ГИК-смеси при делах сердечных. . .

[KAS]

Будучи переведенной реаниматологом в кардиоблок по ротационным соображениям столкнулась с фанатичной верой кардиологов в поляризующую смесь. Возможно данная тема поднималась,но навскидку ее в данном форуме не нашла. Поэтому хочу именно здешним,очень логично рассуждающим и основывающимся на серьезных исследованиях кардиологам задать ряд вопросов. Может это и дурацкие вопросы, но...

1)Действительно ли надо создавать перегрузку объемом больным с ОКС,ОИМ,прогрессирующей стенокардией?

2)Если все же надо-какой в этом метаболический смысл? Мне объяснили, что "калий на глюкозе въезжает в клетку",а инсулин двери им открывает. Дворецкий, типа.Но, насколько я помню, ионы калия с глюкозой не реагируют, механизм simporte в данном случае сомнителен, а сердце в постстессе(да и в норме) питается по большей части от окисления жирных кислот.

3)Почему надо вводить калий? Кардиологические больные обычно не с голодного мыса поступают, и питаются опять же в отделении, и заведомый калиевый дефицит у них ожидать нелогичнее,чем у хирургических, допустим, больных.

 

Отдельная ситуация - был больной, который с инслинзависимым диабетом поступил в коме, вся инфузия подобающая, инсулинотерапия,то-се - и тут его шарахнул ОИМ. С отеком легких дело было. Он уже не совсем,но стабилизировался по диабету, а тут такое дело. Как поступать с объемом инфузии в таких случаях? Ведь капать надо и капать страшно...

[Ядовитый]

http://www.rusanesth.com/bboard/

На этом форуме много информации по поляризующей смеси. Ваши коллеги реаниматологи на указанном форуме подвергнут вас жесткой критике за рутинное назначение ее больному

постараюсь найти прямую ссылку....

вот в этой теме - http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....asc&start=0 и в этой http://www.rusanesth.com/bboard/viewtopic....asc&start=0 есть немного нужной вам информации

[ФОРМАлин]

Скромненько предположу, что ГИК используется в кардиологии для стабилизации электрических процессов на мембране клеток миокарда. Кроме того, глюкоза работает как дезинтоксикант при резорбции некротизированных тканей. Глюкоза - стабилизатор окислительно-восстановительных процессов. Калий и магний урежают ЧСС, тем самым снижая нагрузку на сердце. Магний - антагонист ионов Са++. Я бы ещё добавил в ГИК рибоксин .Чтобы не перегружать больного объёмом надо вводить (капать) смесь очень медленно и контролировать диурез. Думаю, ничего криминального в этом не будет, тем более, что это всё проводится на фоне лечения, предусмотренного стандартами.

PS: Убедительная просьба ко всем коллегам. Не пишите пожалуйста гневных возражений по поводу моего поста (Если хотите, пишите в личку ). Этим сообщением я лишь высказал своё личное мнение и не претендую на то, что оно единственно правильное. Насколько я понимаю, данный метод лечения имеет степень доказанности D, однако для меня компетентное мнение коллег, учителей, врачей "старой школы", "патогенетическая целесообразность" намного ценнее, чем результаты неизвестных мне (уж извините ) исследований, проводимых неизвестно как, где и кем, которые возводятся в ранг заповедей некой "медицинской Библии" . Эти заповеди отнимают у людей возможность самостоятельно думать и действовать, руководствуясь интересами больного, а не медико-фармацевтической индустрии. ...Ух как пафосно сказал...

Заранее благодарен за понимание.

[KAS]

Калий и магний урежают ЧСС, тем самым снижая нагрузку на сердце.

Но ведь есть бета-блокеры?

Глюкоза - стабилизатор окислительно-восстановительных процессов.

Стабилизатор - это как? Участник - это да, а стабилизирующая функция - как-то блин не вписывается в определение глюкозы, как энергетического субстрата....Опять же - миокард на 70% по биохимическим книжкам питается за счет окисления жирных кислот.

Запуталась. В определениях. Сейчас еще почитаю биохимию - насчет глюкозы - дезинтоксиканта....

У нас позиционируют применение глюкозы с целью парентерального питания у больных, требующих его и при гипогликемии...И в схемах лечения кетоацидоза на определенном этапе. А так - даже печеночным капать с дезинтоксикационными целями перестали).

Это в отделении родном. А в ПИТе кардиоблока приходят кардиологи и страстно хотят влить в больного глюкозу. Больной обезболен, забетаблокирован, загепаринен - зачем его капать? Может пусть лучше чай попьет? Я и правда от кардиологических в растерянности)

[docent]

У нас позиционируют применение глюкозы с целью парентерального питания у определенного контингента больных, требующих его и при гипогликемии...

Не совсем понял, а что, у неопределенного контингента парентеральное питание может проводится без глюкозы?

