алекспа Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:41 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:41 По поводу этого пациента сам звонил паталогоанатому - инфаркт пациенту не был выставлен , на мой вопрос не тромбоэмболия ветвей лёг. артерии, он сказал что макропрепарат не дал возможности отличить пневмонию и инфаркт лёгкого. В стационаре, всё таки подтвердили постинфарктный кардиосклероз ( заведующая ведёт статистику по инфарктам - где , у кого и когда) и выставили пневмонию. Мною пневмония не была заподозрена - температуры не было, к тому же до меня он получил литическую. Был выставлен диагноз - начинающийся отёк лёгких - изокет, гепарин, ревалгин ( у нас или анальгин, или кетарол или ревалгин), фуросемид,аспирин, дексаметазон - 4 мг это для стабилизации мембран и чтобы АД не сильно снизилось на изокет и фуросемид. Хотя пациента мне жаль - как вы поняли никто не предполагал его смерти, поэтому и перевели в отделение. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
fazer11 Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:47 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:47 Лешь, а экг повторно в стационаре ничего не показало больше? V7-9 не снимали? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
алекспа Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:58 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 16:58 К сожалению V7-9 в стационаре не видел, просмотрел плёнки - там ему ритм восстановили и уредили до нормы, но изъять их до вскрытия не мог, а потом уже не нашёл. Но я воспользуюсь подсказкой коллег и теперь V7-9 буду снимать всегда в спорных случаях, почему то это у нас на скорой не практикуют, а ведь есть опытные специалисты, бывшие кардиологи. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
BokoFF Опубликовано 4 Марта, 2009 в 17:06 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 17:06 Интересно. Получается что пациент умер от "начинающегося" отека легких ???! От тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии или пневмонии? Чудно как то. А в реаним. отделении какой был диагноз, какая терапия, динамика? Что с КФК, тропонином, лейкоцитами? И патанатом не разобрался толком, ИМ за 4 дня и глазом бы можно было видеть. Мне кажеться рано ставить точку, не доразобрались с дедушкой и лечили не известно от чего, вот он и представился. А, если и надеяться на дексаметазон, то уж явно не на 4 мг. И видимо зря дедушку из реанимации под вечер в терапию перевели. А какова динамика после Вашей терапии +, -, или без изменений. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
алекспа Опубликовано 4 Марта, 2009 в 17:55 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 17:55 Интересно. Получается что пациент умер от "начинающегося" отека легких ???! От тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии или пневмонии? Чудно как то. А в реаним. отделении какой был диагноз, какая терапия, динамика? Что с КФК, тропонином, лейкоцитами?И патанатом не разобрался толком, ИМ за 4 дня и глазом бы можно было видеть. Мне кажеться рано ставить точку, не доразобрались с дедушкой и лечили не известно от чего, вот он и представился. А, если и надеяться на дексаметазон, то уж явно не на 4 мг. И видимо зря дедушку из реанимации под вечер в терапию перевели. А какова динамика после Вашей терапии +, -, или без изменений. Вы очень смахиваете на наших врачей стационара, которые говорят умер через 4 суток - скорая виновата - не тот диагноз поставили. К тому же скорая не лечит, а только спасает, мой пациент был стабилен при транспортировке и даже нагрузку переносил устойчиво. А дексаметазон - не основной препарат здесь, только поддерживающий. Лечение в стационаре тоже не мне судить( но экг мне понравилось при переводе из реанимации в терапию), так как задачей был разбор диагностики и помощи на ДГЭ. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
MYG Опубликовано 4 Марта, 2009 в 18:24 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 18:24 Интересно, какие были кардиоспецифические ферменты. А если на вскрытии ничего не нашли, самая резонная причина - фатальное нарушение ритма. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
BokoFF Опубликовано 4 Марта, 2009 в 19:27 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 19:27 Вы очень смахиваете на наших врачей стационара, которые говорят умер через 4 суток - скорая виновата - не тот диагноз поставили. К тому же скорая не лечит, а только спасает, мой пациент был стабилен при транспортировке и даже нагрузку переносил устойчиво. А дексаметазон - не основной препарат здесь, только поддерживающий.Лечение в стационаре тоже не мне судить( но экг мне понравилось при переводе из реанимации в терапию), так как задачей был разбор диагностики и помощи на ДГЭ. Не помню что бы я где то скорую винил в смерти данного пациента, да и не привык я коллег по скорой в чем то обвинять. Просто я задал несколько вопросов которые могли бы несколько прояснить данную ситуацию, очень неоднозначную на мой взгляд. Согласитесь если можно было бы узнать лечение и диагноз, данные дополнительных методов исследования проводимых в стационаре то ситуация могла стать более менее понятной. А Вы в штыки! Оценка динамики Вашей терапии могла бы то же помочь. Ведь не зря тема открыта в данном разделе, а не в интересных случаях, а получается что ответа конкретного нет. Это хорошо, что он переносил нагрузку устойчиво, но как Вы это проверили? Что больной пешком транспортировался? А насчет возможной причины согласен с MYG'ом. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 4 Марта, 2009 в 20:41 Жалоба Поделиться Опубликовано 4 Марта, 2009 в 20:41 fazer11, Вы пишите: Доза гепарина не низкая, доза гепарина высокая! 4000 ед максимум! И при этом вот какой диагноз выставляется: Начинающийся отек легких. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии? У нас в Москве при ТЭЛА делается от 15 до 25 тыс. ЕД гепарина. Это при ОИМ 4 тыс ЕД делается. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
