труп в закрытой комнате (Агата Кристи № 2)

[Taravan]

Гы! Зачем же отрицать очевидные вещи? Я же не первый день на форуме...

 Честно не знаю. А вы всех москвичей знаете? А по аватарам?

[firemanish]

Гы! Зачем же отрицать очевидные вещи? Я же не первый день на форуме...

Деревня, деревней, но действительно знакомы. Придётся признать, ибо КО знает всех. Собственно taravan --- первый КО в Челябинске. Я --- второй. Однако поверьте на мою объективность никак не влияет. Очевидность же.

А то вот уже пять страниц рассусоливаем без единого источника по теме со стороны топикстартера.

 

Топикстартер ссылается на перевод вопросника по USMLE Emergency Medicine, ответ в приведённой задаче обоснован следующим источником --- Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide 6th edition (October 14, 2003): by Judith E Tintinalli (Editor)

В нём же читаем:

It has been observed that the symptoms and signs of CO toxicity are exacerbated by circumstances that increase neurologic and myocardial oxygen demand. It is common that patients will describe the onset of symptoms while at rest and a marked increase after physical exertion. One example would be a patient who develops toxicity from using an internal combustion engine in a closed space. Starting to feel ill, the patient walks or runs outside to fresh air, only to collapse as his or her brain and heart are not able to utilize oxygen to meet the increased metabolic demands.

Вольный перевод:

Симптомы и признаки токсического действия CO усиливаются в условиях, в которых увеличивается потребление кислорода нервной тканью и миокардом. Часто пациенты описывают появление симптомов в покое, а затем существенное усиление после физической нагрузки. Одним из примеров будет пациент, у которого отравление развивается после пребывания в закрытом пространстве с работающим ДВС. Начав чувствовать себя плохо пациент выходит или выбегает на свежий воздух и только в этот момент происходит резкое ухудшение состояния, поскольку головной мозг и сердце не способны утилизирвоать кислород в условиях повышенной потребности в нём.

[Geka]

Деревня, деревней, но действительно знакомы.

это меня лично не интересует

поскольку головной мозг и сердце не способны утилизирвоать кислород в условиях повышенной потребности в нём

а вот здесь подробнее

[firemanish]

а вот здесь подробнее

См. выше либо мои посты в этой теме, либо самой Tintinalli по части отравления CO

[Geka]

итата

Симптомы и признаки токсического действия CO усиливаются в условиях, в которых увеличивается потребление кислорода нервной тканью и миокардом. Часто пациенты описывают появление симптомов в покое, а затем существенное усиление после физической нагрузки. Одним из примеров будет пациент, у которого отравление развивается после пребывания в закрытом пространстве с работающим ДВС

все-же, речь идет о ЗАКРЫТОМ пространстве и о ВЫБЕГАЮЩЕМ пациенте, а не прошедшем 200 м. Речь о какой-либо длительной экспозиции во времени не идет, речь идет о секундах или минутах. Разницу чувствуете? Нет, пока байки о смерти от отравления СО через несколько часов остаются всего лишь байками от доктора Тараван, не более того.

И еще, я хорошо запомнил один случай, который описан Тараваном в цикле, кажется..ммм..не помню названия. Ну так вот, речь шла о пациентке в темной комнате, у которой он по пульсу определил тахикардию и полечил ее изоптином. Полечил почти смертельно, т.к. причиной тахикардии и снижения АД был разрыв селезенки и геморрагический шок. Похвально, что он не побоялся выставить этот случай на всеобщее обозрение, с целью чтобы другие смогли избежать подобных ошибок, но сам, похоже, не внял своему опыту, пытаяс лечить людей, предварительно ставя диагнозы что при жизни, что посмертно, основываясь только на неком внутреннем голосе или чутье, пренебрегая элементарными правилами, принятыми в современной доказательной медицине.

[Taravan]

    Да  чёрту вашу доказательную медицину. Здесь сайт скорой помощи и медицина скорой помощи совершенно отличается от медицины стационаров, что я вам и пытаюсь безуспешно доказать. Здесь случаи измеряются единицами а не тысячами как в стационарах. На единичных случаях статистику не построишь.И спасибо что похвалили за рассказ о селезёнке - я так в этом нуждался, хоть плачь. Судя по этой ремарке вы в принципе не поняли о чём речь.

 

 

 

 

 

 

ищите её там http://emergency-medicine.jwatch.org/misc/board_about.dtl

 

[Dr.neSMP]

Деревня, деревней, но действительно знакомы. Придётся признать, ибо КО знает всех. Собственно taravan --- первый КО в Челябинске. Я --- второй. Однако поверьте на мою объективность никак не влияет. Очевидность же.

