Трубить, ор нот трубить?

[Bembis]

На счет отека легких с неэффективной ФВД и, разумеется, циркуляции - тут сложнее.

 

 

Почему?

Какие методы ВВЛ у Вас доступны, какими способами?

Кому ждать вот точно не надо... К тому же существуют альтернативы интубации.

[ЛВС]

Почему?

Какие методы ВВЛ у Вас доступны, какими способами?

Кому ждать вот точно не надо... К тому же существуют альтернативы интубации.

1. Просто не хватает знаний

2. У нас на бригаде никаких (2 аппарата: АНпСП и ТМТ "2-20", да КРИ-1), на линии есть АИВЛ/ВВЛ-ТМТ. Кроме тригерной ВВЛ, с другими способами не сталкивался.

3. Вы имеете в виду - ВВЛ через маску?

Было бы очень полезно услышать Ваше мнение по респираторной поддержке пациентов данных категорий без интубации и перевода на ИВЛ + личный взгляд на критерии момент непосредственного перевода на ИВЛ (без миорелаксантов). Заранее спасибо.

[Bembis]

Ну я думаю так - на ДГЭ при астматическом статусе наркоз проводить будете вряд ли. Верно? Да и ни серёзное промывание ни бронхоскопию не сделаете. Хотя и в большинстве своём случаев тяжёлый статус в стационаре заинтубируют однозначно, цель респираторной поддержки в условиях ДГЭ должно быть направлена на поддержку альвеолярной вентиляции. Любими доступными способами. Можно ВВЛ через разные масочные приблуды. Не стоит забывать, что пока проделаете всю фармакологическую терапию, хотите ингаляцию смеси гелия, Вы уже будете в стационаре. Вам нужно время, ВВЛ должно у пациентов без признаков фатальных нарушений Вам это время дать. Однако если у вас пациент уже в гиперканпической прекоме, то конечно же интубация на этапе скорой. Интересно как Вы в Вашей ситуации заподозрите оттёк легких?

[ЛВС]

Верно? .... если у вас пациент уже в гиперканпической прекоме, то конечно же интубация на этапе скорой. Интересно как Вы в Вашей ситуации заподозрите оттёк легких?

Согласен.

Если пацент противится интубации (пусть неосознанно, пока кома не настала), допустимо ли в статусе использовать какие-либо седативы (не навредим?)?

Что такое "наша ситуация" и какого генеза отек мы будем подозревать?

[manchur]

Интубировать больных в астматическом статусе целесообразно без релаксантов (по возможности) для сохранения кашлевого рефлекса и функции дыхательных мышц.

Михайлович (засл. деятель науки, проф) говорил, что можно при статусе применять седуксен и оксибутират у больных в сознании

[Dofa]

На тему интубации и вентиляции в статусе и на отёке лёгких...

 

Думается мне так (подчёркиваю - думается, а не цитирование стандартов):

при астматическом сатусе всё, как справедливо заметил г-н Bembis, зависит от уровня сознания больного - если вы реально оцениваете шансы и понимаете. что до стационара он доедет в ясном сознании, то спокойненько цепляем ему кислородик, лечим, и везём. Если мозг начинает буксовать - трубим ( если нет релаксантов - можно на загрузке). опять же - на самдыхе время практически неограничено - можно и пристроиться поудобнее, и ошибиться с отверстием пару раз не так страшно . Аппаратная вентиляция, будучи процессом по своей сути патологическим, да ещё и с хорошо задранным пиковым давлением, что-что, а продавить - то продавит намного лучше чем декомпенсированный больной.

 

Если разговор про отёкшие лёгкие - начало такое же, благо эта болезнь, особенно когда идёт на гипертонии, благодарно лечится медикаментозно + кислородик со спиртиком. Если же организм непорядочно себя ведёт и начинает грузиться/не оттекает на примочках, то ИВЛ снова поможет вам не только улучшением дыхания как такового, но и активно вдавит жидкость из лёгких обратно в интерстиций, а потом и в сосуды - физика, етить!

