ЖКК с шоком

[Mikhail]

Mikhail, а вы статью по первой ссылке внимательно читали?

Не стоит, наверное, устраивать революцию в гемостазиологии на уровне лаборатории ЦРБ.

Дорогой доктор! Спасибо за проявленный интерес и эрудицию. По Валерию Васильевичу Рубанову сведения такие: в семидесятые годы работал в госпитале КГБ, откуда был откомандирован в составе бригады коагулологов на СМП Москвы. Оказывается, ситуация с увеличением смертности от коагулопатических кровотечений по Москве и области в семидесятые годы, не прошла без внимания. В дальнейшем, работал в НИИ Реаниматологии Неговского. Как только, вышли на практический результат, исследования были засекречены, вплоть до 1991 года. Познакомился я с ним в январе 1994 года, когда Рубанов читал лекцию для курсантов. Человек деликатный, он не высказывался прямо, против Макацария, Мачабели, Репиной и Баркагана, но сами подумайте…

 

Купирование любой коагулопатии, включая процесс диагностики, занимало у Рубанова, порядка 20 минут. Каким образом? Применялись заранее подготовленные наборы реактивов в пробирках. Те же растворы контрикала, протамина сульфата, аминокапроновой кислоты и их смеси, поскольку встречается сочетание гипергепаринемии и фибринолиза. Время свёртывания ускорялось добавлением в растворы тромбина, что существенно ускорило постановку диагноза. Не более трёх минут! А вообще-то применялся раствор тромбина активностью 20 секунд. Поскольку, в пробирках моделировались процессы идентичные, происходящим в организме, что вводить и по какому поводу, сомнений не возникает. Предупреждал Рубанов и в отношении коагулопатического действия протамина сульфата. Типа, не вводите, если не уверены в наличии гипергепаринемии. Способен вызвать коагулопатию. Вот, я его и не рекомендую «от фонаря». Предположим, ни в одной пробирке кровь не свёртывается. Это и будет дефицитом факторов свёртывания. Беда в том, что они за минуты исчезают из консервированных препаратов. Теперь внимание! Не для прокурора, и не для Минздравсоцразвития, и не для ОМС, даже, не для Вашего начальства, опишу способ прямого переливания тёплой донорской крови безопасный для донора, упомянутый Рубановым. Сохраняйте вменяемость. Я не призываю Вас повторять. Расцените, как историческую справку, но мир состоит не только из чиновников и милиционеров…

 

«Необходимо перелить четыреста миллилитров тёплой донорской крови. Берётся двадцать двадцатиграммовых шприцов. Иглу в вену донора, через которую в двадцатку набирается кровь. Иглу в вену реципиента, через которую кровь, после забора у донора, немедленно вводится. После введения, шприц выбрасывается. На его место, присоединяется другой, с набранной кровью и так, двадцать раз. Никаких консервантов и никакой экономии шприцов! Проверено. Помогает».

 

Кстати, в условиях отсутствия хирургического кровотечения (зияющий сосуд), устранённого фибринолиза и гипергепаринемии, четыреста миллилитров такой крови - достаточно, для восстановления свёртывания. Иными словами, факторов свёртывания, содержащихся в четырёхстах миллилитрах крови здорового человека, уже достаточно, чтобы гемостаз в организме осуществлялся. Сколько же крови надо потерять, для возникновения коагулопатии, по причине недостатка факторов свёртывания? Что-то не так, в теории ДВС.

 

Дальше, мои домыслы:

 

Повышение свёртывания крови на фоне нормального артериального давления – первый этап борьбы организма за свою жизнь. Это понятно.

 

Снижение свёртывания, после падения перфузионного давления – этап второй: микроциркуляция – любой ценой! Давление падает, интенсивнсть кровопотери снижается, повышение свёртывания при этом не актуально и опасно! Только, достигается это не потреблении ем факторов свёртывания, а выбросом гепарина и активацией фибринолиза. Но Вы вмешиваетесь в этот процесс со своими крахмалами, кристаллоидами и декстранами. Давление подняли, а фибринолиз и гепаринемия сохраняются, о чём свидетельствует несвёртываемость крови ( отсутствие сгустков, кровоточивость из вколов). Так, сказали – «А», говорите – «Б». Лечите фибринолиз, а после протамин сульфатного теста, если он положительный, и гипергепаринемию.

