Трубить, ор нот трубить?

[Dofa]

Не столько по теме технологии интубации, сколько про её необходимость.

Уважаемые коллеги! За время работы в ОРИТ одной из скоропомощьных больний нашего города - героя, столкнулся с проблемой не технического характера, а намного болле глубокой.

Абсолютно стандартная ситуация, когда на вопрос к бригаде - почему больной в коме привезён без трубы, ответ почти всегда следует : "так он нормально дышит - зачем???", и сопровождается по-детски наивными округлёнными глазами. ( случаи когда больной доставляется без интубации трахеи на ЧДД 8 и рассказываются мифы народов древней греции про то, как больной офигенно дышал во время транспортировки, а вот прямо перед дверью нашего проклятого отделения вдруг загрузился не рассматриваются.)

Снова и снова не устаём напоминать, что интубация производится не только с целью купирования ДН, но и с целью разобщения дыхательных и пищеварительных путей у больных в бессознательном состоянии.

Безумно обидно потом смотреть на молодых ребят из авто, которым вытаскивают из головы гематомы, зашивают многочисленные разрывы всего, что только можно разорвать, сращивают кости, и в итоге не могут спасти из-за тяжелейших аспирационных пневмоний, развивающихся ОРДС-ов, и тому подобных прелестей - последствий аспирации. Этого можно избежать, и это в ваших силах! Глубокая кома ( именно кома, а не сопор - никто не призывает вас пихать трубу больным в сознании - упаси боже!) является прямым показанием к интубации трахеи, а уж с ЧМТ - тем более!

Техника интубации подвластна не всем, но у вас же есть чудесные современные ларингеальные маски - её ставить намного проще. В конце концов - поставьте хотя бы воздуховод!!! (и это случается далеко не всегда!), включите отсос и поставьте больному в ротовую полость по-глубже - это хоть немного снизит риск, или объём аспирации - этим вы реально спасёте жизнь!!!

Большое спасибо за внимание - извиняюсь за излишнюю эмоциональность монолога - наболело.

С уважением.

[555555]

  Dofa сказал:

но у вас же есть чудесные современные ларингеальные маски

Ах, если бы, ах если бы, не жизнь была, а песня бы. Ларингеальные маски есть в единичных городах России, в Кемерово нет.

По теме, согласна, угнетение сознания до уровня комы требует проведения интубации трахеи. Не делают, потому что не умеют, я так думаю. По моему мнению, это самая распространенная причина.

[Dofa]

  555555 сказал:

Ах, если бы, ах если бы

 

Предполагая этот довод написал второй способ борьбы с аспирацией - не настолько действенный, но в разы действеннее, чем НИЧЕГО! По крайней мере реаниматолог потом не будет вымывать из лёгких гречневую кашу.)

 

Ну а если не умеют - так пусть скажут об этом - на своём же больном и научатся под присмотром старшего товарища - никто не откажет - уверен! В конце концов это интубация на самостоятельном дыхании и времени, грубо говоря, вагон!

[555555]

  Dofa сказал:

Ну а если не умеют - так пусть скажут об этом - на своём же больном и научатся под присмотром старшего товарища - никто не откажет - уверен!

То есть Вы предлагаете желающих сотрудников скорой помощи обучить технике интубации трахеи? То есть Вы будете учить? Уважаю... Без подколов.

[drlys]

Неоднократно видел круглые глаза травматологов "а почему на тубе?". На мои доводы, мол ЧМТ, кома, аспирация, судороги лишь крутят пальцем у виска: "дышит ведь нормально". Неврологи, кстати, тоже удивляются почему ОНМК в коме со спонтанным дыханием на трубе. Ларингеальные маски мы видели только на картинках. Я у главного врача их просил, но он говорит, что мол интубировать умеешь- незачем тебе, а как интубировать при поломаной шее у зажатого пострадавшего в ДТП?!- улыбается и разводит руками, мол денег.netю

[Dofa]

  555555 сказал:

То есть Вы предлагаете

То есть я говорю о том, что если ко мне бригада привезёт кому, и попросит показать интубацию ( научить ), то я не откажу - ибо они даже больного приволокли. Уверен, что многие сделают так же, только вот не просит никто - не боятся, а не надо это никому - довезли и хорошо.

[555555]

  Dofa сказал:

только вот не просит никто

А вы где живете?

[Dofa]

  drlys сказал:

Неоднократно видел круглые глаза травматологов

 

Вы больного с такими диагнозами (ЧМТ, кома, аспирация, судороги) куда сдаёте? Травматологу в приёмник? А в реанимации вам таких вопросов не зададут. Про ДТП - согласен - делать нечего... Не мы такие - страна такая, но опять же - отсос всегда с вами!

