Анафилактический шок: алгоритм

[lanela]

Алгоритм действий при анафилактическом шоке, переведенный с Европейской версии (оригинал http://www.resus.org.uk/pages/FAQana.htm)

Вот первый перевод, только ногами не бейте если ошибки.

Почемуто плохо видно, Модераторы, кому выслать огигинал в ПДФ?

[medved81]

Пользуюсь им...Пару раз с прокурором общался,но притензий не было!

[DoctorЗло]

А почему нельзя адреналин ввести внутривенно? 

[medved81]

Можно,но этот алгоритм для действительно неотложной помощи,а не для бригады где есть как минимум 4 пары рук..

[DoctorЗло]

Ну дык там написано "только внутримышечно!!!!!"

А далее о доступе к вене, инфузии, глюкокортикоидах...

И ещё - нафига антигистаминные? тучные клетки уже вроде как дегранулировались, гистамин с брадикинином выбросились и подействовали.

P.S. Анафилактический шок не всегда молниеносное течение имеет, зачастую время есть...

P.P.S. А чего это у вас 4 пары рук минимум на бригаде? Бригада такая большая или рук у каждого по 2 пары? Решительно непонятно....

[lanela]

ПО Поводу внутримышечного введия. Мне честно говоря слабо перевести. Пологите коллеги!!!

 

Question:

 

I am a doctor who has been qualified for more than a year and am now in my foundation year 2 (F2) post. I have worked in an emergency department and been on the cardiac arrest team in my acute medical post. I have given intravenous adrenaline during resuscitation of cardiac arrest patients on several occasions. Should I be using intravenous adrenaline for the treatment of an anaphylactic reaction?

 

Answer:

No, you should give adrenaline intravenously only if the patient is in cardiac arrest. There is a fundamental difference in the response to adrenaline when given to a patient with a spontaneous circulation compared with when it is given in cardiac arrest. In the patient with a spontaneous circulation, intravenous adrenaline can cause excessive hypertension, tachycardia and arrhythmias – this is why this route should be used only by someone with experience in titrating adrenaline to produce an appropriate haemodynamic response. In cardiac arrest, intravenous adrenaline is given to increase the coronary perfusion pressure achieved during CPR – under these circumstances absorption from an intramuscular injection would be too unreliable.

 

Так же Высокая концентация адреналина (1:1000) введенная внутривенно может привети к инфаркту. Если даете вв, то концетрация должна быть минимум 1:10000 по 50 мкг титрация

[medved81]

Да все правильно.Это руководство для того что бы не посадили .Можно конечно говорить о в/в введении,о том сколько человек на бригаде....Но это тот минимум который должен сделать ЛЮБОЙ медработник...

[Bembis]

коротко говоря - вопрос вводить ли вену и ответ - ... нет, потому что при внутривенном введении требуется опыт титрирования адреналина. По мнению отвечающего в/в адреналин вводится лишь при остановке кровообращения.

[medved81]

Если попадешь в вену..

[docent]

Длиннее говоря :

Вопрос: Я врач. Работал в отделении скорой помощи, и был в бригаде по оказанию помощи при остановках сердца. В ряде случаев я вводил внутривенно адреналин во время реанимации при остановках сердца. Должен ли я внутривенно вводить адреналин для лечения анафилактических реакций?

Ответ: Нет, вы должны вводить адреналин внутривенно только в случае, если у пациента остановка кровообращения. Существует принципиальное различие в ответе на адреналин у пациентов с сохраняющимся кровообращением по сравнению с остановкой кровообращения. У пациента со спонтанным кровообращением, внутривенное введение адреналина может вызывать высокую гипертензию, тахикардию и аритмию - вот почему этот способ введения должен быть использован только тем, кто имеет опыт титрирования адреналина, чтобы избежать соответсвующие гемодинамические реакции. При остановке сердца, внутривенное введение адреналина способствует увеличению коронарного перфузионного давления, достигнутого в ходе СЛР - в этих условиях всасывание при внутримышечных инъекциях будет слишком ненадежным.

