Трубить, ор нот трубить?

[Aleksej2]

.....Кстати, для выполнения интубации без местной анестезии, необходим наркоз не менее III 1 стадии! ...../quote]

Уважаемый коллега, уточните, что это такое -" интубация с местной анестезией"? Это орошение ротоглотки аэрозолем лидокаина как моноподготовка к интубации или что-то совсем новое ? Или просто опечатка ?

[Mikhail]

Это орошение ротоглотки аэрозолем лидокаина как моноподготовка к интубации или что-то совсем новое ? Или просто опечатка ?

Спасибо. Вы правы. Исправил.

Ничего нового. Была, в старые времена, такая методика интубации при сохранённом сознании. Пользовался терминальной анестезией, только для введения катетера в бронхи с целью промывания. В упомянутых, экстренных ситуациях, конечно, её не рекомендую. Разве что, трубочку смазать специальным кремом с местным анестетиком.

Ладно, "общий наркоз" не написал. Старею.

[sihi]

Я тоже сторонник интубации при нали4ии показаний. В моём слу4ае, так как я не вра4, нужны так же и условия - я не могу проводить полную анестезию и релаксацию (миорелаксантами) пациента. Могу седатировать нп. мидазоламом+опиатом, гомк-наркоз.

Если пациент в коме (ГКС <8) + недостато4ная проходимость дых. путей, травма головы, ... то попробовал бы интубировать (если пациент даст).

 

При 4МТ и оттеке мозга явно нужна интубация, рефлексы глотки можно смяг4ить опиатом, Мидазолам в большых дозах понижает внутре4ерепное давление.

 

Вёз както пациентку с оттеком легких за 40 км, реанимобиль не позвал, был готов сам интубировать если бы потеряла сознание+брадикардия. Но доехали до больницы без интуб. и с улу4шением состояния))

[Mikhail]

Орфографию оставим, а по сути - я с Вами согласен. Чувствуется понимание вопроса, квалификация и опыт.

[Aleksej2]

Уважаемые коллеги, продолжая дискуссию о месте и роли интубации на Д.Г.Э. хочу провести одну цитату.

Последний номер немецкого журала по анестезиологии напечатал обзорную статью о лечении политравмы. В статье анализируется состояние оказания помощи при данном нередком виде травмы и, в частности, в главе о легочных осложнениях написано следующее.

 

"... В общем частота ARDS у пациентов с политравмой ощутимо снижается. При ретроспективных исследованиях у 501 пациента в период с 1992 по 2002 года отмечено уменьшение данного осложнения с 39 до 4 процентов (Aldrian S., et al.).

По данным Laudi et al. в среднем частота ARDS составляла 2,4 %. Причину данного факта можно только обсуждать. Возможно, что, среди различных воздействующих факторов, имеет значение ранняя интубация на Д.Г.Э., раннее оперативное лечение переломов и применение защитных методик ИВЛ. ....."

 

Как видите, прямо не сказано, что интубация спасает и исцеляет, но в совокупности с другими факторами, например, адекватными методиками ИВЛ, ее польза очевидна. К тому же речь идет только о политравме и ее исходах. Комы и прочие происшествия остались вне поля зрения авторов.

Теперь самое главное не довести до абсурда - 100 % интубации населения на Д.Г.Э. !!!

Цитаты - Aldrian S., Koenig F., Weninger P., Vescei V., et al." Characteristics of polytrauma patients between 1992 and 2002: what is changing ? " Injuri 2007;38:1059-1064.

Laudi S., Donaubauer B., Busch T., et al. "Low incidence of multiple organ failure after major trauma. Injuri 2007;38:1052-1058.