[DoctorЗло]

Цитировать, с вашего позволения, не стану. Итак, по-порядку:

 

Меня всегда умиляли рассказы о панацее, якобы найденной, но впоследствии забытой/засекреченной/оболганной завистниками. Почему-то все эти методики "работали" ну исключительно в руках их создателей. Как только за дело брался посторонний... Ну вы поняли... Получалось не совсем то...

Повторюсь про протамин-сульфатный тест - он не будет корректным в отношении диагностики гипергепаринемии, поскольку относится к группе так называемых тестов паракоагуляции (вместе с этаноловым, бета-нафтоловым и ортофенантролиновым), выявляющих циркуляцию в крови активного тромбина (который в вашей методе добавлялся для ускорения процесса) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Ссылка По поводу фибринолиза высказался ранее - это обязательный компонент гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома, его существование и распространненность никто не отрицает, но рассматривать его в отрыве от остальных процессов не стоит. И ещё - процессы, протекающие in vitro, в пробирке,полностью приравнивать к таковым in vivo - не правильно. В пробирке моделируются лишь некоторые факторы, а в организме действуют все сразу.

Теперь про исчезающие факторы свертывания. Это не совсем так

В СЗП содержится не менее 70 % фактора VIIIc и по крайней мере такое же количество иных лабильных факторов свертывания и их ингибиторов.

 Взято отсюда

Кстати, для восстановления нормального свертывания большинства факторов необходимо не такое уж агромадное количество - порядка нескольких процентов от нормы (кроме 1, 2, 8 и 9 факторов, коих требуется побольше). Но применять для этого прямое переливание - уж увольте.  Вот соответствующий приказ

Домыслы комментировать не буду. 

"Прежде, чем совершить открытие, не поленись заглянуть в учебник - может, кто-то уже давно совершил его".(с)

[Фентанил]

И какой объем рекомендовали инфузировать?

Вроде у Булгакова в "Записки юного врача"

[Mikhail]

А я и не совершал никаких открытий. Я, только проверил, в силу своих возможностей, то, чему учил Рубанов. "Ну. правильно, мы же Вам даём в анализах высокие цифры свободного гепарина, но Вы не обращаете на это внимание. Мы же не знаем, вводите ли Вы гепарин!"- вот слова заведующей крупной лабораторией НИИ. К слову, на фоне кровотечений, никогда гепарин не вводил. Имели место несколько случаев лечения мною коагулопатий, когда ничто кроме протамина сульфата не помогало. Протаминсульфатный тест, был при этом положительным и введение протамина сульфата коагулопатию устраняло. В акушерстве, к счастью, подавляющее число случаев коагулопатий вызывается патологическим фибринолизом и купируется по схеме "от фонаря". Кстати, при введении декстранов вместе с дициноном (этамзилатом) из рассчёта 1,0 мл 12,5% раствора дицинона на 100,0 мл полиглюкина или реополиглюкина, коагулопатическое действие декстрана не проявляется.

Показания к назначению глюкокортикоидов, полагаю, сами знаете.

И последнее, за последние пятнадцать лет работы в крупных роддомах не менее, чем на полторы ставки, при мне, не было некупируемых коагулопатий. Не было и смертей от этой патологии, чего и Вам желаю.

 

"В СЗП содержится не менее 70 % фактора VIIIc и по крайней мере такое же количество иных лабильных факторов свертывания и их ингибиторов." - Ну, ну! Блажен, кто верует. По сути, Минздрав, проигнорировав, рекомендованную Рубановым методику прямого переливания крови, лишил врача действенного способа спасения человеческой жизни. Ответственность - да. Возможно, ограничения в зависимости от квалификации. Только, запреты здесь не годятся. Стыдно, право.

 

И какой объем рекомендовали инфузировать?

При развитии патологического фибринолиза, практически, любое количество введённой плазмы не приведёт к купированию коагулопатии без антиферментных препаратов. То же харектерно и для гипергепаринемии, если не ввести протамина сульфат.