[revenant]

В вену попадёшь.Главное,отскочить успеть.После адреналина рвота моментом начинается.

[Dr.Snaut]

Почемуто плохо видно, Модераторы, кому выслать огигинал в ПДФ?

Высылайте мне - doctor_snaut@mail.ru

[пан]

был случай. анафилакт шок на лекарство(нпвс внутримышечно) успели вену, адреналин в нее. ожила, ад 70 на 20. плюс все что в схеме написано.. отказ куда либо ехать вообще! как дальше быть, а может зря вводили внутривенно? так она дышать перестала! какие предложения?

[ФОРМАлин]

Нас учили, что после анаф.шока обязательно надо госпитализировать. Ибо продолжительность действия адреналина весьма небольшая. После Вашего отъезда может опять перестать дышать и биться. Да и 70/20 - не самое лучшее давление для того, чтобы оставлять дома.

[DoctorЗло]

Так же Высокая концентация адреналина (1:1000) введенная внутривенно может привети к инфаркту. Если даете вв, то концетрация должна быть минимум 1:10000 по 50 мкг титрация

Ну так концентрация 1:1000 - это тот самый 0,1% раствор, который в ампуле. Кто ж его болюсом-то вводит?

1:10000 - ампула адреналина и 9 мл физ раствора. 50 мкг - это 0,5 мл такой смеси. Или 1 мл, если  1 мл адреналина на 19 мл. В чем тут сложность титрования? 

А ещё адреналин можно в бутылку физ. раствора налить. Тогда вообще 1:500000 получается...

Кстати, поправьте, ежели ошибаюсь, но 0,1% адреналин при его внутримышечном введении вызовет спазм сосудов в месте инъекции и его всасывание в кровоток фактически прекратиться, что не есть гут. Но зато - ни тебе риска инфаркта, ни риска аритмии... Посему ещё раз задаюсь вопросом: внутримышечное введение адреналина - СМЫСЛ?

[ФОРМАлин]

в/м введение адреналина - СМЫСЛ?

Никакого. При критических состояниях все препараты должны вводиться внутривенно, в идеале - в центральные вены. Даже если бы адреналин не вызывал спазм периферических сосудов, то нарушения циркуляции при шоковых состояниях не дали бы ему всосаться и попасть в кровоток. А после восстановления гемодинамики он всосался бы (если бы действовал дольше), оказав своё действие не вовремя и с возможными плачевными последствиями.

[DoctorЗло]

Ну насчет микроциркуляции при анафилактическом шоке не совсем оно так... Тут-то как раз централизации кровотока не происходит. Вспомним, что основной патофизиологический механизм - вазоплегия (иначе зачем адреналин вводить). Так что грубо и приближенно говоря, анафилактический шок есть балшой-балшой аллергический коллапс (шютка, да?).

[studentSSMU]

Как пишут адреналином надо обкалывать место введения ЛС, которое и вызвало анафилактический шок, тогда введение адреналина становится ясным - спазм сосудов и остановка поступления аллергена в организм, а дальше по логике в вену надо для стабилизации гемодинамике... (не бейте сильно если я не прав)

[DoctorЗло]

Да дело в общем в том, что то небольшое количество аллергена, что поступило в организм, уже сделало свое черное дело и от дальнейшего его поступления ситуация шибко не ухудшится. Процесс-то дозонезависимый, и обкалывание - пустая трата времени и сил.  

[studentSSMU]

Разве дозонезависимый? Аллерген соединяется с ИГ тучных клеток что приводит к их дегрануляции, получается чем меньше молекул поступило тем менее выраженней и не продолжительней будет длиться реакция или я что-то не понимаю?

