кровотечение ж-к тракта, о. гастродуоденит? Больная Д. 18 лет

[Bembis]

На одном из форумов давал уже эту задачку. Наблюдение достаточно интересное, потому решил опубликовать её и здесь. Те коллеги, которые читали, её узнают и надеюсь не сдадут меня сразу, а тактично помогут другим коллегам разобрать ситуацию.

 

Больная Д. 18 лет госпитализирована в отделение неотложной медицины скорой помощью с диагнозом - кровотечение ж-к тракта, о. гастродуоденит?.

Жалуется на плохое самочувствие, слабость, головокружения, тошноту и плохой апетит. Первые симптомы болезни отмечает со позавчерашнего вечера. Сегодня стал болеть живот и случилось резкое ухудшение самочувствия. За час до госпитализации отмечает ректальное кровотечение свежей кровью. В процессе сбора анамнеза у больной и ее матери узнали, что в раннем детском возрасте у пациентки выявлен дефект межжелудочковой перегородки по поводу которого до 13 летнего возраста наблюдалась у детского кардиолога. Пластика не произведена. Со слов матери - в подростковом возрасте самостоятельное закрытие дефекта. Аллегический анамнез без проблем, второй месяц принимает ОК, на данный момент 16 день репродуктивного ежемесячного цикла.

При поступлении общее состояние средней тяжести, сознание ясное, контакт адекватен. Больная нормостенического телосложения, цвет кожи трудно оценить из за загара, видимые слизистые слабой васкуларизации. Оттёки на ногах. Болезненность в епигастрии больше с правой стороны. Печоночные знаки на передней стенке живота. Печень +2. Гемодинамика стабильна чсс 100х в мин, RR 100/65, Т- 36,9 по Цел.. сатурация О2 88. Тоны сердце - приглушены, слабый систолический шум на верхушке.

В легких везикульярное дыхание, слабее в базальных частях.

После осмотра хирургом - диагноз ургентной абдоминальной паталогии отвержен. Назначены разные рутинные и не столь обследования, но через час после госпитализации, ввиду ухудшения общего состояния и остро нарастающих признаков декомпенсации кровообращения и дыхания, вызванный консультант - кардиолог, учитывая анамнез болезни, предлагает больную перевести в специализированное отделение реанимации.

Ну вот собственно ув. коллеги - Вы и есть этот реаниматолог, которому выпало разбираться с таким "счастьем".

Какие будут мнения? Интересно особо мнение по поводу тактики.

[чУмNick]

...вызванный консультант - кардиолог, учитывая анамнез болезни, предлагает больную перевести в специализированное отделение реанимации...

Да, подтверждаю - кардиологи они такие! Лишь бы слить больного в РО! Часто их только для того на консультацию и приглашают...

...через час после госпитализации, ввиду ухудшения общего состояния и остро нарастающих признаков декомпенсации кровообращения и дыхания...

А вот здесь поподробнее - какие такие признаки, как именно декмпенсировадось, насколько, как резко...

 

Пока что родилась мысль лишь про наличие кардиального цирроза с венами там всякими... Однако целостной картинки еще не сложилось.

[Bembis]

А вот здесь поподробнее - какие такие признаки, как именно декмпенсировадось, насколько, как резко...

 

 

Отмечено нарастание отдышки до 30х в мин., сатурация на 85, некоторое снижение АД, нарастание тахи за последние 2 часа. Получив газы крови решили начать ИВЛ. На РТГ - небольшое затемнение в нижних долях. Экг - без особливых данных. Умеренный лейкоцитоз, небольшое увеличение СОЭ и активности ферментов. Пока больше ничего. После восполнения ОЦК некоторая стабилизация гемодинамики, на доплерографии поток по сосудам равномерный, признаки надпечоночной портальной гипертензии ... и асцит.

 

Да, подтверждаю - кардиологи они такие! Лишь бы слить больного в РО! Часто их только для того на консультацию и приглашают...

 

 

Да, но вопрос - а какого чёрта мне нужен пациент херреанимационнго профиля?

[Фонендоскоп]

Анализ мочи, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости?

[Bembis]

Анализ мочи, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости?

 

 

ответ см. выше

[Geka]

А чего-то не понял, Bembis:

Хирург отверг свою патологию, тогда что ректально? Вместе с тем, вы пишете о "восоплнение ОЦК", значит есть явления шока, значит кровотечение продолжается? Откуда?

Если теоретизировать, то возможно кровотечение из варикозных вен прямой кишки, например. Из пищеводных, как пишет ЧумНик слитно , скорее через рот пойдет, а через зад уже черный стул будет, а не свежая темная кровь.

[docent]

Цирроз печени с варикозным расширением вен пищевода и геморроидальных вен? Синдром Бадда-Киари? Как давно "печеночные знаки" появились?

[Bembis]

Как давно "печеночные знаки" появились?

 

заметили при обследовании, когда появились - история умалчивает.

 

А чего-то не понял, Bembis:

Хирург отверг свою патологию, тогда что ректально?