[Фонендоскоп]

и ошибиться с отверстием пару раз не так страшно .

 

А лучше не ошибаться...

[manchur]

но и активно вдавит жидкость из лёгких обратно в интерстиций, а потом и в сосуды - физика, етить!

Если левый желудочек не качает, то скорей легкие порвутся, чем отек купируется таким образом.

[Referentum]

скорей легкие порвутся, чем отек купируется таким образом.

 

Концептуально согласен! ПДКВ в данном случае имеет вспомогательную роль, нежели "продавливает" транссудат в "интерстиций". Вообще, какой-то не профессиональный разговор тут развернут: "протолкнуть в интерстиций", "вдавит жидкость..."... (((

[Фонендоскоп]

какой-то не профессиональный разговор тут развернут: "протолкнуть в интерстиций", "вдавит жидкость..."

Зато понятно о чём хочет сказать оппонент.

[manchur]

ПДКВ в данном случае имеет вспомогательную роль, нежели "продавливает" транссудат в "интерстиций

Думается мне, что ПДКВ за счет препятствования экспираторному спадению альвеол в какой то степени улучшает альвеолярную вентиляцию, следовательно менее выражено действие рефлекса Эйлера-Лильестранда, следовательно меньше давление в малом круге. но может это и не имеет особого значения.

[555555]

Как понять нет релаксантов?

Нету, нету. Поэтому- только в коме пациент интубируется.

[Bembis]

ПДКВ в данном случае имеет вспомогательную роль... Вообще, какой-то не профессиональный разговор тут развернут: "протолкнуть в интерстиций", "вдавит жидкость..."... (((

 

 

Ну хорошо, поговорим не много профессиональнее. Заинтересовала формулировка - а в каких случаях PEEP играет главную роль?

По отношению к чему? Как это называется?

[lenivomanila]

К тому же на скорой нет релаксантов.

Ардуан,дитилин

[Dofa]

Если левый желудочек не качает, то скорей легкие порвутся, чем отек купируется таким образом.

 

Ну лёгкие порвать - это ещё сильно умудриться надо - не так уж и просто. А на тему удаления жидкости - так не зря же всё это вместе с терапией идёт - давление-то вы хоть немного снижаете, в том числе и в малом круге. Практика "задавливания" отёка лёгких вентиляцией с повышенным давлением является т.н. средством "последней надежды", но вполне эффективным средством.

[Легионер]

Ну почитал я ваши записи.Не понимаю,что тут обсуждать.Показания для перевода на ИВЛ при острой церебральной недостаточности кроме ОДН это само наличие угнетённого сознания глубже чем сопор(8-7 по шкале Глазго).Кроме того,если вы заинтубировали, то почему вас тревожит мнение какого-то там травматолога или невропатолога?Они же совсем не в теме!!!Если смогут,то пусть экстубируют.

Вот на днях привёз бабку в ОРИТ на ИВЛ с инсультом(ствол,кома I на вызове,эпизоды апноэ)-на спонтанном дыхании везти не решился.Но в ОРИТ её в ближайшее время экстубировали.Это к разговорам про необходимость ИВЛ у всех(!) инсультов для защиты дыхательных путей.

Про воздуховоды-ставить воздуховод неприлично!

[Dofa]

Концептуально согласен! ПДКВ в данном случае имеет вспомогательную роль, нежели "продавливает" транссудат в "интерстиций". Вообще, какой-то не профессиональный разговор тут развернут: "протолкнуть в интерстиций", "вдавит жидкость..."... (((

 

Вспомогательную - в смысле поддержание открцтого лёгкого, или вы что-то ещё имеете ввиду?

 

Ну почитал я ваши записи.

 

Про тему топика - обсуждать то, что показанием к интубации является не только ДН, но и профилактика аспирационного синдрома.

[lenivomanila]

Про воздуховоды-ставить воздуховод неприлично!

