земский_врач Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:27 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:27 Vakik сказал: нитропрепараты не действуют на коронарные артерии (вроде как ), следственно не снимают коронароспазм "Кажется, вечер перестает быть томным"( с) Цитата
Geka Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:41 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:41 Vakik сказал: Упс... а мужики-то и не знали........ а каков тогда, по-вашему, м-м действия нитроглицерина при банальной стенокардии??? Цитата
Vakik Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:47 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:47 честно говоря считал, что за счет расширения вен, снижения нагрузки.... не, ну правда, искренне так..... "только не по голове, это мое больное место!" (с) Цитата
чУмNick Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:51 Автор Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:51 ФОРМАлин сказал: ...Тропониновый тест у больных со стенокардией Принцметала будет положителен?..Если не слишком долгий приступ (т.е. не сформировался достаточный очажок некроза миокарда), то тропонин не повысится.Но вот ведь беда - даже при самом настоящем ОИМ в первые часы тропонин тоже будет отрицательным! Цитата ...Если город небольшой и время госпитализации больного с ОКС меньше, чем 30-40 минут на ожидание второй плёнки, не будет ли такая тактика расценена, как задержка госпитализации?В принципе может! Но ведь вторую пленку не надо ждать! Вы ж не просто "берете-везете", а чтой-то ж и на месте делаете! И не обязательно именно 30-40 минут. Пока полечили, обезболили, а там и контрольная ЭКГ. Но ведь что-то мне сдается, что не делают контрольную пленку на ДГЭ... Или как? Цитата
Гость pass59 Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:51 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:51 Ну у меня первая мысль была именно о Принцметале. На Q смотрел. Знаю, знаю, что через время... А, в отношении тактики на ДГЭ, я, все же, предпочел бы вести его как нормальный ОИМ, учитывая, что максимум через полчаса дотащу его. Моя же мысль может быть ошибочной. А в нашей сумке что есть для купирования Принцметала? А, вопрос к китам, любой антагонист работает? Цитата
чУмNick Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:56 Автор Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:56 Vakik сказал: честно говоря считал, что за счет расширения вен, снижения нагрузки....не, ну правда, искренне так..... "только не по голове, это мое больное место!" (с) Каску надо, каску! Хотя все не так и страшно! На самом деле так оно и есть - в большей степени антиангинальное действие нитратов при системном попадании в организм (п/я, в/в)обусловлено расширением венул, снижением венозного возврата и => преднагрузки. Но это не значит, что он совсем не обладает собственнно и коронаролитическим действием! Цитата
Geka Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:59 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 14:59 чУмNick сказал: Но ведь что-то мне сдается, что не делают контрольную пленку на ДГЭ... Или как? Многа-многа пленок! К тому-же, пока то, да се - как раз 25-40 минут и проходит. По стандартам (правда, не знаю по каким, но требуют безбожно именно в этом аспекте), введение 10 мг морфина должно происходить в течение 25 минут! Цитата
Vakik Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:03 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:03 спасибо за "мягкий расстрел", думал, будет хуже, посыпаю голову пеплом ДУрацкий вопрос (обсуждался потому что) - допустимо ли купирование Принцметала спазмолитиками (а-ля но-шпа, галидор) Цитата
чУмNick Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:05 Автор Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:05 pass59 сказал: ...в отношении тактики на ДГЭ, я, все же, предпочел бы вести его как нормальный ОИМ, учитывая, что максимум через полчаса дотащу его...Вообще-то принципиальном мне кажется проведение дифдиагностики для определения показаний к тромболизису. В ситуации же, когда предполагаемое время доставки в стационар (лучше бы со срочной ангиографией) менее 30-40 минут, на ДГЭ морочиться с ТЛТ не надо. Соответственно и париться не стоит - "ОКС с подъемом" и под маячками... Цитата ...вопрос к китам, любой антагонист работает?Киты - ТУТ.Работают не все антагонисты, а только кальциевые! По степени уменьшения эффективности: дигидропиридины - дилтиазем - верапамил... Цитата
