Кома неясного генеза

[paramedic 03]

Пациент: кабанчик 20 лет, вес 90-100 кг, рост около 175, рыхлый, на черепе несколько старых шрамов, на предплечьях ожоги (бычками) - тож несвежие, татушки.

 

Со слов родственников: алкогольный анамнез, наркотики не употребляет, но бывают и алко-суррогаты (семья ! врачебная). Ночью дома не был, около 13.00 принесли домой без признаков сознания знакомые - без каких либо комментариев ("так и лежал").

 

Вызывали фельдшера. С их слов: резко выраженный акроцианоз, зрачки широкие но разные. АД от 160 до 200, ЧСС 100-120, ЧДД 10-16. Воздуховод, глюкоза+аскорбинка, унитиол. Говорят, после унитиола слегка порозовел.

 

На момент осмотра: кома II, зрачки умеренно расширены (равномерно), нистагма, пареза взора нет, менингиальных знаков нет, Кернига, Брудзинского "-", плегия верхних конечностей, легкий тонус разгибателей нижних конечностей, акроцианоз, АД=160\90, ЧСС=100, ЧДД 5-10, SpO2=70%, сахар 11 ммоль\л, однократная рвота (скорее аспирнул, плевался) мутным содержимым необильно, запах слабоалкогольный, в промывных водах взвеси нет. Судорог не было. Хронических заболеваний не было. Череп не битый. Свежих гематом, повреждений кожных покровов, следов инъекций не нашли.

Санация, интубация, ИВЛ, вена, вода+мексидол (недавно получили )в банку.

На ИВЛ с 02 сатурация 94%, ЧСС=90, АД то же. Никакой другой динамики не было.

 

Поставил кому неясной этиологии, отравление суррогатами алкоголя, отвез в токсикологический центр.

 

ОЧень сомневался: а не субарах ли это? Но слишком уж молодой. А дают ли суррогаты такую хорошую кому? Слышал, что от кокаина возможна подобная тяжелая симптоматика. Налоксон делать не стал, зрачки нехарактерные.

[Фонендоскоп]

Вообще очень похоже на САК.

[Medik777]

Узнать бы, что пил и сколько... Скорее всего алкоголь + какая-то химия ( per os). ИМХО, САК - маловероятен.

[andrey]

Я за отравление.

[Taravan]

Чтобы бы сделал я бы ( без протокола).

1. на пробу налоксон - фиг с ним что зраки широкие - мне налоксона не жалко да и в алгоритмах по комам он есть

2. кофеин+кордиамин кубов по 10 в/в - при АО даже суррогатами будет отчётливое оживление

3. если второе срабатывает хотя бы немного - инфузия до литра кристаллоидов

если эффекта нет - скорее всего ЧМТ; если эффект есть то тоже сразу видно есть ли парезы

 

P.S.Про глюкозу и ежу понятно, но я бы ещё водичкой его полил обыкновенной из крана - из "таких глубоких" ком иногда выводит за 1 секунду!

[Катямба]

Мне кажется, что внутричерепная гематома очень даже могла быть,  на САК не тянет. Инсульт как казуистика тоже. Суррогатами хорошо травятся, может быть сочетание с психотропами.

Больного вертели? на спине ничего не было, кроме шрамов и тату? Температуру измеряли?

К Вашему лечению я бы магнезию в вену добавила. И повезла бы через нейрохирурга.

[MicDoc]

Отдавление, только не суррогатами скорее. АД высокое...

[MR112]

Интересно узнать хотя бы примерно где знакомые его подобрали. Помещение, улица. Время года. Какая была температура тела. ЭКГ снимали? Что там было то? Помимо прочего особо интересует изменение зубца T в грудных, ну и так же его изменение на предмет калия.

 

...Санация, интубация, ИВЛ, вена, вода+мексидол (недавно получили )в банку.

На ИВЛ с 02 сатурация 94%, ЧСС=90, АД то же. Никакой другой динамики не было.

 

Поставил кому неясной этиологии, отравление суррогатами алкоголя, отвез в токсикологический центр...

10 баллов. Но сам бы для начала свез бы в больницу широкого профиля для обследований, уточнения диагноза и.т.п.

 

Taravan, и опять глюкоза, на известном сахаре, зачем? Лить просто так кристаллоиды тоже не есть хорошо. Давление и так высокое для 20 летнего, у вас что, с собой томограф есть, что бы исключить голову? Я не вижу необходимости лить литр, для открытия вены - да, но там много не надо. Довести в больницу 20 мин., там есть лаборатория и томограф, у нас анамнез уж очень мутный и неясный, так что я бы осторожнее с водицей то. За налаксон - за, против кофеин-кордиамина.

 

Магнезия - да.

 

Сам бы добавил бы еще соды. По весу.

[PapaDoc]

Отравление какими-такими суррогатами? Вытыжкой из клея БФ или политурой???