[drlys]

  Dofa сказал:

Вы больного с такими диагнозами (ЧМТ, кома, аспирация, судороги) куда сдаёте? Травматологу в приёмник? А в реанимации вам таких вопросов не зададут. Про ДТП - согласен - делать нечего... Не мы такие - страна такая, но опять же - отсос всегда с вами!

Привозим в приемник, но как известно врач ОРИТ не занимается как таковым лечением больного, им занимается профильный специалист (кардиолог, травматолог и т д), вот они на меня и ругаются, а в реанимации действительно не разу плохого слова не сказали

[гриф30]

  Dofa сказал:

А в реанимации вам таких вопросов не зададут.

скажут скажут..

[Dofa]

А живём в москоу сити! Ну не знаю - у нас такие минуя приёмник едут. Это уже как место запросите - так и дадут, насколько мне известно.

[manchur]

Коллеги, по поводу ЧМТ - если есть ЧМТ, то надо предполагать что возможно есть повреждение шейного отдела, следовательно необходимо всегда иммобилизировать шейный отдел у больного с ЧМТ (тем более если он в коме). Если кто из вас умеет трубить больного с иммобилизированной шеей, которую нельзя разгибать - снимаю перед вами шляпу.

А так, да, ларингеальные маски и комбитьюбы спасают в таких ситуациях).

[Адвокат]

[В конце концов - поставьте хотя бы воздуховод!!! (и это случается далеко не всегда!), включите отсос и поставьте больному в ротовую полость по-глубже - это хоть немного снизит риск, или объём аспирации - этим вы реально спасёте жизнь!!!

 

Коллега, Вы не правы.

При небольшой "практике" - слишком длинный воздуховод вызовет рвоту и аспирацию, короткий - "заткнет" чклюсть и даже ЧД-8 не будет.

Это только в Москве (пока) поняли, что фельдшерам (врачам) проще поставить ларингеальную ТРУБКУ (маска на ДГЭ-слишком сильна велика вероятность смещения, хотя коллега с НЕменьшим опытом (Спиридонов) м.б. и не согласится), за 500 рублей, чем потом лечить пневмонию за "3000 в сутки".

[555555]

  manchur сказал:

А так, да, ларингеальные маски и комбитьюбы спасают в таких ситуациях).

У кого они есть.

[Dofa]

  manchur сказал:

Если кто из вас умеет трубить больного с иммобилизированной шеей, которую нельзя разгибать - снимаю перед вами шляпу.

 

Не устану повторять - воздуховод и отсос на постоянную аспирацию к глотке - хоть немного, а риск и объёмы аспирации снизите. А вообще не согласен с подходом - ЧМТ и повреждение шейного отдела далеко не всегда за ручку идут вот в случае АВТО - вопросов нет, а если организма по голове тяжелым аргументом огрели? Риск косвенно травмы есть, но так его всего можно имобилизовать. Смотрите, двигает ли он руками/ногами, пальпация, и тому подобное...

 

 

 

 

 

Спасибо за аргументированную критику, но по этой логике от воздуховода можно вообще отказаться, как и от интубации без релаксантов, ведь при этой манипуляции раздражение не меньше и , соответственно, рвота более вероятна. однакотпрактика показывает, что это бывает редко. При ЧМТ вышеуказанные рефлексы ослаблены, как и тонусы основных сфинктеров организма - отсюда и возможность аспирации при коме. В частности воздуховода - толкаем медленно и нежно и слушаем дыхание - так и попадём в "яблочко"!

[medved81]

тогда банальный желудковый зонд поставить открытый(в смысле дать отток желудочному содержимому)На счёт воздуховода-не люблю,так как частенько больные рвут при постановке оного.Отсосов(в смысле электических,механических )у нас на линии,да и на кардиках,неврологии нет.Так что в данном случае два выхода-либо вызывать на себя реманацию и этим самым злить их(допустим ОНМК с комой и дыханием Чейн-Стокса),или везти самому и злить анестезиолога больницы .Вообще, на сколько я смотрю, у людей работающих в стационаре и работающих на СП разные точки зрения по оказанию помощи на ДГЭ,из темы богатый бедного не понимает.Тут вопрос не именно к работникам СП,а вопрос к бюджету медицине...

 

Отвечу так-была бы возможность и интубировал бы,и адекватно обезболивал бы.Но...

[drlys]

  гриф30 сказал:

скажут скажут..

Отвечаю на исчезнувший внезапно текст. При стволовом гемораше не смотря на бесперспективность клиента, считаю трубить надо всегда. Одно дело когда клиент умирает за закрытой дверью реанимации, и другое, когда умирает дома на глазах у родственников захлебываясь собственной рвотой, а если родственники- наши друзья с Кавказа... вероятен шанс, что тебя самого будут трубить...