 

Статья опубликована в "Anästhesiologie & Intensivmеdizin"

Dezember 2009 S. 721 - 731. Intensivbehandlung nach Polytrauma. F. Hokema, D.Schreiter, S. Bercker, U.X.Kaisers

[-Доктор-Зло-]

Интубация на ДГЭ - манипуляция, к сожалению, достаточно экзотичная, многие её не делают и даже не пытаются это исправить - мол, а зачем? Вместе с тем, это, по большому счёту, единственный способ для обеспечения действительно адекватной ИВЛ (особенно на ходу) в сочетании с герметизацией дыхательных путей. Саму манипуляцию нельзя назвать слишком уж сложной с технической точки зрения. Бывают, конечно "проблемные" пациенты, но это бывает не так уж и часто, да и решается это всё с помощью различных клинков, правильного положения больного и проводника (с ним и "вслепую" вполне можно затрубить). Лично у меня не было неразрешимых проблем с интубацией (даже у детей), частенько обеспечить надёжный венозный доступ намного сложнее и дольше. У наркош обычно на интубацию не заморачиваюсь, те несколько минут, что требуются на набор налоксона, поиска вены и его введения вполне можно перекантоваться на маске, ну а дальше по ходу пьесы (не дышит - трубим). Проблема лично у меня на бригаде одна - нет миорелаксантов, нет ГОМКа, спрея с лидокаином тоже нема. Поэтому у пациентов с сохранённым сознанием и необходимостью проведения ИВЛ (ожог ВДП, бронхоастматический статус, ОНМК, ЧМТ) остаётся только вводить болюсом 20 мг реланиума и в те 20-30 секунд апноэ, когда тело примет нужную мягкость, вводить трубку. Естественно, всё это делается при отсутствии противопоказаний и наличии показаний. Что казается обучающего процесса, то фельдшеров, которые со мной работают, активно приобщаю к этому процессу (да и приобщать не надо, сами просят), наркоши и свежепомершие пациенты - идеальные тренажёры, труби - не хочу. Главное, чтобы это всё было без свидетелей ненужных. По поводу коллег из стационара, так они наоборот с уважением относятся к проделанной работе, хотя вопросы, типа "зачем?" и "почему трубка №7, а не №8 ?" периодически возникают, тут я просто предлагаю им поставить ту трубку, которую они считают нужной, а вопрос целесообразности аргументирую.

[sihi]

А 20 мг Диазепама болюсом не может привести к кардиоваскулярному коллапсу/гипотензии?

 

И в этой дозе Диазепам делает пациента достато4но "мягким" для интубации? Интересно

[-Доктор-Зло-]

А 20 мг Диазепама болюсом не может привести к кардиоваскулярному коллапсу/гипотензии?

Не может. А почему должно ухнуть АД? Реланиум (сибазон, диазепам) - бензодиазепиновый транквилизатор и этого делать в принципе не умеет, т.к. нет у него точек воздействия на механизмы регулирования артериального давления.

 

 

И в этой дозе Диазепам делает пациента достато4но "мягким" для интубации? Интересно

Конечно, и времени мало, и "мягкость" не та, какую бы хотелось, но при определённой сноровке этого хватает.

 

Пы.Сы.

Выбирать, к сожалению, не приходится.

[richard]

Не может. А почему должно ухнуть АД?

 

Выбирать, к сожалению, не приходится.

Привет! Может, Миша, и иногда очень даже неслабо, особенно при гиповолемии.

Что ГОМКа м релаксантов нет - жаль. А что у тебя в укладке нет фентанила, кетамина, тиопентала?

А 20 мг реланиума - нередко не хватает. Увы, у нас такой вот "качественный " реланиум.

По теме - мне кому проще интубировать и перевести на ИВЛ, чем думать о том, как она дышит и что у нее в желудке. Спокойнее, как-то . Благо и аппаратуры хватает, и в укладке все есть (реланиум, кетамин, гомк, тиопентал, фентанил и др.), и релаксанты имеются. Да и с процессом знаком.

[-Доктор-Зло-]

А что у тебя в укладке нет фентанила, кетамина, тиопентала?

 

Кетамина нет, тиопентала тоже нет (если бы был, на реланиум бы не заморачивался), а фентанил далеко не каждому сделать можно, ибо опиат он и при мозговых делах противопоказан.

[Bembis]

ибо опиат он и при мозговых делах противопоказан.

 

Ну это уже обсуждали. Да не противопоказан он при мозговых делах. Не более чем тот же самый кетамин. Просто следует избегать резких гемодинамических изменений, вот и всё искусство.