[KAS]

Не совсем понял, а что, у неопределенного контингента парентеральное питание может проводится без глюкозы?

Не так выразилась).У больных,которые его вообще требуют)

[ФОРМАлин]

Стабилизатор - это как?

Тут я, наверное погорячился... Однако, метаболит глюкозы, 2,3-ДФГ снижает сродство гемоглобина к О2. А ведь оксигемоглобин - более сильная кислота, чем дезоксигемоглобин. Таким образом, косвенно, глюкоза препятствует развитию ацидоза, улучшает оксигенацию тканей.

 

БАБ есть и они входят в стандарт лечения ОИМ. Поэтому применение препаратов калия требует осторожности

[MYG]

Несмотря на оригинальные объяснения возможной эффективности ГИК у кардиологических пациентов, рутинное применение оной все же не показано. Пациентам с ОКС с подъемом ST оная смесь вводилась в рамках исследования CREATE-ECLA (более 20000 пациентов!!!) без результата. Такое же отсутствие результата было получено и у пациентов в исследовании OASIS-6 (хотя это и не было его главной целью). Т. о., что бы не говорили врачи "старой школы", применение ГИК при ОКС с подъемом ST не показано. Использование ее при прогрессирующей стенокардии также не оправдано. Смутные показания (на уровне ощущений) имеются только при нарушениях ритма (не на фоне гипокалиемии).

И еще... Раз уж речь зашла о патогенезе. 1)Как известно, гипергликемия при ИМ - независимый фактор плохого прогноза. введение лишней глюкозы фактор этот усугубляет. 2)При ИМ нередко нарушается перфузия почек, что приводит к почечной недостаточности. Дополнительное введение калия может усугублять гиперкалиемию (особенно, если, как и положено пациент получит ИАПФ и/или верошпирон). 3)Лишний объем при острой левожелудочковой недостаточности также лишь мешает.

P.S. Уважаемый Формалин! У нас в отделении за рибоксин увольняют без выходного пособия (извините, что не в личку).

[ФОРМАлин]

Весьма благодарен уважаемому MYG'у за разьяснения. Ваши доводы весьма убедительны. (Жаль только, что применение рибоксина приравнивается практически к распитию спиртных напитков на рабочем месте и неоднократному грубому нарушению трудовой дисциплины . Ну да и Бог с ним, с рибоксином)

Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

[advanced]

Эффективность ГИКС не доказана. Поэтому применять ее не стоит. Единственное, что при "делах сердешных" необходимо взять анализ на электролиты, и, при необходимости, нормализовать содержание калия и магния крови (соответственно 4 ммоль/л и 1 ммоль/л)

[Geka]

Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

Инфузия Глю у больных, не страдающих СД или гипергликемией не требует коррекции инсулином.

[MYG]

Однако, возникает вопрос. Ведь глюкозу-то вводят с инсулином, т.о. гипергликемия будет непродолжительной?

А нигде не написано, какая должна быть продолжительность гипергликемии. Инсулин, опять же... А гражданин с утра амарила с сиофором принял, не поел - гипогликемия вполне возможна, а ее только при ИМ не хватало. Но это все лирика. Физика же говорит, что при столь опасном состоянии, как ИМ, стоит применять лишь средства с доказанной (пусть и минимально) эффективностью и не применять доказанно бесполезные.

P.S. Распитие спиртных напитков на рабочем месте карается у нас куда как менее строго, чем применение рибоксина. Кроме того, напитки на работе достать можно, а вот рибоксина нет уже лет 10 как.

P.P.S. Если уж Вы апологет ГИК, почитайте протокол CREATE-ECLA, возможно у Вас появятся контрагрументы

[Trepalcin]

Эти смеси имеют огромное психотерапевтическое значение...Капельно...Медленно...Значит,лечут...

[ФОРМАлин]

Контраргументы есть, хотя и слааабенькие. Концентрация глюкозы 25% высоковата, ГИК ведь предусматривает 5% (За счёт повышения осмоса и задержка жидкости, вероятно). Но и тем не менее, в исследовании говорится о вреде раннего применения ГИК. При ИМПST в ранний период вена естественно будет "занята" тромболитиками (при прочих равных). А что, цель исследования, надо полагать была в сравнении ревипарина и ГИК? Или они применялись совместно? Мне это осталось непонятно.

Поймите, коллеги, я - не ретроград, вовсе не сопротивляюсь внедрению новых методик. Мне не нравится категоричность оценок. Списать старую методику легко, только нужна ли такая крайность?

Я вот вижу, что современные стандарты направлены больше на финансовую сторону дела. Причём, с одной стороны, удешевить лечение убрав дешёвые медикаменты, с другой - применив дорогие, как чугунный мост - удорожить его (что выгодно фармкомпаниям, под эгидой которых и проводятся исследования). Ну это уж - ИМХО и немного оффтоп...