[Syndrom-nick]

В данном случае ошибка, уважаемый БРИТый, одна- несвоевременная диагностика аспирационной асфиксии. Просто перечитайте свой текст- она видна. Именно поэтому вы потратили время на заморочки с восстановлением кровообращения, а аспирацию обнаружили уже при попытке интубации. Как там по Сафару-то? 1.Восстановление проходимости дыхательных путей-А. 2. Восстановление дыхания.-В. и только на 3 месте-восстановление кровообращения-С. А вы начали с него, не обратив внимания на А и В. И это, кстати, очень частая ошибка, и не только на ДГЭ.

З.Ы. Очень надеюсь, что подобной откровенности нет в вашей карте вызова. Ни намека на аспирацию там быть не должно!

[БРИТый]

Как там по Сафару-то?

Не спорю,"оказанная" помощь не была идеальной.Но Сафар то здесь причем?И неужели правило ABC стало законом? Не однократно уже об этом говорилось,что ABC есть рекомендация и уж никак не правило(пардон за офф)

[Bembis]

И неужели правило ABC стало законом? Не однократно уже об этом говорилось,что ABC есть рекомендация и уж никак не правило(пардон за офф)

Вы можете конечно не соблюсти алгоритм. Например в случае, если он не совсем соответствует ситуации. Однако - соблюдайте рекомендации или нет, но основные и простейшие позиции должны быть выполнены так или по другому и в логическом порядке. Просто бывают хорошие рекомендации и немного дискутабельные. Обоснуйте не состоятельность алгоритма в конкретном наблюдении - как он проявился, что вы сделали лучше? В этом случае написать, придумать и действовать по другому, здравым и нормальным пониманием, не возможно. Рекомендации не Ваш враг - они Ваш помошник и спасательный круг, особенно если знания имеют пробелы.

[БРИТый]

Вы можете конечно не соблюсти алгоритм. Например в случае, если он не совсем соответствует ситуации. Однако - соблюдайте рекомендации или нет, но основные и простейшие позиции должны быть выполнены так или по другому и в логическом порядке. Просто бывают хорошие рекомендации и немного дискутабельные. Обоснуйте не состоятельность алгоритма в конкретном наблюдении - как он проявился, что вы сделали лучше? В этом случае написать, придумать и действовать по другому, здравым и нормальным пониманием, не возможно. Рекомендации не Ваш враг - они Ваш помошник и спасательный круг, особенно если знания имеют пробелы.

Ничего не имею против.Я о том,что советуют строго придерживаться ABC,в том числе и тех ситуациях,где это сделать не возможно.Неужели,если я не могу в силу тех или иных причин сначала провести А,то я не должен проводить С?

[Фонендоскоп]

Да можете, просто перед вентиляцией необходимо освободить дыхательные пути. Лучше уж сразу их освободить. Тем более, что в бригаде Вы не один. Займитесь НМС, а помощник пусть освобождает дыхательные пути. Вы же не всей бригадой были заняты НМС?

[БРИТый]

Ну не было под рукой отсоса,поймите.

[markmayorov]

И почему при короткой толстой шее нужен прямой клинок?!

Нас когда-то учили,что при такой ситуации гораздо лучше клинок Макинтоша, т.е. изогнутый.

[Фонендоскоп]

А меня учили что при трудной интубации лучше использовать прямой клинок, а ещё лучше с подвижным кончиком.

[Medik57]

А еще лучше с видеокамерой на конце .

А вообще кому как удобно.

[DoctorЗло]

А я и не совершал никаких открытий. Я, только проверил, в силу своих возможностей, то, чему учил Рубанов.

Mikhail, вы хоть одну захудалую статейку сего видного ученого мужа предоставите али нет? А то уж как-то совсем голословно у вас выходит. Крупное НИИ, открытие, тянущее едва ли не на Нобелевскую премию по медицине - и ни одной несчастной публикации. Что, до сих пор засекречено? А то наболтаем сейчас с вами на свою голову лишнего... 

Имели место несколько случаев лечения мною коагулопатий, когда ничто кроме протамина сульфата не помогало.

