Е.Спиридонов Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 06:47 Жалоба Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 06:47 Angry_Pepper сказал: Да при желании можно на 15 - 20 мг сибазона провести кардиоверсию. Правда, больные описывают пробуждение как "кувалдой в грудь" Это НЕ рекомендация, естественно :-))) Можно (НО НЕ НУЖНО) провести КВ и так, как это делают во многих московских стационарах, особенно - если КВ экстренная - "Бабушка, сейчас пчелка ужалит" или "Деда, зубы сожми". На этом анестезия заканчивается. Цитата
MYG Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 15:12 Жалоба Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 15:12 Можно и под крикаином. А еще на 15-20 мг сибазона, да еще быстро введенного можно остановить дыхалку. Цитата
Джелкс Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 15:17 Жалоба Опубликовано 15 Ноября, 2006 в 15:17 Е.Спиридонов сказал: Странно - вроде Финляндия продвинутая страна, а кардиоверсию проводит на общем анестетике без аналгетиков Когда я работал в кардиореанимации НМХЦ медбратом, там тоже КВ делали на пропофоле без ничего... Цитата
Angry_Pepper Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 10:57 Жалоба Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 10:57 Наверное, нужно просто пережить КВ для того, чтобы понять и ощутить... Мой Учитель, переживший инфаркт с КШ в ОРИТ, раздвинул границы моего виденья на тему продленной ИВЛ (теперь - только назотрахеально!), седации, анальгезии и синхронизации... Спасибо, Геннадьевич! Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 18:39 Жалоба Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 18:39 Вызов к мужчине 47 лет. В анамнезе ИБС, ПИКС, хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б. По выписке за 2004 г. ФВЛЖ 38%. Получает дигоксин. На момент осмотра - АД не определяется, цианоз, "клокочущее" дыхание, кашель с пенистой мокротой. ЭКГ - регулярная тахикардия с широкими комплексами, ЧСЖ 220 в 1 мин. (Расценено как пароксизм ЖТ). Линейной бригадой до прибытия КРБ введено 300 мг кордарона в/в струйно на глюкозе, начата инфузия 300 мг кордарона в 200 мл. глюкозы с панангином в/в капельно, пароксизм тахикардии не купирован. С учётом крайне тяжёлого состояния пациента, несмотря на наличие в анамнезе постоянной формы мерцания предсердий и приём дигоксина, проведена электрическая кардиоверсия разрядом 160 Дж в асинхронном режиме, наркоз - реланиум+кетамин. Пароксизм тахикардии купирован, на ЭКГ мерцание предсердий с ЧСЖ 80 - 120 в мин., конфигурация комплексов QRS сравнении с анамнестическими ЭКГ без динамики. АД 130/80 мм рт.ст, явления отёка лёкгих регрессировали без дополнительной терапии. Госпитализирован, в дальнейшем из БИТ переведён в палату общего типа. Понимаю, это было очень рискованное дело. Нам и больному просто повезло, а ведь результат мог быть совсем иным. Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Какой? Цитата
Angry_Pepper Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 18:57 Жалоба Опубликовано 18 Ноября, 2006 в 18:57 Альтернативный подход "бери-вези" к рассмотрению не принимается. ИМХО, тактика верная, т.к. картина расценена как гемодинамически значимый пароксизм ЖТ. Единственно, я бы как анальгетик использовал бы фентанил - к кетамину у меня стойкое предубеждение, да и дальнейший контакт с адекватным больным не повредит. Цитата
Доктор_Бандюк Опубликовано 19 Ноября, 2006 в 21:40 Жалоба Опубликовано 19 Ноября, 2006 в 21:40 Согласен, дело рискованное. Пристеночные тромбы могли делов наделать. Но поскольку АД было по нулям, картина ОЛ - другой вариант не представляется мне возможным. Такого больного даже пошевелить страшно - может двинуться... Ну а успешный результат говорит сам за себя. Да и теоретически все сделано верно - ситуация расценена, как пароксизмалка нестабильной гемодинамики с широкими комплексами. Лечение - деф. Только я бы для начала попробовал синхронизировать разряд (вдруг это СВТ с БНПГ-?)и использовал бы опиаты вместо кетамина. Так что я - за Вашу тактику! Хотя, было бы интересно услышать и другие обоснованные варианты ведения этого больного. Цитата
