Проведение кардиоверсии на ДГЭ

[Dr.Guevara]

Да не будет ничего ужасного на самом деле. Понты все эти надписи на электродах и ничего более. Главное - набрать энергию и обеспечить хороший контакт электродов с пациентом. И свою электробезопасность, естественно.

[Dr.asist.Raimonds]

А неважно, всплакнут о нем или нет. Главное - ему будет хорошо: или найдет себе работу поприличнее в другом месте, или вдруг начальство в себя как-то придет - бывает иногда и такое.

Победителей судят, конечно. Но судить за ЭИТ без адекватной анестезии (в отсутствие анестетиков!) намного сложнее, чем тупо за неоказание медицинской помощи, повлекшее смерть пациента.

За это батенька судить (бахнуть без сновидений) нельзя, еже ли по витальным. Это вы правы всеобьемнейшем порядке!

Наша же заморская инструкция говорит, в случае чрезкожной кардиостимуляции по витальным, надобно только хорошо обезболить + диазепамчиком мозг побаловать. На практике же это Алфентанил куб + Диазепам куб + бабах. В прочем, лепил электроды и без вен, клиенту по факту, в такой жизнеугрожающей ситуации, обычно уже от гипоксии память изменять начинает, как и восприятие сущного. Потом, не обязательно сразу токи на максимальную силу выкручивать, мажно начать и с меньшего. Правильно?

[Dr.Guevara]

Токи, сыночка, одинаково бобо, будь там хоть 50 Дж, хоть 200. А засудить у нас могут за что угодно, мы не в Европах. Правильно?

[papaR]

я поздравляю Вас с Днём рождения

Спасибо, дорогой коллега!

 

Глупость, конечно, не фельдшера, которого ставят в позу, а глупость и преступление начальства

Коллега, в 1985 году это тоже было нормой. Причем - без ЭКГ. приезжаешь, одной рукой - фонедоскоп на сердце, другой - амид вводишь. И все купировалось, даже без ЭИТ.

 

А потом началось - врачебный повод! Нет на скорой врачебных поводов, кроме межгоспитальной транспортировки реанимационных больных и установки транскардиального ВЭКС. А это поводы АиР.

 

Вы знаете, что у нас стал нормой выезд на линию не то, что без дефа, но и без электрокардиографа. Ну нет их!

Только идиот будет этим заниматься. Именно в Москве!

 

Переводитесь на нашу подстанцию. Будете выезжать ВСЕГДА с ЭКГ и практически всегда с ДФ. И, таки да - будете проводить ЭИТ по показаниям, иначе получите люлей и от старшего врача, а уж от заведующего -...

 

Таки да, ОНМК с нарушением дыхания будет отвезено большинством ФБ (у нас - абсолютно всеми) максимум - с воздуховодом Гведела (ну, мооооожет быть, в виде исключения - с ларингмаской, но в виде исключения, и с гигантским риском регургитации, аспирации). А если больной совсем плохинький, то и ждать будут

 

Дааа... слава Богу, что редко в ваших краях бываю, и близких у меня там нет. А что - интубация трахеи - это тоже врачебная манипуляция? У меня (я уже писал) - и водители некоторые интубировать умеют...

[Dr.Guevara]

транскардиального ВЭКС.

Трансвенозного эндокардиального. Кстати, кардиологи всю жизнь это делали, пока были кардиологические бригады. В т.ч. приезжали делать это "в гости" к врачам АиР в реанимационные отделения некардиологического профиля.

[papaR]

Трансвенозного эндокардиального.

Ессно, это я сокращаю

А с кардиологами дело такое - зачем они, кроме ЭКС (я не про консультации в стационарах говорю)? Кстати, вопрос про ЭКС именно на ДГЭ - тоже двоякий. Ведь эксклюзивной эта манипуляция становится просто в силу ее редкой надобности - сама по себе она не более сложна, чем любое "слепое" вмешательство. Есть навык - делаешь, нет навыка - делаешь с трудом. Поэтому давать ЭКС на каждую бригаду - бессмысленно: лучше иметь несколько бригад, у которых рука набита.

 

А так - и фельдшер может провести, у ЮАО был такой, да и наши некоторые пробовали с успехом. Главное - навык.

[Dr.Guevara]

А чего там особо делать-то? Главное - пропунктировать ЦВ, сделал это - считай, ВЭКС получилась. Дубовых советских электродов, с которыми мучились и реально необходима была немалая сноровка для их адекватного позиционирования, давно уже нету. Современные устанавливаются на счет "раз", ну изредка максимум на счет "два", но никак не сложнее.