О, восхищен Вашим благородством. Однако, лукавите КЭП!!!)))) То что Вы написали и то, что описывает Taravan совершенно разные вещи. И не надо вытягивать ситуацию "за уши".

[ЛВС]

Однако !!!

между психо-вегетативными нарушениями типа головной боли, тяжести в эпигастрии, жел экстрасистол и смертью пациента на мой взгляд о-очень большая разница, чтобы проводить корреляцию.

[Taravan]

  Между жизнью и смертью корелляция простая - 1 чих. Данная задача это наглядно демонстрирует.

 

Как написано в судебке ".....следует заметить, что существуют очень большие индивидуальные колебания в отношении реакций на токсическое действие окиси углерода".

[Dr.neSMP]

Задача не корректная, ситуация тоже высосана из пальца. Что Ваш Кениг утверждает, что концентрация карбокси миоглобина в миокарде через 4,5 часов повысилась? Почему этих нарушений не отмечалось при первичном обращении больного, когда концентрация была максимальной? И почему при вторичном обращении элементарно не померили А/Д? Это все просто очень похоже на обычную вегетативную реакцию на сильный раздражитель.

[ЛВС]

Дело не в этом. Если речь не идет о длительном хроническом отравлении с развитием различных органных и системных поражений (соответственно это не один день и неделя), то во всех случаях острых отравлений смерть наступает в момент максимальной концентрации токсического вещества (исключение - летальный синтез, но в случае с СО он не описан никем). Задача хорошая, но не стоило пациента убивать.

А головная боль и другие вегетативные расстройства - очень частые последствия многих отравлений. Возбмите к примеру книгу Х.Мураками "Подземка".

[Geka]

    Да  чёрту вашу доказательную медицину. Здесь сайт скорой помощи и медицина скорой помощи совершенно отличается от медицины стационаров, что я вам и пытаюсь безуспешно доказать.

Да, ну ее к Богу, действительно. Спасибо, Тараван, за, наконец, опубликованный первоисточник. Если бы вы сделали это раньше, то и вопросов бы к вам не было. Нетрудно заметить, что в задаче речь идет не о смерти больного. Хотя, если теоретизировать и попробовать построить причинно-следственную связь между моментом ингаляции токсической несмертельной дозой СО до развития инфаркта миокарда дня через три, можно значително преуспеть в этом вопросе, если конечно, следовать вашим принципам. Но я, все-же, буду следовать принципам здравого смысла, основанных на доказательной базе, а не отдельных наблюдений, да еще с таким трудом притянутых за уши, что даже потребовалась помощь земляков. Спасибо за дискуссию, Тараван, публикацией первоисточника можно ее и закончить, т.к. все встало на свои места. Очередной миф развеян самим его создателем!

[Taravan]

                  В том то и фокус что смерть не всегда наступает в момент максимальной  концентрации отравляющего вещества. В этом "фишка" .Бывают значит исключения. Без этого и задачи бы не  было. А нашего больного  я не убивал, сам умер и как многие верно тут замечали - с концентрацией СО 81 % он до душевой бы не дошёл. 56 лет , на вскрытии очень умеренный атеросклероз и картина отравления угаром - судмедэксперт был категоричен. Как верно заметил кто-то из обсуждавших в самом начале дискусии что-то спровоцировало смерть в душе. Что могло привести к диссоциации карбоксимиоглобина? Горячий душ?  Почему нет. Холодный? Мей би. Просто душ? 

[firemanish]

Горячий душ?  Почему нет. Холодный? Мей би. Просто душ? 

 

Toxicol Lett. 1990 Jul;52(2):201-8.

Hypothermia following acute carbon-monoxide poisoning increases mortality.

 

Sutariya BB, Penney DG, Nallamothu BG.

 

Department of Physiology, Wayne State University School of Medicine, Detroit, MI 48201.

 

The effect of body temperature during recovery from acute severe carbon monoxide (CO) poisoning on morbidity and mortality was investigated using an unanesthetized animal model. Levine prepared female rats were exposed to 2700 ppm CO for 90 min, displaying the usual hypothermia, hypotension and bradycardia. Body temperature in survivors was either maintained at the terminal CO exposure value for 4 h ('cooled'), rapidly raised to the pre-CO exposure value for 4 h ('heated') or allowed to return to normal naturally ('unheated'). Following this period of recovery, the 'heated' rats sustained the lowest mortality rate (22%), the 'unheated' rats a greater mortality rate (44%), and the 'cooled' rats the highest mortality rate (50%). Inclusive of the surviving rats, there were no significant differences in neurologic deficit between the three groups, after 4, 24 or 48 h of recovery. Aside from a significant delay in recovery of blood pressure in the 'heated' rats relative to the other two treatment groups post-CO, there were no differences in blood pressure, heart rate or plasma glucose. The results suggest that rapid return to euthermia improves survival following acute severe CO poisoning, contrasting with an earlier study showing the detrimental effect of euthermia during CO poisoning.