[Paramedicis]

Коллеги, по поводу ЧМТ - если есть ЧМТ, то надо предполагать что возможно есть повреждение шейного отдела, следовательно необходимо всегда иммобилизировать шейный отдел у больного с ЧМТ (тем более если он в коме). Если кто из вас умеет трубить больного с иммобилизированной шеей, которую нельзя разгибать - снимаю перед вами шляпу.

А так, да, ларингеальные маски и комбитьюбы спасают в таких ситуациях).

 

Интубацию таким раненым доводилось делать несколько раз с помощью еще одного сотрудника, который открывал рот и поднимал челюсть двумя ладонями, а я в это время интубировал. Согласен - не просто, но не невозможно.

[Фонендоскоп]

Интубацию таким раненым доводилось делать несколько раз с помощью еще одного сотрудника, который открывал рот и поднимал челюсть двумя ладонями, а я в это время интубировал.

Поподробнее можно?

[Paramedicis]

Поподробнее можно?

 

Если имеется ввиду техника, то это достаточно просто. Помощник становится над раненым лицом к "интубатору". Можно снять переднюю часть "воротника", т.к. его руки действуют в качестве стабилизатора, большими пальцами открывает рот, а средними, безымянными и мизинцем поднимает челюсть.

 

P.S. Добавил ссылку на фото из "Mosby's Paramedic Textbook"

 

 

http://picasaweb.google.com/danielmihelson...782025873409010

[richard]

не противопоказан он при мозговых делах. Не более чем тот же самый кетамин.

По фентанилу - Вы, коллега, абсолютно правы - избегать перепадов АД и при введении наркоты (при ЧМТ) нужно быть готовым к интубации и ИВЛ.

А вот по поводу кетамина - позвольте с Вами не согласиться, препарат все же противопоказан при ЧМТ.

[Bembis]

А вот по поводу кетамина - позвольте с Вами не согласиться, препарат все же противопоказан при ЧМТ.

 

Ну а почему по Вашему кетамин противопоказан, можете просто обяснить действие, за счёт которого будет увеличение ВЧД? . Только если можно без ссылок на анотации, с упоминанием об повышении и/к давления .

[drlys]

Не понятно почему фентанил плох? На ЧМТ+, низкое АД+, упавляемость +, глубина+, доступность +, есть даже на фельдшерских бригадах, чем он вам не нравится? Единственный недостаток- длительность- но, например если надо сделать кардиоверсию +, по сравнению с кетамином.

[Гость дима леонидович]

интубация при переломе шейного отдела - через нос вслепую. И не надо никаких масок.

 

Зонд - дело хорошее, но при переломе шейного отдела тоже не всегда легкое.

 

А больных "на трубе" надо сдавать не в приемник, а в реанимацию. И вопросов не будет, как правило.

Через нос вслепую? Вы считаете это технически просто? Какой у Вас успешный процент интубаций таким способом? А при переломе основания черепа, который у больного с ЧМТ в коме на ДГЭ Вы не можете исключить, интубация через нос вообще противопоказана!

[Geka]

Ну это уже обсуждали. Да не противопоказан он при мозговых делах. Не более чем тот же самый кетамин.

Бэмбис, тута вы неправы - кетамин повышает ВЧД, поэтому и противопоказан при ЧМТ, а опиаты нет!

[Гость дима леонидович]

Ну а почему по Вашему кетамин противопоказан, можете просто обяснить действие, за счёт которого будет увеличение ВЧД? . Только если можно без ссылок на анотации, с упоминанием об повышении и/к давления .

За счет увеличения мозгового кровотока, коллега.

[papaR]

Через нос вслепую? Вы считаете это технически просто? Какой у Вас успешный процент интубаций таким способом? А при переломе основания черепа, который у больного с ЧМТ в коме на ДГЭ Вы не можете исключить, интубация через нос вообще противопоказана!

 

Считаю, что это самый простой способ интубации трахеи (естественно, если нет анатомических препятствий. Но это смотреть надо - трубка - не штык). В 95% случаев удавалось интубировать, если трубка через нос проходила. Если нет - значит использовал другие методы. Для больных с переломом шейного отдела такой способ - золотой стандарт.