[papaR]

А чего там особо делать-то? Главное - пропунктировать ЦВ, сделал это - считай, ВЭКС получилась. Дубовых советских электродов, с которыми мучились и реально необходима была немалая сноровка для их адекватного позиционирования, давно уже нету.

Вот и я о том же.

Но не все фельдшера ставят ЦВ на "раз-два", большинство ограничивается наружной яремной. Опять же, с бедренной тоже есть сложности (а эта вена для нужд инфузионной терапии самая простая и безопасная, поэтому многими фельдшерами любима). Кстати, опыт выдачи ВЭКС на "восьмерки" это подтвердил - там, где восьмерочные врачи КЦВ владели хорошо - там и ВЭКС стали ставить. А где по страинке синие браунюльки в кисть совали - там и ВЭКС мертвым грузом лежал.

[pozharsky]

Знавал и м/с, которые могли успешно купировать полноценный отек легких без привлечения доктора

Э-э-э.... Кхм... Тут одно из двух либо никакого отёка не было, либо м/с надо дать по рукам. Больно.

эктопическая тахикардия

Это что за зверь?

А интубировать у нас и водители некоторые умеют - невелика наука.

Я когда такое слышу, у меня сразу возникает резонное сомнение, что автор цитаты пихает трубу в пищевод в 146% случаев. Надоели, честно говоря.

[pozharsky]

Мне вот ещё интересно, а господа адепты проведения ЭИТ неподготовленным персоналом сами-то способны внятно объяснить разницу между кардиоверсией и дефибрилляцией. Слабо?

[Slava]

Очень интересно узнать, какую именно медикаментозную терапию Вы предложите

 

Я ничего не предлагаю. Наша кардиореанимация вводит лидокаин в возрастающей дозе от 200 до 1000 мг в ЦВК. Использование ДЭФа считается дурным тоном.

 

Ссылки на литературу привести или лучше меня знаете (обратите внимание на рекомендации американской кардиологической ассоциации)? Стандарты также в открытом доступе.

И не морочьте больше никому голову.

 

Скорая без умения и без возможности провести ЭИТ - никакая не скорая.

 

Я думаю проще: скорая без умения правильно эвакуировать, переложить на носилки больного/пострадавшего - никакая не скорая. Так может с азов начнем, а не с ЭИТ?

[papaR]

Это что за зверь?

Так в Алгоритмах названы несинусовые тахикардии

автор цитаты пихает трубу в пищевод в 146% случаев

Да, все тридцать лет работы реаниматологом. Пихаю и пихаю, пихаю и пихаю... И в клинике в пищевод пихал, и на скорой пихаю. В этом - наше все! Люблю пихнуть!

[pozharsky]

несинусовые тахикардии

Тогда зачем отдельно выделять пароксизмы фибрилляции предсердий, которые также в целом являются несинусовой тахикардией. Мне кажется (или я, всё-таки, прав?), что авторы этих ваших алгоритмов не совсем понимали о чём писали.

Да, все тридцать лет работы реаниматологом. Пихаю...

Вот только давайте без истерик. По существу, вы или ваш водитель, считающие интубацию трахеи простой манипуляцией, никогда не сталкивались с ситуацией трудной интубации?

P.S. Вам пассаж относительно вашего стажа работы реаниматологом, в общем-то, позволяет понять почему вы, с таким опытом, заблуждаетесь относительно "простоты" интубации трахеи. Только реаниматолог (чистый, безпримесный) имеет счастливую возможность интубировать пищевод и не догадываться об этом. У анестезиолога, в силу объективных обстоятельств, такой возможности нет.

[papaR]

ут одно из двух либо никакого отёка не было, либо м/с надо дать по рукам.

А в чем там проблема для реанимационной медсестры с опытом? Есть отеки, которые и врач не купирует, есть и такие, где врач особо не нужен.

 

А вообще, господа, это не более, чем понты. Очень обидно даже себе признаваться, что тебя может заменить человек с меньшей квалификацией. Но это - жизнь. Врач нужен для решения сложных стратегических вопросов лечения, а не для того, чтобы делать то, что может сделать просто хорошо обученный человек с базовым образованием.

[Slava]

не для того, чтобы делать то, что может сделать просто хорошо обученный человек с базовым образованием

 

Мы пока еще не в Америке живем, где УЗИ делают медсестры. Так что делали раньше и в обозримом будущем придется делать самим.