[Dofa]

  medved81 сказал:

тогда банальный желудковый зонд поставить

 

Согласен - тоже вариант приемлемый, только вот ЧМТ часто аспирирует кровью из ВДП - это тоже нужно как-то побороть.

Уважаеме коллеги! Тема и всё в ней написанное создано исключительно для плодотворной дискуссии, но никак не для очередного огульного охаивания скорой помощи - сам имею небольшой "колёсный" опыт - понимаю и вас. Ну нет возможности - так нет. Но ведь многие не делают и того, что в их силах - вот в чём проблема.

[MR112]

  medved81 сказал:

...На счёт воздуховода-не люблю,так как частенько больные рвут при постановке оного...

Открою страшную тайну , воздуховод ставится как средство временное. При ДТП или кол.ве пациентов больше одного очень удобно. Потом к примеру на кому в гипогликемии, нарику дышащему или до интубации (ну и после)... Вскидка на глазок когда можно ставить - пару хлопков по щекам (ноль реакции), тест на боль - ноль реакции, Бабински - без реакции, суйте в рот воздуховод - но если будет попытка его именно жевать, процедуру прекратите, поверните на бок.

[medved81]

  MR112 сказал:

Открою страшную тайну... Бабински????? - без реакции, суйте в рот воздуховод - но если будет попытка его именно жевать, процедуру прекратите, поверните на бок.

 

Спасибо за открытие тайны.А если будет попытка жевать трубу?Экстубировать,что ли?Речь идёт о рвоте при постановке водуховода ,зачем его сувать (именно сувать)если можно поставить тот же зонд и повернуть больного на бок или вывести и держать челюсть(что Вам больше нравится)На счёт рвоты-практически на 2 постановке воздуховода больной мой начал блевать,после этого было еще 3 эпизода данной реакции на постановку воздуховода(имеется ввиду полный желудок у больного) А вот в стационаре на плановых ,да и на ургентных операциях таких эксцессов не было.Ну это лично моё мнение,а может не туда сувал воздуховоды,а может просто совпало

 

Да ,больные которые рвали разные,а не один и тот же.

[drlys]

  medved81 сказал:

На счёт рвоты-практически на 2 постановке воздуховода больной мой начал блевать,после этого было еще 3 эпизода данной реакции на постановку воздуховода(имеется ввиду полный желудок у больного)

Если в машине, немного приподнимаю головной конец носилок, обычно помогает, и интубировать потом так удобнее- не надо сильно нагибаться.

[MR112]

  medved81 сказал:

Спасибо за открытие тайны....Речь идёт о рвоте при постановке водуховода ,зачем его сувать (именно сувать)... а может не туда сувал воздуховоды, а может просто совпало

Ну вот мы обы суваем Какая разница как обозвать эту манипуляцию. Постановка, установка, вставка, всовывание, затаптывание, впихивание, увсовывание, наталкивание, кстати - вкручивание тоже подходит, мы же его поворачиваем.

 

Бабински

 

На счет интубационной трубки не понял нечорта. Вы этно к чему?

[papaR]

интубация при переломе шейного отдела - через нос вслепую. И не надо никаких масок.

 

Зонд - дело хорошее, но при переломе шейного отдела тоже не всегда легкое.

 

А больных "на трубе" надо сдавать не в приемник, а в реанимацию. И вопросов не будет, как правило.

[Dr.Snaut]

  papaR сказал:

А больных "на трубе" надо сдавать не в приемник, а в реанимацию. И вопросов не будет, как правило.

Именно так. Не один заинтубированный больной не осматривается терапевтом/неврологом/травматологом в приёмном, если такового туда по недомыслию вызовут. "Кесарю - кесарево", как говорится. Не открывайте велосипед вторично, он давно изобретён. Другое дело, что в некоторых городах практика интубации на СМП практически сведена к нулю, а всякие буржуйские приблуды, ввиду хронической нищеты, мы можем видеть только как снежного человека - только на фото или по зомби-ящику.

[drlys]

  Dr.Snaut сказал:

Не один заинтубированный больной не осматривается терапевтом/неврологом/травматологом в приёмном, если такового туда по недомыслию вызовут.

"Ну так это в Турции, там тепло" (Джентльмены удачи). Вы разве не в России живете, или дальше Садового кольца не выезжаете? В больнице 2 входа: один для посетителей, другой- приемный покой, ни о каких входах в реанимацию без осмотра в приемном отделении не идет речи. Могут, правда выйти, глянуть, сказать магическое слово "завозите" и только тогда профильный специалист будет осматривать больного в условиях ОРИТ, во всех остальных случаях осмотр в приемнике.