земский_врач Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:09 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:09 Geka сказал: По стандартам (правда, не знаю по каким, но требуют безбожно именно в этом аспекте), введение 10 мг морфина должно происходить в течение 25 минут! Дробненько, дробненько. http://medreview.com.ua/issues/1/article4/tbl1/ Цитата
BokoFF Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:51 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 15:51 Насчет морфина, при Prinzmetal'е, я думаю так, при его введении снижается уровень энгогенной катохоламинемии, которые по одной из теорий и вызывают спазм, за счет чего последний уменьшается и кровоток восстанавливается. Возможно положительный эффект окажет и дроперидол за счет альфа-блока. А нитроглицерин - это ж считай NO (Эндотелиальный релаксирующий фактор, и в норме вырабатывается эндотелием), вызывает расслабление мускулатуры сосудов через накопление в миоците цГМФ, работает и в коронарах. Только насколько я помню более чувствительны к нему некрупные сосуды. Начальные отделы коронарных артерий, спазм которых имеет место при данном типе стенокардии, мало реагируют на него, за счет чего и нет выраженного положительного эффекта. Хотя возможно если дать инфузию нитроглицерина толк будет. Кстати синтез NO активирует и ацетилхолин, возможно есть толк попробовать вагусные приемы. Написал много, но зачем изобретать велосипед, есть антагонисты Ca, а проведение дифференциальной диагностики между Принцметалом и ОИМ'ом не входид в обязанности СМП на ДГЭ, один фиг ОКС с подъемом ST, значит и лечение соответствующее. Обезболиваем, а действуем дальше по клинике и динамике ЭКГ. Цитата
Bembis Опубликовано 14 Января, 2009 в 17:49 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 17:49 Geka сказал: А как можно без ЭКГ в динамике и "клиники" определить - Принцметал или ОИМ? По одному Экг действительно никак. Но всё таки по клинике можно попытатся диференциировать. Однако так ли актуально это для дгэ? Правда при проведении ТЛТ бригадой и отсутсвии стационаров проводящих ангиопластию - может быть актуально. Снимаем боли, снимаем вторую Экг, если ST "упёртый" - то ведём как ОИМ (либо по быстрому отвозим на интервенцию либо ТЛТ на месте). Т.е. снятие второй ленты по идее существенна лишь при проведении (перед) ТЛТ бригадой на вызове. Да и то при подозрениях на Принцметал. Цитата
ФОРМАлин Опубликовано 14 Января, 2009 в 20:00 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 20:00 Bembis сказал: ...при проведении ТЛТ бригадой и отсутсвии стационаров проводящих ангиопластику - может быть актуально... Именно в этом ключе меня данный вопрос и интересует. Цитата
Гость pass59 Опубликовано 14 Января, 2009 в 20:19 Жалоба Опубликовано 14 Января, 2009 в 20:19 чУмNick сказал: Работают не все антагонисты, а только кальциевые! По степени уменьшения эффективности: дигидропиридины - дилтиазем - верапамил... Понятно, кальциевые, А что, кто-то о других подумал? Интересует именно верапамил с аналогами, которые и есть единственные на Скорой. А что вот эти гады короткого действия утяжеляют любую недостаточность? Хошь правую, хошь левую. Ведь прецеденты сплошь и рядом... Даже независимо от скорости введения. Цитата
чУмNick Опубликовано 15 Января, 2009 в 09:26 Автор Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 09:26 pass59 сказал: ...Интересует именно верапамил с аналогами, которые и есть единственные на Скорой...Дигидропиридины (нифедипин и т.п.) лучше! Но ведь на нет и суда нет, так что на безрыбье и улитка - карась... Bembis сказал: ...по клинике можно попытатся диференциировать...Сомнительно. Цитата ...актуально... при проведении ТЛТ... Снимаем боли, снимаем вторую Экг, если ST "упёртый" - то ведём как ОИМ (либо по быстрому отвозим на интервенцию либо ТЛТ на месте)...Ну, видимо так. Только 2-ю ЭКГ все равно надо снимать Кстати, подумалось, м.б. всякий случаи "спонтанного тромболизиса", периодически тут поминаемые, имеют более простое объяснение - вазоспастическое... Цитата
Geka Опубликовано 15 Января, 2009 в 09:35 Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 09:35 чУмNick сказал: Кстати, подумалось, м.б. всякий случаи "спонтанного тромболизиса", периодически тут поминаемые, имеют более простое объяснение - вазоспастическое... Вполне может быть. И даже, скорее всего, так оно и есть. Только раньше, Принцметал - это именно вазоспастическая стенокардия не пораженных атеросклерозом сосудов, а сейчас говорят, что и с бляшками бывает. Без КАГ на ДГЭ - никуда теперь, ИМХО!!! Цитата