Коллеги, если "зрачки широкие но разные" есть анизокария, то о каком отравлении идёт речь?!

[Катямба]

Коллеги, если "зрачки широкие но разные" есть анизокария, то о каком отравлении идёт речь?!

Ну вроде автор анизокарию сам не видел. От глюкозы фельдшерской она бы не прошла. 

[doctor-4ert]

я за алкоголь!!! и налоксон бы сделала.

[paramedic 03]

Во-первых: спасибо огромное за проявленный интерес к теме!

 

Теперь по порядку.

 

Вообще очень похоже на САК.

 

Я тоже долго мучался этим вопросом. Однако молодой возраст и отсутствие соответствующего анамнеза (за исключением нескольких лет алокожизни) отодвинули этот DS на второй план.

 

Чтобы бы сделал я бы ( без протокола).

1. на пробу налоксон - фиг с ним что зраки широкие - мне налоксона не жалко да и в алгоритмах по комам он есть

2. кофеин+кордиамин кубов по 10 в/в - при АО даже суррогатами будет отчётливое оживление

3. если второе срабатывает хотя бы немного - инфузия до литра кристаллоидов

если эффекта нет - скорее всего ЧМТ; если эффект есть то тоже сразу видно есть ли парезы

 

P.S.Про глюкозу и ежу понятно, но я бы ещё водичкой его полил обыкновенной из крана - из "таких глубоких" ком иногда выводит за 1 секунду!

 

1. Насчет налоксона - согласен, грешен! Надо было вальнуть, хороший диагностический ход.

2. Кофеин + кордиамин даже без протокола на таком АД не стал бы делать, ну разве что интраназально (а в "таких глубоких" комах это вряд ли бы помогло) и в гораздо меньших дозах.

3. 1 литр кристаллоидов. Не стал бы делать. Начавшийся отек мозга и вклинение ствола тоже дают "такие комы". Перелить мозги ничего не стоит.

 

Мне кажется, что внутричерепная гематома очень даже могла быть,  на САК не тянет. Инсульт как казуистика тоже. Суррогатами хорошо травятся, может быть сочетание с психотропами.

Больного вертели? на спине ничего не было, кроме шрамов и тату? Температуру измеряли?

К Вашему лечению я бы магнезию в вену добавила. И повезла бы через нейрохирурга.

 

Больного вертели, раздевали, щупали. Ничего заслуживающего внимания. Пальпаторно Т не выше физиологической. Конечности холодные. Ну и цианотичные, соответственно.

Да, насчет магнезии - согласен, но не струйно, а в 200 мл физраствора. Не стали делать по причине АД не критично высокое, а до токсикологов доехали за 20 мин.

Мысль насчет нейрохирургов отпала по следующим моментам:

1. Анизокарии на момент моего осмотра не было, разницы в тонусе конечностей тоже, соответственно субъективных данных за дислокацию ГМ не было.

2. Видимых повреждений кожи головы, ассиметрии черепа, ликворреи не было.

3. Если ехать через НХО это + 60-90 мин чистой дороги + осмотр + снимки и т.п.

 

Интересно узнать хотя бы примерно где знакомые его подобрали. Помещение, улица. Время года. Какая была температура тела. ЭКГ снимали? Что там было то? Помимо прочего особо интересует изменение зубца T в грудных, ну и так же его изменение на предмет калия.

 

Время года текущее, ночью было -16, днем -2. Конкретика по месту забора и доставки до квартиры отсутствует. Пленку не снимали. (УВЫ!! сам жалею ) Торс, голова, плечи, бедра - физиологической окраски, пальпаторно N температуры, дистальные отделы конечностей - цианотичны, Т снижена некритично, следов локального обморожения нет.

[DoctorЗло]

Свежих гематом ... не нашли.

А несвежих?  

мексидол (недавно получили    )в банку.

Нафига?

 

В общем и целом, диагностика комы подобного плана без томографии подобно гаданию на кофейной гуще. А уж с томографией - "о сколько нам открытий чудных готовит просвещенья век..." 

 

P.S. Естьу вас в городе стационар, принимающих пациентов с диагнозом "кома неясного генеза", без уточнений?

[земский_врач]

Я тоже долго мучался этим вопросом. Однако молодой возраст и отсутствие соответствующего анамнеза (за исключением нескольких лет алокожизни) отодвинули этот DS на второй план.

1) Возраст в 20 лет- противопоказание к нетравматическому субарахноидальному кровоизлиянию ?

2)Какой нужен "соответствующий анамнез"? Разве ,ему ангиографию раньше делали и все внутричерепные аневризмы ,исключили ?

[Furik]

Где "кабанчик" был ночью?

Не балуется- ли таблетками, которые глатают в ночных клубах?

Какого размера печень?

И вообще куда родители смотрят?

[DoctorЗло]

 Перелить мозги ничего не стоит...

 

Вы не совсем правы, друг мой...