чУмNick Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 07:14 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 07:14 А не было других обоснованных альтернатив! Реально и неслабо осложненная тахиаритмия - ЭИТ и только ЭИТ. Angry_Pepper сказал: ...Спасибо, Геннадьевич! Сорри, офф-топ, конечно. Однако не мог вспомнить и одного из своих учителей (ныне друга) со сходными биографическими данными. Пользуясь случаем - СПАСИБО, Горыныч, за всё! Цитата
Angry_Pepper Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 08:07 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 08:07 чУмNick сказал: Сорри, офф-топ, конечно. Однако не мог вспомнить и одного из своих учителей (ныне друга) со сходными биографическими данными. Пользуясь случаем - СПАСИБО, Горыныч, за всё! Ну так... Об одном человеке говорим... Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 08:46 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 08:46 Доктор_Бандюк сказал: Только я бы для начала попробовал синхронизировать разряд (вдруг это СВТ с БНПГ-?)и использовал бы опиаты вместо кетамина. Показанием к применению режима синхронизации разряда является не генез тахикардии (который при широких комплексах точно диагносцировать чрезвычайно трудно), а ширина комплексов. Кроме того, есть эмпирическое правило: любая тахикардия с широкими комплексами у больного с ПИКС должна считаться желудочковой, пока не доказано обратное. Да и частота 220 - для НЖТ, ИМХО, великовата. А опиаты я б, может, и сам использовал, если бы не чисто бюрократические моменты - существующая на Московской ССиНМП т.н. "Комиссия по контролю обоснованности назначения наркотических препаратов" меня бы, боюсь, не поняла. Фентанил, кстати, до меня линейная бригада больному ввела, т.к. были ещё и ангинозные боли. Цитата
Доктор_Бандюк Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 11:01 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 11:01 Dr.Guevara сказал: Показанием к применению режима синхронизации разряда является не генез тахикардии (который при широких комплексах точно диагносцировать чрезвычайно трудно), а ширина комплексов. Цитата Согласен. Но синхронизированный разряд не нанесет вреда, а несинхронизированный - может. Цитата Да и частота 220 - для НЖТ, ИМХО, великовата Мне встречалась СВТ с частотой 300 у 25-летней девушки, впервые в жизни. Хотя, это скорее исключение из правила. MYG сказал: Верапамил при ВПВ не показан для профилактики. Он ухудшает проводимость по АВ узлу, но не влияет на Кент (но не ускоряет, как писал уважаемый доктор Бандюк). Вспомнил про давнюю дискуссию. Кстати, нашел источник, в котором утверждается обратное. "Во время антидромной пароксизмальной тахикардии в сочетании с МА дигоксин, верапамил и бета-блокаторы противопоказаны. Внутривенный верапамил и бета-блокаторы угнетают АВ-узловое проведение, при этом не угнетают, а напротив, ускоряют антероградное проведение по дополнительным путям. Из-за этого может улучшиться проход предсердного импульса в желудочки этими путями, участиться ЧСС. Внезапные смерти чаще всего связаны с применением Дигоксина при наличии пучка Кента. " Rugienius J.S. Klinikine elektrokardiologija. - Vilnius, 2004, 156-157. Цитата
MYG Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 13:16 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 13:16 Dr.Guevara сказал: Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Увы, не мог. Вероятность нормализационной эмболии - 5%, вероятность смерти от ЖТ без дефибрилляции - близится к 100%. Тип наркоза - вопрос дискутабельный. Мы пользуем дормикум+фентанил. Но это не догма. 2 Доктор Бандюк Мне потом тоже встретилось, что "по некоторым данным дигоксин может ускорять проведение по Кенту". Если не ошибаюсь, в Podrid & Cowey "Cardiac arrhytmia" Цитата
