления…, продолжение следует…

Я бы, сперва думал о печёночной( желчной ) колике. Спазмолитики внутривенно. Инфузия физраствора. Госпитализация для обследования.

[Ядовитый]

 Орет от боли и мечется по полу, а ЧСС 60 – оригинально.

 

 Сатурацию определить невозможно ввиду выраженного спазма«периферии». 

Пульсоксиметр ничего не показывает или больная скидывает датчик? ЭКГ жалко что не сняли.

о тех мероприятиях, которые вы начали бы проводить

Сильно бы не замарачивался. Кислород, кубиталка, физраствор, стационар. Как и вышеотписавшиеся коллеги подумал о почечной колике, скорее всего сделал бы баралгин и посмотрел  эффект

Диагноз – прободная язва желудка?

[MicDoc]

Нижний.

Или тромбоз мезентериальных сосудов, что менее вероятно.

Кислород, фентанил, герарин-аспирин-флексюля-флакон и быстро быстро в стационар.

[Teal]

аускультация легких??? перкусия грудной клетки, живота???

В легких - везикулярное дыхание. хрипов нет. перкуторно-нормальный "легочный" звук. Явных признаков наличия свободной жидкости в животе - нет. Еще раз повторю - живот АБСОЛЮТНО мягкий, безболезненный, не вэдут. Патологических образований при пальпации не обнаружено.

 

 Орет от боли и мечется по полу, а ЧСС 60 – оригинально./quote]

Ну, не будем забывать про вагус... Он может не только ЧСС уредить, но и коллапс дать, так и называется - "вазо-вагальный коллапс"...

[doctor-4ert]

тогда дама истеричка!!! симулирует. дабы привлечь внимание мужа

[Ядовитый]

 симулирует  

бабаробот лечение по методу доктора Ко...

[doctor-4ert]

бабаробот лечение по методу доктора Ко...

тогда б дама точно получила 2мл витамина А в "ягодницу"

[Teal]

Да, перечитал свой пост, считаю своим долгом добавить - ТАКОЙ выраженности болевой синдром нечасто увидишь, поэтому поинтересовался и у пациентки и у соседки - как было с переносимостью боли раньше? При аппендиците боли были, но они были вполне терпимые. такой безумной реакции на них не отмечалось. На инъекции пациентка вообще не реагировала.

P.S> Да, еще: Сахар крови 5.8ммоль/л (До начала болей пациентка успела попить сладкого чаю...)

Изменено 6 Апреля, 2010 в 18:39 пользователем Teal

[docent]

Почечная колика.

[pich]

Нижний.

Или тромбоз мезентериальных сосудов, что менее вероятно.

Кислород, фентанил, герарин-аспирин-флексюля-флакон и быстро быстро в стационар.

 

А если там язва прободнула? Боюсь не довезете

 

Метание по полу еще не признак выраженности болевого синдрома

 

Почечная колика.

 

За 20 часов в стационаре нашли бы камушек наверно, но всяко бывает

[docent]

За 20 часов в стационаре нашли бы камушек наверно

Это если урологу показали, УЗИ сделали на спокойном и расслабленом организме.

А, кстати, какая динамика болей в лечебнице? Можа какие еще симптомы повылазили? Все же почти сутки прошли.

[Teal]