[Катямба]

Магнезию сделала бы с не гипотензивной целью, а для профилактики отека головного мозга. Можно было ее родную и покапать, но тогда больше чем 10 кубов. А парапарез Вас не смущает? гипертонус мышц нижних конечностей.. Не всегда при ЧМТ есть анизокория и наличие телесных повреждений, может в шапке он был, стукнулся(ли),  а следов нет. А на САК то и не похоже, менингеальных нет, а больной в коме.

Темпатуру Вы зря не померили и ЭКГ не лишней была бы. 

Больной у Вас хоть и тяжелый, но стабильный был, расстояние не есть медотвод для нейрохирургического обследования. 

[andrey]

С точки зрения ботулизма не рассматривали?

Анамнез был?

[Furik]

У невропатолога не наблюдался?

[paramedic 03]

А несвежих?

 

Нафига?

 

В общем и целом, диагностика комы подобного плана без томографии подобно гаданию на кофейной гуще. А уж с томографией - "о сколько нам открытий чудных готовит просвещенья век..." 

 

P.S. Естьу вас в городе стационар, принимающих пациентов с диагнозом "кома неясного генеза", без уточнений?

 

"Несвежих" гематом также не было =)

На первом месте DS стояли суррогаты алкоголя. А кома за ним.

 

1) Возраст в 20 лет- противопоказание к нетравматическому субарахноидальному кровоизлиянию ?

2)Какой нужен "соответствующий анамнез"? Разве ,ему ангиографию раньше делали и все внутричерепные аневризмы ,исключили ?

 

Нет, конечно, не противопоказание. А как отдифирренцировать???

 

Где "кабанчик" был ночью?

Не балуется- ли таблетками, которые глатают в ночных клубах?

Какого размера печень?

И вообще куда родители смотрят?

 

Со слов родителей: только алкоголь употребляет разный, в т.ч. и суррогатный (уверенно называли "трояр"). Про таблетки отрицают. Печень + 1-2 пальца из-под реберной дуги.

Отец - врач-психиатр!!

 

Магнезию сделала бы с не гипотензивной целью, а для профилактики отека головного мозга. Можно было ее родную и покапать, но тогда больше чем 10 кубов. А парапарез Вас не смущает? гипертонус мышц нижних конечностей.. Не всегда при ЧМТ есть анизокория и наличие телесных повреждений, может в шапке он был, стукнулся(ли),  а следов нет. А на САК то и не похоже, менингеальных нет, а больной в коме.

Темпатуру Вы зря не померили и ЭКГ не лишней была бы. 

Больной у Вас хоть и тяжелый, но стабильный был, расстояние не есть медотвод для нейрохирургического обследования. 

 

Практики по тяжелым мало, бум исправляться!

 

С точки зрения ботулизма не рассматривали?

Анамнез был?

 

анамнеза не было.

 

У невропатолога не наблюдался?

 

Хронических заболеваний не было, к врачу не обращался длительное время, на учете нигде не состоял.

[DoctorЗло]

Магнезию сделала бы с не гипотензивной целью, а для профилактики отека головного мозга.

Можете прояснить механизм действия магнезии в профилактике отека мозга?

[paramedic 03]

Нафига мексидол?

 

Ну какбы антигипоксант, ноотроп, мембранопротектор показан в т.ч. и при комах, ОНМК.

[Катямба]

Можете прояснить механизм действия магнезии в профилактике отека мозга?  

 

Вы бы Михаил взяли бы и почитали, про магнезию, мексидол.

[docent]

Ну какбы антигипоксант, ноотроп, мембранопротектор показан в т.ч. и при комах, ОНМК.

Скоро от мексидола судороги трясти будут, конечно же здоровых... Ну приведите пожалуйста хотябы одну серьезную ссылку, доказывающую хоть какой то эффект мексидола (из наших рекламных журнальчиков статейки кафедралов не в счет). Вру, однажды видел, как больную после внутривенного введения оного начало рвать.

А вообще, в данном случае я за отравление. Кома может быть как токсического, так и гипоксического характера. Анизокория вследствие отека мозга, отсюда же и гипертензия.

По лечению - все сделано правильно. В крайнем случае токсикологи всегда смогут вызвать дежурного нейрохирурга, если при осмотре неврологом и эхоэнцефалоскопии возникнут подозрения на внутричерепные объемные процессы.

За САК убедительных данных, на мой взгляд, нет.

 

Вы бы Михаил взяли бы и почитали, про магнезию, мексидол.

А еще про это можно

http://www.qudesan.ru/

http://www.webapteka.ru/drugbase/name16545.html

[Катямба]

Да ладно Вам, ну нет по мексидолу статей доказательных, это же не значит, что не помогает! При всех нарушениях в Москве делаем, очень часто регресс неврологического дефицита наблюдается, это что эффект плацебо что ли?Была дизартрия и прошла вдруг  

Надеюсь, Вы, хоть не против магнезии?

ЗЫ я б Мишке и про глюкозу почитать бы посоветовала..