lanela Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 16:46 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 16:46 А даваиьте перед тем как спорит сначала разберемся, что именно мы кардиоверсируем, и чем так как медекаментозная терапия разная для разного вида аритмииь, а шоковая тоже разная взависимости от того есть пульс или или нет. Так что занатоки - кидаиьте список аритмииь, а мы к ним разные весрсии кардиаверсии. Цитата
MYG Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 19:40 Жалоба Опубликовано 20 Ноября, 2006 в 19:40 lanela сказал: А даваиьте перед тем как спорит сначала разберемся, что именно мы кардиоверсируем, и чем так как медекаментозная терапия разная для разного вида аритмииь, а шоковая тоже разная взависимости от того есть пульс или или нет.Так что занатоки - кидаиьте список аритмииь, а мы к ним разные весрсии кардиаверсии. Кардиоверсируем, по Вашему меткому выражению, тахикардию с широкими комплексами и нестабильной гемодинамикой. И неважно что это: ЖТ, трепетуха 2:1 с аберрацией, ФП через Кент или антидромная тахи при WPW - лечение одно, электрическая кардиоверсия. Цитата
lanela Опубликовано 21 Ноября, 2006 в 23:29 Жалоба Опубликовано 21 Ноября, 2006 в 23:29 Цитата Кардиоверсируем, по Вашему меткому выражению, тахикардию с широкими комплексами и нестабильной гемодинамикой. Ну если так - тогда все легко: 1)Bol'nogo ПОдключит к Дифику, дать кислород 2)Обеспечить подход к вене 3)Седация: тут уже по протoколу больницы. Мы используем морфин и мидазaлам, а другие фентанил с пропафолом 4) Синхронизировать. 5) Если однофазный дифик (практически не используем), то бьем 100, 200, 360. Если дифазныи - 50, 100, 200. Естественно по мере надобности, и синхронизируя между шоками Цитата
Doctor_Pechka Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 02:53 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 02:53 Кстати кто какими препаратами пользуется для седации при проведении електрокардиоверсии на ДГЭ и с каким успехом? Идеальный препарт пофол (пропофол, деприван). G`Pan сказал: Зависит от массы тела пциента и вида нарушения ритма, но начинаем стандартно, где-то с 75 ДЖ Зря, трепетание предсердий мона купировать гораздо меньшей энергией, мерцание - не меньше 100, ФЖ - не меньше 200, имея ввиду монополярный импульс... G`Pan сказал: Профилирующее у нас нарушение ритма- банальный ПМА, изредка желудочковая ТК, на хорошем наркозе, осложнений практически небыло, ну пару-тройку раз приходилось масочкой немного подышать, налоксончика уколоть. Набор обычно начинаем с 75Дж. Но тоже зависит от дефика.: Советские, при показной мощности эффективны только на больших цифрах-большое растекание разряда. Сейчас юзаем ZOLL Medikal-он бифазный, растекание разряда практически равно 0, эффективен уже с 50 ДЖ. Эффект в 90% случаев с первого удара, в 99%-со второго. Если заинтересует, я могу поднять сводку в статотделе по всем нашим бригадам... Статистика у Вас удивительная, молодой человек, наверное Вы живете в Стране иллюзий... shumm сказал: Если аритмия(пароксизм) длится более 48 часов рекомендуется госпитализация, без предварительной попытки ввостановления ритма, если нет жизнеугрожающих последствий,потому что на ввостановление ритма минимальные шансы, или может имеются другие мнения(?),которые Я с удовольствием выслушаю! Шансы на восстановление ритма может и минимальные, а то что восстанавливая ритм у ткого пациента, Вы его скорей убъете - максимальные... При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!! G`Pan сказал: У нас дают 72 часа на раздумья, с антикоагулянтами я бы оставил заниматься стационар- хотя аспирином сейчас кормим почти всех сердешных. И опять таки многое зависит от фенотипа, габитуса и гемодинамики... А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет... Marik сказал: АБСОЛЮТНО, т.