[Dr.Guevara]

"Интубация, дефибрилляция... В развитых странах эти вещи делает даже не врач, а некий медицинский техник." (С) - А. Великин, "Санитар" (книга написана в 1979 г.)

[papaR]

авторы этих ваших алгоритмов не совсем понимали о чём писали.

2. Эктопическая тахикардия

Когда симптом возникает из очага возбуждения, который находится вне синусового узла (причиной может быть повреждение или угнетение функции синусового узла), такую тахикардию называют эктопической. В зависимости от того, где находится этот очаг — в предсердиях или желудочках — соответственно возникают наджелудочковая (предсердная, АВ-узловая, суправентрикулярная) и желудочковая тахикардии. http://www.kardiodom.ru/arrhythmia/72.html.

 

 

. По существу, вы или ваш водитель, считающие интубацию трахеи простой манипуляцией, никогда не сталкивались с ситуацией трудной интубации?

 

Водители не считают. Просто умеют. А по существу - видел даже, как анестезиолог с 40-летним стажем не мог интубировать пациента. В операционную зашла сестра-анестезистка, взяла в руки ларигноскоп и - рраз, и труба в трахее. Трудная интубация - она потому и трудная, что трудна для всех, независимо от образования.

Вам пассаж относительно вашего стажа работы реаниматологом, в общем-то, позволяет понять почему вы, с таким опытом, заблуждаетесь относительно "простоты" интубации трахеи. Только реаниматолог (чистый, безпримесный) имеет счастливую возможность интубировать пищевод и не догадываться об этом. .

Да-да, тридцать лет подряд. Кстати, вопрос на засыпку - а долго ли он будет "не догадываться"? И чем в вопросе интубации вообще анестезиолог от реаниматолога отличается?

 

Но, чтобы Вас успокоить - было дело, я не просто работал, а даже заведовал АРО.

 

Мы пока еще не в Америке живем, где УЗИ делают медсестры. Так что делали раньше и в обозримом будущем придется делать самим.

Жаль, конечно. Но, слава Богу - движемся в этом направлении.

[Dr.Guevara]

 

 

Мы пока еще не в Америке живем, где УЗИ делают медсестры. Так что делали раньше и в обозримом будущем придется делать самим.

В Америке вообще интересно. Там может местный рентгенотехник выполнить рентгенограмму или даже томографию, а смотреть это будут по "телемедицине" где-нибудь в Индии - так намного дешевле, чем оплачивать дорогостоящий труд американского специалиста по X-ray диагностике.

 

PapaR, Пожарскому лекции по матчасти читать бесполезно, он же неадекватен...

[Slava]

господа адепты проведения ЭИТ неподготовленным персоналом сами-то способны внятно объяснить

 

Я вот пытаюсь, но меня не слышат. Вот, к примеру, Dr.Guevara работает на выезде в "коммерции". Так как объяснить родственникам вот такой эпизод: была "неотложка" городская, сделала укол, стало лучше; затем на всякий случай вызвали скорую за деньги, поскольку больному все равно плохо. Так вот, приезжает бригада, получает деньги, приносит диковинный прибор, бьет током пациента, он умирает (что вполне вероятно в данной ситуации).

 

И причинно-следственная связь будет установлена не между заболеванием и смертью, а между проведением небезопасного медицинского вмешательства и смертью. И кому это нужно? И какой работодатель это будет терпеть?

 

Я вот всегда призываю: вы со стороны посмотрите на свои действия во время выполнения вызова. Я на форуме уже кучу примеров приводил, когда бригада вроде делала все правильно, а со стороны все выглядело совершенно жутко.

[papaR]

И какой работодатель это будет терпеть?

Слава Богу, работаю на городе, и ваших буржуинских штучек не ведаю. Но вообще-то есть такая штука - информированное согласие...

[pozharsky]

Водители не считают. Просто умеют.

У вашей служебной машины "гайки и болты" по дороге отваливаются? Я просто в силу юношеского максимализма (на самом деле это не так уж и плохо, как принято считать) считаю, что если человек занимается не своим делом, то у него одинаково херово получается и то, и другое (а на самом деле вообще всё).

Так вот... Я тут задумался, а нахрена водителю уметь интубировать? Чтобы подменить вас, когда вы физически находитесь на рабочем месте, но ментально где-то далеко? Вот нахрена? Бред какой-то.