Нах. Переводить лень. В конце концов уважающий себя врач должен владеть, как минимум, английским. А то ещё и по-французски уметь, и на рояле, и на диване.

[Taravan]

Очередной миф развеян самим его создателем!

 

 

 

Спасибо что просветили убогого. Занавес. Наш труп встал и пошёл.Потому что Geka так решил. Не встанет и не пойдёт. Умер от угара. Доводы типа "этого не может быть потому что этого не может быть никогда" не принимаются. Не средние века.  Очевидное теперь не принято отрицать.Было вскрытие, расследование; есть протоколы. Мне удалось описать редкий случай отравления. Завидуете? 

 

 

Вот теперь точно занавес.

[Trepalcin]

Вот теперь точно занавес.

Как? А спасибо? Задача -то хороша...Почему-обьясню позднее,пока не хочу...Спасибо!

 

И хочу напомнить:

Коллеги, если Вы недовольны:

- авторской формулировкой условий задачи,

- считаете, что задача не подходит для нашего сайта и форума,

- у вас другие претензии к автору задачи

просьба свои размышления, жалобы и поправки публиковать ТОЛЬКО в данной теме.

В остальных темах (собственно задачах) можно только задавать вопросы уточняющего характера и давать свои версии ответов, а также восторгаться мудростью автора задачи.

За несоблюдение данных правил вас настигнет модераторский произвол!

(т.е. в теме ,,А задача-то дурацкая!) Но не такая она!

[Geka]

Спасибо что просветили убогого. Занавес. Наш труп встал и пошёл.Потому что Geka так решил.

Не, ну что вы из меня, в самом деле, целителя святого делаете? Просто нельзя достаточно достоверно утверждать, что содержание в крови умершего в концентрации НВСО 81% по заключениям СМЭ, привели непосредственно к смерти от отравления СО. Это статистически недостоверно, не думаю, что СМЭ были учтены какие-либо другие факторы, которые могли способствовать летальному исходу. Впрочем, как и само расследование..Вам уместнее было бы поместить ваш случай не в контексте задачи, а в контексте действително интересного клинического случая, где в процессе обсуждения, можно было бы выявить несколко причин, приведших к такому концу, а не безаппеляционно утверждать, что смерь произошла именно и непосредственно от отравления угарным газом. Вы не забывайте про "человеческий фактор", который и в СМЭ присутствует...

[doctor-4ert]

Спасибо что просветили убогого. Занавес. Наш труп встал и пошёл.Потому что Geka так решил. Не встанет и не пойдёт. Умер от угара. Доводы типа "этого не может быть потому что этого не может быть никогда" не принимаются. Не средние века.  Очевидное теперь не принято отрицать.Было вскрытие, расследование; есть протоколы. Мне удалось описать редкий случай отравления. Завидуете? 

 

 

Вот теперь точно занавес.

аля сериал доктор хаус цветы, фушет, шампанское...не хотите опубликовать интересный клинический случай в каком-нибудь журнале?!

[Taravan]

 Да ничего на самом деле интересного в этом случае нет. Так, ещё один труп. Интересно, это когда не труп. А таких фокусов у каждого доктора скорой "на рупь десяток". Просто проходит это всё под маркой "ИБС", бирку на ногу и в морг - чего в них трупах то копаться. А выводы делать  надо - спасает от отупения.

[Geka]

А таких фокусов у каждого доктора скорой "на рупь десяток".

Я тоже, увы, но уже лет так 10 с хвостиком доктор скорой, лавры стационарных врачей, при всем моем глубоком уважении к ним, мне не нужны.

Просто проходит это всё под маркой "ИБС",

ваш коллега, констатировавший труп, не имел права писать в причинах смерти ВКС. Это не правильно.

А выводы делать надо - спасает от отупения.

согласен с вами, только вот сомневаться в заключении СМЭ, когда оно противоречит здравому смыслу и научно-медицинскому подходу к проблеме - как раз дело думающего врача!