к. в тахикардической цепи имелись захваты и четко была видна АВ-диссоциация. К тому же имелся соответствующий анамнез ;).И все-таки почему не надо 200-300-360? Ерунда, полная... Скорее вего это былы Н/ж тахикардия, с широким комплексом... docent сказал: Кстати, оптимальным считается бифазный импульс. Требуется меньшая энергия (максимум 200дж), меньше повреждающее действие на миокард, реже происходит рефебрилляция. Интересно, что бифазные дефибрилляторы впервые были изобретены в нашей стране, а американцы пришли к этому спустя более чем 30 лет. На биполярном дефибрилляторе таким импульсом (200 Дж ) можно смело убить... Там минимальный импульс 15-30 ДЖ.... G`Pan сказал: Вчерась делали кардиоверсию на ЖТ с ЧСЖ 200, АД 70/0, с обычным анальгином 4,0+Реланиум 2,0. Аппарат ZOLL Medical, 120 Дж, в синхронизированном режиме, гель-KENZ(не пожалел). Что я могу сказать, получилось... ЖТ 200, это скорее всего была широкая СВТ... Цитата
Dr.Guevara Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 10:08 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 10:08 Doctor_Pechka сказал: При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!!А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет... Вообще-то, на восстановление ритма при МА даётся 48ч., потом уже боимся образования тромбов. "Нормализационные" эмболии чаще бывают по большому кругу, чем по малому, потому что тромбы чаще образуются на неровной внутренней поверхности ушка ЛП, чем на более гладкой внутренней поверхности ПП. Цитата
MYG Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 15:25 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 15:25 Doctor_Pechka сказал: При парксизме более 48 часов - ритм восстанавливать (экстренно, без 10-20 дневной подготовки) НЕЛЬЗЯ!!! Запомните это !!!А ТЭЛА ни разу не получали?.. Судя по-всему нет... Уважаемый коллега! Антикоагулянтная подготовка длится не 10, а 21 день. Можно и без нее, если сделать ЧПЭхо и убедиться в отсутствии тромбов (речь, понятно, не о скорой). Нормализационная ТЭЛА - казуистическая редкость. Инсульты - это, да, в 5% случаев (если без антикоагулянтов). Цитата
Doctor_Pechka Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 16:54 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 16:54 MYG сказал: Уважаемый коллега!Антикоагулянтная подготовка длится не 10, а 21 день. Можно и без нее, если сделать ЧПЭхо и убедиться в отсутствии тромбов (речь, понятно, не о скорой). Нормализационная ТЭЛА - казуистическая редкость. Инсульты - это, да, в 5% случаев (если без антикоагулянтов). При соответствующем МНО, нормальных размерах ПП, при подготовке варфарином на плановую ЭИТ мона взять и ранее 21-дневного срока, без риска. ТЭЛА, конечно казуистика, но если она случается (я сам видел такую штуку), то ошушения не из приятных, так сказать... Цитата
MYG Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 18:17 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 18:17 Doctor_Pechka сказал: При соответствующем МНО, нормальных размерах ПП, при подготовке варфарином на плановую ЭИТ мона взять и ранее 21-дневного срока, без риска. ТЭЛА, конечно казуистика, но если она случается (я сам видел такую штуку), то ошушения не из приятных, так сказать... Можно... Но указивки просят 21 день или ЧПЭхо. Мы делаем последнее и при отсутствии тромбов стучим. А ощущения от ТЭЛА, конечно, не радужные. Кстати, а как скоро от момента кардиоверсии это случилось? Цитата
Doctor_Pechka Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 18:35 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 18:35 MYG сказал: А ощущения от ТЭЛА, конечно, не радужные. Кстати, а как скоро от момента кардиоверсии это случилось? А фактически сразу после разряда... Массивная ТЭЛА и кирдык... А отстрел делали якобы на "свежий пароксизм" (со слов пациента), с большой ЧСС... Единичный случай, но плотно засел в памяти. А из курьезов - осложнение ЭИТ, в виде вывиха н/челюсти. Один из докторов не пожалел для бабушки 200 мг пофола (добряк), она соответственно остановилась дыханием. Он её затрубил, отвентилировал, снял с трубы и пошел спать... А бабка всю ночь открытым ртом гнус ловила... Цитата