 

А как к ним на стол затолкать, если они сопротивляюцца? Да и с чем?

Допустим Вы думаете верно, но что делать то? Я бы не против отдать пациента в общую реанимацию, помогите только сформулировать мысль. А то из за анамнеза привезли фиг знает чего, помирает ведь - будут разборки, ясно на кого пальцами показывать будут.

[docent]

на доплерографии поток по сосудам равномерный

Пардон, доплер печеночных сосудов? Насколько полноценный и глубокий осмотр, если да?

[Bembis]

Пардон, доплер печеночных сосудов? Насколько полноценный и глубокий осмотр, если да?

 

 

Мммм, хороший вопрос. Просто великолепный. Отвечу лишь тем, что наши диагнозы пока совпадают . А о причинах надо подумать. Что ещё можно предпринять из инструментальных методов обследования?

[Geka]

Что ещё можно предпринять из инструментальных методов обследования?

Давайте ЭГДС сделаем..А ректально то, все же что? Вы так и не ответили, Bembis, хотя, палец - это такой особый инструмент...

 

[555555]

Я думаю, необходимо ЭХО-КГ, ведь предполагается ХСН по обеим кругам кровообращения. Ищем причину этой самой ХСН.

[Bembis]

Давайте ЭГДС сделаем..А ректально то, все же что? Вы так и не ответили, Bembis, хотя, палец - это такой особый инструмент...

 

 

 

На пальце свежая кровь. Так что - будем делать ГДС или нет? Доплер (без цвета) можем повторить - надо? А на что обратить внимание? У нас явно проблема с выбросом с одной стороны и с асцитом с другой. Кардиолог хотит знать давление в правом желудочке. Что с ним делать?

 

Я думаю, необходимо ЭХО-КГ, ведь предполагается ХСН по обеим кругам кровообращения. Ищем причину этой самой ХСН.

 

 

Ндаа, а какие предположения?

[Geka]

На пальце свежая кровь.

Показание для лечения в хирургической реанимации.

[Bembis]

Показание для лечения в хирургической реанимации.

 

Так а почему на УЗИ живота признаки надпечоночной портальной гипертензии?

[555555]

а какие предположения?

Врожденный порок сердца? Сброс крови слева направо (ХСН ведь начиналась по большому кругу). А может ТЭЛА на фоне примема оральных контрацептивов - развитие легочного серца- развитие ХСН по обеим кругам.

[Geka]

Так а почему на УЗИ живота признаки надпечоночной портальной гипертензии?

Порок сердца, как я понимаю, исключен изначально? Сдавление верхней полой вены опухолью?

[Bembis]

Сброс крови слева направо (ХСН ведь начиналась по большому кругу).

 

 

Ок, великолепно. Вас интересует давление в правой стороне? Мы провели зондирование, сброса нет, давление в правом предсердии низкое.

Оксигенация крови в предсердии и желудочке с правой стороны одинаковое.

 

Порок сердца, как я понимаю, исключен изначально? Сдавление верхней полой вены опухолью?

 

 

Да если б исключили наверняка, то пациентка была бы не у меня. А что за опухоль? Как её увидеть?

[Geka]

Да если б исключили наверняка, то пациентка была бы не у меня. А что за опухоль? Как её увидеть?

Так она все же в кардиологии? Bembis, нифига не понятно - кровит из попы, а лежит в кардиологии - однакА!!!

А что за опухоль?

да откуда ж я знаю?

Как её увидеть?

КТ сделайте или в вену контраст пустите и под лучами посмотрите...

[Bembis]

КТ сделайте или в вену контраст пустите и под лучами посмотрите...

 

А что, сделаем. Но об этом потом. Главным образом интересен вопрос - а возможен ли диагноз в условиях ДГЭ и неоложного отделения исходя из данных? Чей - го то скоропомощники молчат. Жека не в счёт.

 

кровит из попы, а лежит в кардиологии - однакА!!!

 

 

 

Так и я говорю - подстава кардиолога! А Чумник ещё удивлялся:

Пер ректум - кто, я? А в глаз?

 

Ладно, хватит пока информации. С тактикой и синдромом определились, всем зачёт. А теперь давайте диагноз на основании того, что есть.

[Geka]

А что, сделаем. Но об этом потом. Главным образом интересен вопрос - а возможен ли диагноз в условиях ДГЭ и неоложного отделения исходя из данных?

Фиг знает..Лицо, руки, шея не отечны случаем?

А Чумник ещё удивлялся:

он слитно, ему можно!

[Bembis]

Нет, выраженных оттёков нет.

[Geka]

Нет, выраженных оттёков нет.

я думал, а нет ли там СВПВ?

[555555]

я думал, а нет ли там СВПВ?

Да, возможно что-то механически сдевливает ВПВ, расположено в грудной клетке.

 

Да, кстати, а просто рентген ОГК ей делали?

[docent]

В порядке может бреда - дырочка на самом деле не заросла -> длительная перегрузка объемом правых отделов -> со временем декомпенсация, расширение правого желудочка до невероятных размеров, а он, в свою очередь, сдавливает полую вену...