Ну не совсем так,ничего неприличного.Просто в ключе темы-нельзя уравнивать интубацию и постановку воздуховода.При этом преследуются разные цели:воздуховод препятствует западению языка и все,ни защиты от аспирации,ни улучшения дыхания в коме воздуховодом не добьешься.

[Dofa]

нельзя уравнивать интубацию

 

Позвольте - ну кто же их уравнивает - то?!! Разговор был о том, что если уже не получается поставить трубку - то хоть воздуховод и отсос на постоянную аспирацию поставьте, а так - никакого сравнения.

[Фонендоскоп]

Про воздуховоды-ставить воздуховод неприлично!

 

Ну почему же? При судорогах, например, я пользую воздуховод. Но только на период судорог.

[papaR]

Пример. Приступ не купируется сутки. Больной резко заторможен, психомоторное возбуждение, но сидит. Рычит, хватает воздух ртом, дыхание не проводится никуда, разве в прикорневой зоне редкие свисты. Сатурация 78%, на фоне адекватной терапии. Что дальше?

Миорелаксанты есть, начиная с БИТов, на линии - нет.

Медикаментозная седация любыми доступными средствами, включая наркоз закисью азота; перевод на ИВЛ + естественно, медикаменозная терапия

[Referentum]

преследуются разные цели:воздуховод препятствует западению языка и все,ни защиты от аспирации,ни улучшения дыхания в коме воздуховодом не добьешься.

 

Ну, мягко скажем, не совсем так: само действие по устранению обтурации ВДП запавшим языком - это уже мероприятие по улучшению дыхания, к тому же, через маску с этим самым воздуховодом проводить оксигенотерапию - второе достаточно действенное мероприятие! Другой разговор, что там, где еще нужна защита от аспирации, воздуховодом этого не добьешься - это правда. Дык, это уже другие мероприятия, имеющие свои показания (см.выше).)))

[Гость pass59]

То есть Вы предлагаете желающих сотрудников скорой помощи обучить технике интубации трахеи? То есть Вы будете учить? Уважаю... Без подколов.

А в Геленджике так и сделали. Вообще, в Геленджике классная Скорая.

[Dr.Suvorowww]

А в Геленджике так и сделали. Вообще, в Геленджике классная Скорая.

Если я правильно помню, в Геленджике исключительно врачебные бригады. 5 или 6 суточных.

[Mikhail]

Что обсуждаем? Пациентов, находящихся в коме, перед транспортировкой, надо интубировать! Путаницу вносят промежуточные состояния, когда элементы сознания сохраняются или его утрата носит кратковременный характер. Так, я - не о том. Осмотритесь, полечите перед транспортировкой. Если не реагирует на голос, болевые раздражители - надо интубировать. Лучше с премедикацией, дополнительной седацией(при сомнении в глубине комы или наличии судорог) и релаксантами, на фоне выполнения приёма Селика. Не вводите перед интубацией жидкость в желудок и старайтесь избегать принудительной вентиляции через маску - не повышайте давление в желудке нагнетаемым газом. Не владеете интубацией трахеи - плохо! Здесь вопрос к Вашему начальству, а не повод, для дискуссий. Кстати, для выполнения интубации без терминальной (контактной) анестезии, путём орошения слизистой ротоглотки, гортани и трахеи раствором местного анестетика, например, лидокаина, необходим наркоз не менее III 1 стадии! На этот эквивалент и ориентируйтесь. При сохранённом сознании, его надо выключать и интубировать, при быстром нарастании дыхательной недостаточности(тахипноэ более 30, сатурация О2 менее 85 - 80%). Есть такое понятие - "высокая цена дыхания" в критических состояниях, поэтому многие из них, тоже требуют интубации. В некоторых случаях - решает диагноз, например, тяжесть травмы. Опыт, короче. Интересны исследования, проведённые кафедрой анестезилогии-реаниматологии Ярославской Медицинской академии (проф. А. В. Забусов): "Не всегда развивается классический синдром Мендельсона, но всегда повреждается эпителий бронхов кислым желудочным содержимым." Они - за интубацию трахеи перед транспортировкой пациентов в коме.