А по существу - видел даже, как анестезиолог с 40-летним стажем не мог интубировать пациента.

По существу на вопрос вы не ответили. Это банально и пошло, в конце концов! Вы мне лучше расскажите о том случае, когда вы были полностью уверены, что заинтубировали трахею, а оказалось пищевод. Или в вашей практике такого случая не было?

...взяла в руки ларигноскоп и - рраз, и труба в трахее.

А каким способом контролировали положение трубки и какой на тот момент была сатурация, не напомните? (Тащем-та,

Трудная интубация - она потому и трудная, что трудна для всех, независимо от образования.

Я вас правильно понял, что приведённый вами пример был примером не "трудной" интубации, а частного случая затыка у конкретного анестезиолога (вы, кстати, если это видели почему коллеге не помогли? Это, кстати, входит в алгоритм трудной интубации - позвать на помощь коллегу анестезиолога) и вы с вашими водителями таки не сталкивались с трудной интубацией?

Кстати, вопрос на засыпку - а долго ли он будет "не догадываться"?

Это зависит от множества факторов, но скорее всего, интубация пищевода обнаружится уже в стационаре.

И чем в вопросе интубации вообще анестезиолог от реаниматолога отличается?

Показаниями.

Но, чтобы Вас успокоить - было дело, я не просто работал, а даже заведовал АРО.

Вы особо-то не старайтесь поразить меня своим опытом и проч. Для меня это ни разу не аргумент. Я думаю, что почтенная публика фельдшер.ру вас прекрасно знает (это я к тому, что вы может на публику работаете). На меня 30, 40 и 100-летние стажи впечатления не производят. Скорее наоборот. Равно и сам факт работы где бы то ни было и кем бы то ни было. Я сужу о профессиональных качествах по тому, что человек говорит и делает. Сужу, конечно, со своей колокольни, то есть субъективно.

[Slava]

буржуинских штучек не ведаю. Но вообще-то есть такая штука - информированное согласие...

 

Как вариант. И кто его даст в рассматриваемой ситуации? И получать его обязаны не только "буржуи", а все.

 

И не забывайте про безопасность, т.е. отсутствие недопустимого риска, связанного с возможностью нанесения ущерба ( ОСТ ТО N 91500.01.0005-2001), что является обязательным требованием к оказанию медицинской помощи (см. 323-ФЗ).

[Dr.Guevara]

Slava:

1) Dr. Guevara в коммерции уже год как не работает. Сдохла коммерция. Работает на государственной скорой и в государственном же стационаре.

2) Когда Dr. Guevara работал на коммерции, то путем навязывает пациентам ненужных манипуляций бакшишей не выжимал, тем более с ЭИТ. За все время работы в "коммерсе" ЭИТ проводил раза четыре - и все по жизненным показаниям, как и на городской скоряге.

3) В проведенном вами примере - для чего "стрелять", если человеку стало лучше после инъекции. Что вы имеете в виду - пароксизм фибрилляции предсердий? Так его, неосложненный, хотя бы и 100500 раз некупирующийся, в здравом уме на вызове долбасить током никто не будет - урежающая терапия и госпитализация, при отказе от госпитализации пожалуйста в поликлинику, все, пока! А если вы имели в виду нарушение ритма посерьезнее, ту же муссируемую всеми ЖТ, например - так тут с одного укола вряд ли легче станет... Хотя и ЖТ бывает разная. Есть, например, ЖТ из выводящего тракта ПЖ - пароксизмы, как правило, гемодинамически не значимы, хорошо поддаются медикаментозной терапии...

[Slava]

Хотя и ЖТ бывает разная

 

Вот я и веду к этому. Почему в стационарах разделили кардиореанимацию и аритмологическую? Не так просто все. А Вы тут фельдшерам на ДГЭ эти процедуры предлагаете делать.

 

Да и ситуацию в заМКАДье оцените. Одно дело местный фельдшер Танечка помогла, чем смогла, но Бог все равно к рукам прибрал единственного, а другое дело, Танька-cукa убила током моего ненаглядного-единственного. Разницу чувствуете?

[Dr.Guevara]

Я знаю только одно специализированное реанимационное отделение для пациентов с нарушениями ритма и проводимости сердца - в Институте кардиологии им. Мясникова, это отделение - моя родина как кардилога и, хоть этот термин сейчас вне закона, кардиореаниматолога. А где ещё такие отделения есть?