 

 

 

...имеют огромное психотерапевтическое значение...

И его тоже. А что в этом плохого?

[docent]

ГИК ведь предусматривает 5% (За счёт повышения осмоса и задержка жидкости, вероятно).

А на русский можно перевести?

[ФОРМАлин]

Перевожу. 5% - изотонический раствор, 25 - гипертонический, следовательно, будет "тянуть" воду в кровяное русло.

Везде встречал ГИК именно с 5% глюкозой.

[KAS]

почитайте протокол CREATE-ECLA, возможно у Вас появятся контрагрументы

"25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов... Первичной конечной точкой была общая смертность в течение 30 суток. Вторичными точками служили сердечная недостаточность (СН), комбинация смерти и СН, инфаркт миокарда, инсульт, кардиогенный шок и остановка сердца за первые 30 суток и за первые 6 месяцев."

 

Я тут почитала...Посчитала. На 70 кг в сутки 2 литра 520 мл глюкозы с довольно жутким для капельной Расеи процентом. 200 мэкв калия-что-то в районе под 18 г за сутки ...ээээ...это нормально? Ну,грубо - в 4% калии - две бутылки по 200 мл.Инфузии уже почти три литра.При инфаркте..Хмм...Про инсулин и количество глюкозы я умолчу. Итак понятно. Почему у них такие дикие исследования исследуются? О_оС какой целью? Смертность в результатах не удивляет. Но я не апологет ГИК. Просто посчитала. Фигасе экспериментаторы.

[ФОРМАлин]

Вот и я о том же... Возможно, это были вариации "коктейлей смерти" для приговорённых? Естественно, что с такими, мягко скажем, лошадиными дозами другого эффекта добиться сложно. Вот он "минус" доказательной медицины. И ещё один контраргумент уважаемому Мигу. Извиняюсь, что сам не пересчитал все параметры, просто не было времени. Статью глянул наскоро. Первое, что откровенно бросилось в глаза - процент глюкозы.

[Geka]

"25% раствор глюкозы, 50 Ед/л простого инсулина и 80 мэкв/л калия вводилась сразу после рандомизации со скоростью 1,5 мл/кг в час в течение 24 часов...

А с чего вы взяли, что инфузия проводилась круглосуточно??? Такие объемы даже в общей реанимации далеко не всем показаны...

[KAS]

А с чего вы взяли, что инфузия проводилась круглосуточно??? Такие объемы даже в общей реанимации далеко не всем показаны...

Там написано-в течение 24-х часов.Они так сами написали))))

[Geka]

Там написано-в течение 24-х часов.Они так сами написали))))

действительно, тогда, кошмар какойтА вы ссылочку на то, с чего переводили не предоставите? Может перевели некорректно?

[чУмNick]

Гыыы!!! "Наука умеет много гитик!" (с)

 

...Пациентам с острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST... может быть рекомендована внутривенная инфузия высокодозной глюкозо-инсулиново-калиевой смеси в течение первых суток заболевания. Этот вид лечения оказывает антиишемическое действие и способствует раннему улучшению сократимости миокарда...

автореферат "Клиническая эффективность высокодозной терапии глюкозо-инсулиново-калиевой смесью при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST"

 

А вы все "жомини, жомини" ЕВМ, ЕВМ, а о водке ни слова!" (с)

"У советских собственная гордость, мы на трайлы смотрим свысока!" (с)

 

Оттуда же - "...Непрерывная инфузия ГИКС со скоростью 1,5 мл/кг в час продолжалась в течение 24 часов...". И правда, пересчитал 70*1,5*24=2 520 мл/сут. Неслааабо!

[KAS]

действительно, тогда, кошмар какойтА вы ссылочку на то, с чего переводили не предоставите? Может перевели некорректно?

Study Design

 

The objective of CREATE-ECLA was to assess whether high-dose GIK infusion for 24 hours vs control (usual care) reduces the incidence of all-cause mortality at 30 days in patients with STEMI (or new bundle branch block) within 12 hours of symptom onset. A total of 20,201 patients were enrolled in the study and randomized to receive high-dose GIK plus usual care (n = 10,888) or usual care alone (n = 10,107) for 24 hours. The high-dose GIK regimen comprised 25% glucose, 50 units/L of insulin, and 80 mEq/L of potassium chloride infused at a rate of 1.5 mL/Kg/h × 24 hours. Usual care consisted of aspirin, thrombolytic therapy, and primary percutaneous coronary intervention (PCI). Первая же ссылка в Medscape по запросу CREATE-ECLA

[ФОРМАлин]

Истина где-то посередине

[чУмNick]

Истина где-то посередине

ОК! Будем считать истину равной (0 + 2520)/2 = 1260 мл ГКИС в сутки!