чУмNick Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:00 Автор Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:00 Geka сказал: ...раньше, Принцметал - это именно вазоспастическая стенокардия не пораженных атеросклерозом сосудов, а сейчас говорят, что и с бляшками бывает...С бляшками (даже гемодинамически незначимыми) спазму проще пережать просвет коронара до полного не грусти и подъема ST.А ведь еще над коронарами бывают "мышечные мостики"... Ужоснаф! Цитата
Geka Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:15 Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:15 чУмNick сказал: проще пережать это понятно и весьма логично - меньше спазму надо, что-бы сузить просвет до "холодного пота" Цитата А ведь еще над коронарами бывают "мышечные мостики"... Ужоснаф! эти мостики и сокращаются, вызывая спазм коронаров. Другими словами - насколько эти мостики развиты и чувствительны к определенным воздействиям и определяет наличие или отсутствие Принцметала.... Цитата
чУмNick Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:33 Автор Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:33 Geka сказал: ...эти мостики и сокращаются, вызывая спазм коронаров... насколько эти мостики развиты... и определяет наличие или отсутствие Принцметала...Не-не! ИМХО Принцметал он сам по себе, это спазм гладкой мускулатуры коронаров. А мышечные мостики над коронарами - это другая патология, врожденная, еще вроде как с ГКМП сочетается...MYG рассудит. Цитата
ФОРМАлин Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:47 Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:47 А что на "безрыбье"-то? Коринфар, вроде - не дефицит. У нас, помнится, был "КоринФЕР" ферейновский. В капсулах красных. Коллеги его применяли в виде порошка с/лингвально (разобрав капсулку). Очень даже ничего так. И на гиперкриз и на вазоспастическую стенокардию... Дёшево и сердито. По теме. Ну, таким образом, прихожу к выводу об обязательности контрольной ЭКГ. Кстати, если заподозрена стенокардия Принцметала, больного необходимо госпитализировать? Цитата
Geka Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:59 Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 10:59 чУмNick сказал: Не-не! ИМХО Принцметал он сам по себе, это спазм гладкой мускулатуры коронаров. Ну да, просто выявить их на КГ довольно сложно. Цитата
чУмNick Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:16 Автор Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:16 ФОРМАлин сказал: А что на "безрыбье"-то? Коринфар, вроде - не дефицит...Дык отвечал же на конкретный вопрос: pass59 сказал: ...Интересует именно верапамил с аналогами, которые и есть единственные на Скорой... Цитата ...если заподозрена стенокардия Принцметала, больного необходимо госпитализировать?Думаю, что от греха подальше лучше слить в стационар... Принцметал вообще прогностически гнусная штука.Тем более вот чё говорят: "...К нестабильной стенокардии следует отнести следующие состояния: ...4. Особая форма стенокардии (типа Принцметала) в фазе обострения, если последний приступ был не позднее одного месяца назад. Отнесение этой формы стенокардии к нестабильной оправдано тем, что у каждого четвертого и даже третьего больного в течение ближайших 6-12 месяцев развивается инфаркт миокарда..." (с)перто ЗДЕСЬ Geka сказал: Ну да, просто выявить их на КГ довольно сложно.Кто их знает, но вот спецы говорят, что вполне себе ничего видно и спазмы и мостики... Цитата
Geka Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:47 Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:47 чУмNick сказал: говорят что вполне себе ничего видно и спазмы и мостики... неее, я не спорю, просто если прицельно их искать. Читал, что процент их неприцельного выявления около 0,3-0,5, а по данным аутопсии - до 85%. Одним словом, спорить, конечно, не буду - интервенционная хирургия, это такая кардиология, где даже наркозы не проводят, а дают и атропин на премедикацию считают дурным тоном Цитата
чУмNick Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:56 Автор Жалоба Опубликовано 15 Января, 2009 в 11:56 Geka сказал: ...интервенционная хирургия, это такая кардиология, где даже наркозы не проводят, а дают и атропин на премедикацию считают дурным тоном...Гыыы! Все так и есть! Я те больше скажу, там и анестезиологами-то чУмNickи всякие бывают! Я когда-то даже статейку начинал кропать, про особенности анест.обеспечения инвазивной аритмологии... Хорошо, что вовремя опомнился, ну куды ж эт я в калашный ряд-то, запинают ить коллеги Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.