MYG Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 19:15 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 19:15 Понятно. Меня Бог миловал от таких осложнений. Хотя видел один раз тромб на Эхо в ПЖ. Вот он есть, а вот его нет. Где он? Правильно, уже в легких. Цитата
Doctor_Pechka Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 19:48 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 19:48 К вопросу о ЭИТ, хочу заметить, что для купирования ПМА (ТП, СВТ) более подходит биполярный импульс- чаще обходится малой энергией, не оставляет ожогов даже на больших энергиях. Кстати, кардиовертировать, лучше после инфузии кордарона... При ЖТ, ФЖ - более эффективен монополярный импульс. Некоторые доблестные бригады любят полечить ПМА верапамилом, пожалуйста не делайте этого...Верапамил неэффективен при ПМА, а коллапс и sinus arrest (особенно после ЭИТ на фоне вепапамила, которая заканчивается, как правило, ВЭКС) обеспечены довольно часто... Цитата
Doctor_Pechka Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 21:00 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 21:00 Dr.Guevara сказал: Вызов к мужчине 47 лет. В анамнезе ИБС, ПИКС, хроническая аневризма передней стенки ЛЖ, постоянная форма мерцания предсердий, НК 2Б. По выписке за 2004 г. ФВЛЖ 38%. Получает дигоксин. На момент осмотра - АД не определяется, цианоз, "клокочущее" дыхание, кашель с пенистой мокротой. ЭКГ - регулярная тахикардия с широкими комплексами, ЧСЖ 220 в 1 мин. (Расценено как пароксизм ЖТ). Линейной бригадой до прибытия КРБ введено 300 мг кордарона в/в струйно на глюкозе, начата инфузия 300 мг кордарона в 200 мл. глюкозы с панангином в/в капельно, пароксизм тахикардии не купирован. С учётом крайне тяжёлого состояния пациента, несмотря на наличие в анамнезе постоянной формы мерцания предсердий и приём дигоксина, проведена электрическая кардиоверсия разрядом 160 Дж в асинхронном режиме, наркоз - реланиум+кетамин. Пароксизм тахикардии купирован, на ЭКГ мерцание предсердий с ЧСЖ 80 - 120 в мин., конфигурация комплексов QRS сравнении с анамнестическими ЭКГ без динамики. АД 130/80 мм рт.ст, явления отёка лёкгих регрессировали без дополнительной терапии. Госпитализирован, в дальнейшем из БИТ переведён в палату общего типа.Понимаю, это было очень рискованное дело. Нам и больному просто повезло, а ведь результат мог быть совсем иным. Коллеги, ваше мнение: мог быть альтернативный подход? Какой? Описанное выше - прямые показания для ЭИТ. Цитата
Palmovod Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 21:15 Жалоба Опубликовано 26 Ноября, 2006 в 21:15 Doctor_Pechka сказал: Некоторые доблестные бригады любят полечить ПМА верапамилом, пожалуйста не делайте этого...Верапамил неэффективен при ПМА, а коллапс и sinus arrest (особенно после ЭИТ на фоне вепапамила, которая заканчивается, как правило, ВЭКС) обеспечены довольно часто... Уважаемый Доктор Печка, верапамил используется на ДГЭтапе не для купирования пароксизма, а для контроля ЧСС, что иногда бывает необходимо (например, у пациента с БАстмой в анамнезе, у которого на фоне ПМА возникли ангинальные боли). К своему большому стыду, вынужден признать, что никогда не слышал о сравнительно более высокой частоте осложнений ЭИТ на фоне верапамила. Вы не могли бы привести ссылку на источник, из которого вы почерпнули сведения о том, что частота коллапсов и sinus arrest ПОСЛЕ ЭИТ на фоне верапамила значительно выше, чем, например, на фоне бета-блокаторов, которые также довольно часто используются на ДГЭтапе для контроля ЧСС. Я очень надеюсь, что это не личные впечатления. Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.