fazer11 Опубликовано 5 Марта, 2009 в 05:30 Автор Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 05:30 Возможно, у нас, другие стандарты оказания медпомощи? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
MYG Опубликовано 5 Марта, 2009 в 09:30 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 09:30 У нас в Москве при ТЭЛА делается от 15 до 25 тыс. ЕД гепарина.25000 ед струйно????? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 5 Марта, 2009 в 09:38 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 09:38 25000 ед струйно????? Ага. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:04 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:04 это где такой "стандарт", можно ссылку Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:06 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:06 В наших московских стандартах ССиНМП им. А.С. Пучкова. -антикоагулянты (Гепарин 15-25 тыс. ЕД) в/в струйно. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
drkris Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:21 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:21 В наших московских стандартах ССиНМП им. А.С. Пучкова. -антикоагулянты (Гепарин 15-25 тыс. ЕД) в/в струйно. Да, меня доза в 4 тыс. тоже удивила. "Антикоагулянтная терапия ТЭЛА нефракционированным гепарином начинается с в/в струйного введения 5–10 тыс. Ед с последующей его длительной инфузией (по крайней мере пять дней, а при массивной эмболии ЛА – не менее 10 дней)" (источник - Goldhaber S.Z. Pulmonary embolism, deep venous thrombosis, and cor pulmonale. In Braunwald E., Goldman L. (eds) Primary cardiology. Saunders company. 2003; P.673–690.) Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:33 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:33 Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 629 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С Лёгочной эмболией 1. Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: лёгочная эмболия Код по МКБ-10: I.26 Фаза: острое состояние Стадия: первое обращение Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: скорая медицинская помощь 1.3. Лекарственные препараты Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры частота назначения 0,3 Наркотические анальгетики Морфин 10 мг частота назначения 1 Средства, влияющие на систему свёртывания крови Надропарин кальций частота назначения 0,2 7600 Ед Эноксапарин натрий частота назначения 0,2 80 мг Гепарин натрий частота назначения 0,6 4000 Ед Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему частота назначения 0,3 Вазопрессорные средства частота назначения 1 Норэпинефрин частота назначения 0,2 2 мг Добутамин частота назначения 0,4 200 мг 400 мг Допамин частота назначения 0,4 200 мг 400 мг Средства, влияющие на органы дыхания частота назначения 0,1 Растворы и плазмозаменители частота назначения 1 Натрия хлорид 200 мл примерно так. Ну, каюсь, до 10000 доводил но не 25 Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Фонендоскоп Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:43 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:43 А у нас по 15-25 тыс. написано. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Geka Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:47 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 10:47 А у нас по 15-25 тыс. написано. в московских стандартах написано до 10 тысяч. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:02 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:02 Утверждено приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 сентября 2006 г. № 629СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С... В энтих с позволения сказать стандартах много чего понаписано... И о них тоже Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:11 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:11 2 чУмNick: так я не за эти стандарты (то ж не догма а лишь руководство к действию ), я про то что 25 все-таки перебор... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:20 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:20 ...25 все-таки перебор...Но 4000 гепарина, которые по стандарту должны достатться 6 из 10 болных ТЭЛА... Мягко говоря - недобор! Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:24 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:24 4 -м из 10 идут низкомолекулярные гепарины Надропарин кальций частота назначения 0,2 7600 Ед Эноксапарин натрий частота назначения 0,2 80 мг кому-то пойдет фраксипарин, так куда ж ему еще гепарину? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:27 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:27 4 -м идут низкомолекулярные гепариныНо я ж не про них, а про тех 6 с НФГ... Ну мало ИМХО на реальную ТЭЛА 4000...И кстати, а низкомолекулярные гепарины при острой ТЭЛА работают? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:37 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:37 А почему нет? У них что, механизм другой? Мое мнение - 4000 гепарина мало, потому делаю 7 - 10. Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
чУмNick Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:56 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 11:56 ...У них что, механизм другой?..А это смотря про какой из полезных механизмов гепарина при ТЭЛА мы говорим. Ежели про чисто антикоагулянтное действие, то конечно п/к фрагмины не хуже НФГ. А вот как насчет "острого" антисеротонинового действия внутривенного гепарина? Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Vakik Опубликовано 5 Марта, 2009 в 12:04 Жалоба Поделиться Опубликовано 5 Марта, 2009 в 12:04 вот тут (не знаю, насколько авторитетно) пишут, что эффект не хужее, чем у НФГ. Наверное, это тема как минимум отдельной кандидатской диссертации.... Цитата Ссылка на комментарий Поделиться на другие сайты Поделиться
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.