А чем ещё пробовали пользоваться? Случаи - в студию, разберем, обсудим... С анализами, развернутой коагулограммой, тромбоэластограммой...

Кстати, при введении декстранов вместе с дициноном (этамзилатом) из рассчёта 1,0 мл 12,5% раствора дицинона на 100,0 мл полиглюкина или реополиглюкина, коагулопатическое действие декстрана не проявляется.

А не проще перейти на использование модифицированного желатина?

По сути, Минздрав, проигнорировав, рекомендованную Рубановым методику прямого переливания крови, лишил врача действенного способа спасения человеческой жизни.

 

Ну, Минздрав, така гадина, много чего нас ещё лишил - хлороформенного  наркоза, к примеру...  Рубанова не спросивши...

[feldsher199]

А еще лучше с видеокамерой на конце .

А это было бы очень и очень неплохо.

[Mikhail]

Mikhail, вы хоть одну захудалую статейку сего видного ученого мужа предоставите али нет?

Думаю, что уже не предоставлю. Покопался в Интернете и выяснил, что дело не плохо, а очень плохо. Если раньше, никаких статей просто не находил, то теперь...

Москвичи молчат, но что-то мне подсказывает, что печальные публикации касаются того самого Рубанова.

"... должен признаться дела у Валерки были хреновые, так как он был практически алкоголиком. по моему все врачи реаниматологи /как и Валерка/ страдают этим недугом.

...я думал что брат всерьез займется компом. может будет давать консультации как врач, он ведь очень известен в среде реаниматологов-анестезиологов. он начинал работать у академика Неговского, основателя реаниматологии" - вот, что пишет брат Валерия - Владимир.

Похоже, пропал, ещё один талантливый человек.

[sihi]

Идиовентрикулярный ритм - ЭМД. При4иной пустая серд.сосудистая система. Массивной инфузией можно было бы полу4ить ефект. Но гипоксия и трудные дых. пути сделали своё дело.

 

1. вентиляция и инфузия

2. адреналин - дело второстипенное, без "1" не поможет никак.

 

Была бы у вас комбитубе - может и смоглибы вентилировать больного.

Нету вен? - альтернатива - внутрикостное вливание.

[malish]

Если хотите, могу выложить фотографии периферических катетеров с указанными на них дюймовыми размерами. Самый толстый - с оранжевым павильоном - 14G, потоньше - с серым - 16G, ещё тоньше - c зеленым - 18G и так далее... 

самый толстый вазофикс это белый 12 G но у нас его нет. и если что в аптеке вообще больше кроме 16G (серый) и 18G (зеленый) нет никаких. ни синих 20G, ни розовых 22G, ни желтых 24G. остались только "бабочки".

[БРИТый]

самый толстый вазофикс это белый 12 G но у нас его нет.

Значит нам повезло больше-у нас они есть,правда не всегда

[Фонендоскоп]

ни синих 20G, ни розовых 22G, ни желтых 24G.

 

Розовые - 20G

Синие - 22G

[Граф]

Мое скромное мнение.

1. Грубая тактическая ошибка первой бригады - вызов на себя БИТ, вместо катетеризации вен, массивной инфузии и немедленной транспортировки в ближайший стационар, имеющий хирургическое отделение.

2. Как многие уже упоминали - отсутствие базового менеджмента дыхательных путей. Кто виноват, кроме вас, если у БИТ нет под рукой работающего отсоса?!! Во времена отсутствия у нас автоматики мы пользовались обыкновенными большими спринцовками.

3. Инфузия при геморрагическом шоке проводится с максимальной скоростью в несколько вен, соотношение коллоиды : кристаллоиды - 1:3, катетризации центральных вен в условиях догоспитального этапа следует избегать до последнего, а в данном случае, при наличии периферии, это просто потеря времени и риск дополнительных неприятностей.

 

То sihi. ЭМД и идиовентрикулярный ритм - это не одно и то же. ЭМД - отсутствие гемодинамической функции сердца при наличии электрической. Идиовентрикулярный ритм - замещающий желудочковый ритм при выключении источников ритма более "высокого" порядка. На ДГЭ этот ритм ни в коем случае нельзя подавлять с помощью антиаритмических средств.