Уважаемые коллеги! Поверьте, я не пытаюсь вас развлечь необычно протекающим случаем банальной патологии, а пытаюсь выйти на обсуждение достаточно серьёзных вопросов тактики на ДГЭ. Попытаюсь еще раз обрисовать, ситуацию: белая. как простыня пациентка, мечется от болей, прижимая руки к эпигастрию. Анамнез - 0, ни гипертонии, ни МКБ, ни наследственности, ни язвы... Признаюсь, первая мысль была оней, родимой, пока живот не потрогал. Но ведь бывают и "прикрытые" перфорации... Колика, да. тоже думал, но не слишком похоже... Короче: хотите ругайтесь, кто хочет, но первым делом (после аморальных расспросов) я поставил периферию и ввел баралгин с платифиллином - или АД начнет кидать, или полегчает... Хрен по всей морде! Ни то, ни то! После трамадола стала поменьше двигаться, но твердила, что боли на прежнем уровне. На закиси с кислородом маленько притихла. но у меня кислорода всего на 10 мин хватило (вот так нас снабжают. не надо кричать, я сам каждый раз кричу, принимая смену, причем матом, пока не помогло... кислород на станции пополняют раз в две недели...Это я заначку использовал). Короче дилемма - если тромбоз, то почему брюхо не "дует"?ведь уже 2 часа прошло, если расслоение аневризмы - почему нигде больше не болит и вообще: гепарин вводить будем?

[Палома]

Ядовитый! Понимаю, что все бывает, но чтоб вот так прободная язва?! Ну ХЗ, конечно...

Думаю, что почечная колика, т.к аналоги уже встречала по 03. Возила дядечку 4 раза в стационар с ДЗ.: МКБ.Почечная колика. Его 4 раза отправляли из приемного.... В итоге: камень вышел! А по лаборат. данным все неплохо было!

[земский_врач]

Короче дилемма - если тромбоз, то почему брюхо не "дует"?ведь уже 2 часа прошло, если расслоение аневризмы -

Зачем крайности ?

женщина 44лет,

Откель мезентериальный тромбоз ? Она, разве ,длительно страдает мерцалкой или пороком сердца ?

Хронической онкологии ,вроде ,нет и медикаменты не принимает - где же взяться мезентериотромбозу, в эти-то годы?

Расслаивающая аневризма- разве в 44 года, может быть такой махровый атеросклероз с гипертонией ?

 

Острая нестерпимая боль в животе ( в данной ситуации) - какая-то колика ( желчная? почечная? ).

[Teal]

Зачем крайности ?

 

Откель мезентериальный тромбоз ? Она, разве ,длительно страдает мерцалкой или пороком сердца ?

Хронической онкологии ,вроде ,нет и медикаменты не принимает - где же взяться мезентериотромбозу, в эти-то годы?

Расслаивающая аневризма- разве в 44 года, может быть такой махровый атеросклероз с гипертонией ?

Закончились плюсы (они нынче быстро кончаются ). а хотелось бы поставить. По крайней мере. я мыслил так же, но! В медицине никогда ничего нельзя исключить на 100%, к сожалению...

[росомаха]

пальпация мочеточниковых точек - ? сим. поколачивания - ?

 

почечная колика. неоригинально, да? 

[MYG]

Язва прободная, панкреонекроз, почечная колика. Истерия, конечно тож бывает, но это - диагноз исключения.

[земский_врач]

Язва прободная, панкреонекроз,

За это время уже бы ,что-нибудь надыбали.

 

точного диагноза до сих пор не знаю, последний контакт с лечащими врачами спустя 20 часов после госпитализации – диагноз не установлен, «рабочим» остается диагноз направления…,

[Teal]

Значит так, только что получил окончательные сведения, лапаротомия, которая только что состоялась, расставила все по местам. Прежде чем все скажу как есть - кто еще озвучит ТАКТИКУ в таком, не до конца понятном случае. Может я не совсем правильно сформулировал свой вопрос, но все же? Введение анальгетиков центрального действия, введение антикоагулянтов..., Кто что бы стал делать в такой ситуации?

[Фонендоскоп]

Очень тянет на почечную колику. Хотя и перфорация может быть.

"Эх, живот... Тёмное ты дело..."(с)

[Cholera]

Острая спаечная (странгуляционная? ) тонкокишечная непроходимость? А на ДГЭ помощь оказана в изобили.

[shalunish]

Я бы ввел спазмолитики и госпитализировал. А что еще остается?

 

 

Может странгуляционная кишечная непроходимость?