[DoctorЗло]

Разве дозонезависимый? Аллерген соединяется с ИГ тучных клеток что приводит к их дегрануляции, получается чем меньше молекул поступило тем менее выраженней и не продолжительней будет длиться реакция или я что-то не понимаю?

В общем это напоминает карточный домик: если на него дунуть - он развалится. Можно дунуть средне, сильно, можно очень сильно - все едино... Если развалится - то развалится. Доза аллергена, необходимая для запуска анафилаксии, очень мала.

Другое дело, что существуют и так называемые анафилактоидные реакции и анафилактоидный шок, возникающие при воздействии неимунных активаторов тучных клеток -  йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, растворов декстранов, а также полимиксина, тубокурарина, опиатов, тиопентала, гидралазина, доксорубицина и др. Вот эти реакции - дозозависимые! И, что немаловажно - могут возникать при ПЕРВОМ контакте с ними (т.е. организм к ним не сенсибилизирован).

[Mikhail]

Адреналин в мышцу, поскольку на пункцию вены нужно время - часто, решающий фактор при анафилактическом шоке. А так, кольнул и оказывай помощь дальше: глюкокортикоиды, растворы в вену, антигистаминные, да и те же адреномиметики. Действительно, имеет смысл вводить адреналин в то же место, если аллерген вводился внутримышечно или подкожно. Дозонезависимость соответствует теории аллергии, но не всегда соответствует практике (доза аллергена имеет значение). Адреналин быстро всасывается, даже, при внутримышечном введении, даже, при шоке.

[lanela]

А у нас еще и такая беда еть для пациентов. Могут адреналин сами себе вводить. http://www.epipen.com/epipen_main.aspx

 

ВМ Адреналин при Анаф шоке "покупает" вам (да и больному) время. Смерть обычно наступает из за нарушения гемодимамики (кардиоваскулярный коллапс) поетому нужны и растворы и все остальное

[DoctorЗло]

А у нас еще и такая беда еть для пациентов. Могут адреналин сами себе вводить. http://www.epipen.com/epipen_main.aspx

 

ВМ Адреналин при Анаф шоке "покупает" вам (да и больному) время. Смерть обычно наступает из за нарушения гемодимамики (кардиоваскулярный коллапс) поетому нужны и растворы и все остальное

Да Господь с ней, с ручкой-инъектором (а какая, кстати, длина иглы у неё - ежели по типу инсулиновой - то короткая)...

 

Ув. lanela, давайте вернемся к нашим баранам, сиречь к началу обсуждения. Почему в гайдах нет указания на внутривенное введение адреналина даже в описанных мной условиях (инфузия вместе с кристаллоидами)? С учетом,что писались они для людей профессионально работающих с анафилаксией (ежели я правильно перевел). Какой уровень доказательности у этой рекомендации?

[lanela]

в. lanela, давайте вернемся к нашим баранам, сиречь к началу обсуждения. Почему в гайдах нет указания на внутривенное введение адреналина даже в описанных мной условиях (инфузия вместе с кристаллоидами)? С учетом,что писались они для людей профессионально работающих с анафилаксией (ежели я правильно перевел). Какой уровень доказательности у этой рекомендации?

 

Ответ:

 

1. Evidence based Medicine!! А если по русски от ВМ адреналина пока никто еще не умирал, а от ВВ – умирали.

2. Алгоритм расчитан на самое начало ранимационных мероприятий. ВВ адреналин в соответственной концетрации вводить можно, то только в стацианаре при анестезиологической поддержке в условиях интенсивной терапии (а не для оказания первой помощи). Рекомендации ALS по внутривенному адреналину 50мкг 1:10000 (0.5мл 1:10000) боллус, повторить через 5 минут, Если необходимо начать инфусию адреналина.

ИМХО плохо я себе ето представляю на нашей скорой, так как инфьюзия адраналина в идеале должа быть через центральный катетер.

3. Докозательность етого алгоритма высокa, так как его применяют по всей Европе (Рекомендован European Resuscitation Council)