 

Мы говорим о переломе шейного отдела. Но что касается перелома основания - такой перелом, который с ходу не виден, и противопоказанием являться не будет. Опасность попадания трубы в дырку в черепе - простите, но это из области студенческих страшилок. За два с лишним десятилетия работы реаниматологом и в стационаре, и на СМП - такого не видел не разу. Идеально, конечно, сразу - трахеостомию (не конико-, а именно трахео-), но если Вы делаете это на ДГЭ - снимаю шляпу

[Гость pass59]

Тема превратилась в БЛОГ, по моему. Трубить надо, когда он бессознателен, когда дыхание меньше 4-6 в минуту. Трубить отчетливо надо, когда, при этих условиях, куда-то чего-то течет. Если больной на тебя реагирует, если дыхание у него больше 8 в минуту, и он держит цвет лица, - НЕ НАДО!!! Мы ведь не должны вылечить мир? Правда? Давайте что-нибудь оставим реаниматологам... Я не похож на самоубийцу? А я так и думаю.

[Bembis]

Ну а при частоте 40 раз - что, не заинтубируете?

 

Цвет лица может быть обманчивым. Руководствоватся только по нему и частоте дыхания - не совсем хорошо. На ДГЭ мы должны обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержку дыхательной (и других витальных разумеется) функций на приемлемых значениях. Цвет кожи - только один маленький симптом оценки состояния.

По сути - показания к ИТ рассмотрены миллион раз и я не вижу особого смысла рассматривать вопрос теоретически, без анализа практических неясностей.

[papaR]

Трубить надо, когда он бессознателен, когда дыхание меньше 4-6 в минуту. Трубить отчетливо надо, когда, при этих условиях, куда-то чего-то течет. Если больной на тебя реагирует, если дыхание у него больше 8 в минуту, и он держит цвет лица, - НЕ НАДО!!!

 

Пример: м., 62 года, клиника инсульта (по видимому, геморрагического), АД 220/150 (норма 160/100), лицо гиперемировано, , тип дыхания - нейрогенная гипервентилляция с ЧДД 40 в мин, уровень сознания - "гуляет" между сопором и комой 1, соответственно, реагирует на осмотр либо стоном, открыванием глаз и целенаправленными (но не эффективными), либо стоном и нецеленаправленными движениями в непарализованных конечностях. SpO2-91%

 

Надо ли, по Вашему мнению, интубировать этого больного?

[Гость pass59]

Пример: м., 62 года, клиника инсульта (по видимому, геморрагического), АД 220/150 (норма 160/100), лицо гиперемировано, , тип дыхания - нейрогенная гипервентилляция с ЧДД 40 в мин, уровень сознания - "гуляет" между сопором и комой 1, соответственно, реагирует на осмотр либо стоном, открыванием глаз и целенаправленными (но не эффективными), либо стоном и нецеленаправленными движениями в непарализованных конечностях. SpO2-91%

 

Надо ли, по Вашему мнению, интубировать этого больного?

Незнаю!!! Для того, чтобы решить, мне надо ПОСМОТРЕТЬ на него! Есть много других органов чувств. И я им доверяю чуть не в большей степени, чем вложено при учебе. Не знаю! Увидеть должен...

 

Помните, что я говорил про то, что я самоубийца? Похоже, этот процесс и начался. Да НЕ ВЕРЮ Я В МЕХАНИСТИЧЕСКУЮ МЕДИЦИНУ!!! Все на месте определяется, мной одним, сознавающим свою ответственность! И моральную, и юридическую. Не силен я в цифрах. Блин, сейчас новую волну вызову. Всю свою медицинскую жизнь достаю ОЧЕНЬ старые учебники, и больше работаю по ним. И, будете смеяться, часто оказываюсь правее ЭКГ, например. Для меня очень важно это понятие "не нравится". Ему верю больше, чем любой "Скорой" диагностике. Всегда! Мне 50 лет, 24 из них на Скорой.