[Taravan]

  Я всегда сомневаюсь в заключениях коллег. В данно случае оснований не доверять судмедэксперту не было по причинам:

 

1. не было у врача СМЭ повода нас дурить, ему по большому счёту все равно что на вскрытии

 

2. случай смертельного отравления СО на комбинате далеко не первый и даже не сотый, как я уже писал есть даже своя газоспасательная команда  - это особенность металлургии

 

http://www.kt.kz/index.php?act=arch&la...date=2006-08-24

 

http://www.pravda.ru/filing/ugarnyj_gaz/t

 

http://www.gzt.ru/print/215539.html

 

http://mhs.gorodok.net/ch149_chemicl.htm

 

таких ссылок в интернете несколько десятков, в каком то смысле это "ожидаемая смерть"

 

3. есть свои источники информации - никто там ничего "мутить"  и не пытался (ВКС всех устраивала)

 

4. давно подозревал что что-то "не чисто" в отношении некоторых происшествий с рабочими, странностей много, несуразностей - как раз воздействием угара эти странности и можно объяснить. На догадках работаем - какая уж тут "доказательная медицина". Врач скорой сам и следователь и прокурор и судья и ещё иногда и палач. Зачем ему доказательства? Что кому доказывать? Наше дело собачье. Не доказывать надо, а соображать, воздух нюхать да землю носом рыть и ничего странного не бояться, в том числе и мыслей своих странных. Тут главное вовремя не отупеть. 

[Geka]

  Я всегда сомневаюсь в заключениях коллег. В данно случае оснований не доверять судмедэксперту не было по причинам:

 

1. не было у врача СМЭ повода нас дурить, ему по большому счёту все равно что на вскрытии

я не говорю, что он вас дурил, ему вполне достаточно 81% СО и соответствующих изменений в тканях...Вам не приходило в голову, что к смерти иногда приводят совокупность факторов совпавших во времени и что бы говорить об одном из них, и к тому же довольно сомнительном , как о непосредственной причине смерти, нужны гораздо более веские основания?

Если вам будет интересно, я могу привести интересную дискуссию с одного медицинского форума, где о смерти младенца сначала дает заключение один СМЭ, а потом по этим же данным другой. Они прямо противоположны - что для одного патология - для другого норма. И причины смерти совсем разные, хотя изменения в организме одни и те же. Последствия для врача ( в вашем случае, для руководства комбинатом) тоже различны! Вы так ратуете за недоверие ДМ и в то же время так безоговорочно доверяете Кенигу с его одной задачкой+ заключение СМЭ. Не кажется ли вам, что этого критически мало, для каких-либо выводов на этот счет? Что касается вашиъх ссылок - это ссылки на СМИ. Ну и что вы ими хотели сказать, только то, что люди на металлургических комбинатах травятся СО?

Врач скорой сам и следователь и прокурор и судья и ещё иногда и палач. Зачем ему доказательства? Что кому доказывать?

И не надо брать на себя чужие функции - это предостережет вас от чужих ошибок....

[ФОРМАлин]

Вам не приходило в голову, что к смерти иногда приводят совокупность факторов совпавших во времени...

Мне думается, что чаще эти факторы связаны между собой причинно-следственными связями. И не всегда эту связь удаётся установить. Ну, к примеру, погибший мог и не вдохнуть летальной концентрации СО. Но более низкая концентрация могла привести к тканевой гипоксии миокарда и вызвать аритмию (физическая нагрузка - прошагал 200 метров+ принял душ (возможно, горячий, чем усилил метаболизм)). А вот морфологический субстрат возникшей смертельной аритмии далеко не всякая СМЭ может определить (да и будет ли). С другой стороны, как СО мог попасть в мёртвое тело? Дыхания-то уже нет, циркуляции - тоже.

[MYG]

    Да  чёрту вашу доказательную медицину. Здесь сайт скорой помощи и медицина скорой помощи совершенно отличается от медицины стационаров, что я вам и пытаюсь безуспешно доказать.

Доказательной медицине есть место везде. Кениг эту задачу тоже мог придумать, исходя из теоретических посылок. Кроме того, на определенном этапе работы начинаешь понимать, что и в книжках не все правильно и готов с ними спорить. С Кенигом это невозможно, но Вам, как его адепту приходится отдуваться. Парируйте...

ЗЫ:Кениг употребляет слово "возможно". Т.е. он точно не знает. В задачах такое недопустимо.

[Geka]

Мне думается, что чаще эти факторы связаны между собой причинно-следственными связями.

Вам правильно думается, только филосовствовать на тему смерти можно долго, а смерть - она бЫстра!

Подводя итог своим выступлениям в этой теме, хочу сказать следующее:

- оппонент и его земляк не представили никаких убедительных доказательств в объяснении причины смерти, как смерти от отравления СО;

- источники, на которые ссылается автор, говорят в одном случае "вероятно", в ответах на задачу описывается далеко не смертельный случай, опыты на крысах не в счет, как вы понимаете; заключение одного СМЭ более чем сомнительны, без упоминания о его непрофессионализме. Сам по себе один случай тоже ни о чем не может говорить.

Собственно, вот и все. Да, если все же кому интересна дискуссия по поводу смерти младенца, могу предоставить ссылку.

*127