BokoFF 35 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 Предистория такова. Сегодня ночью удалось урвать на работе часочек сна, объявляют на вызов, с недовольным видом спрашиваю диспетчера: "что там опять"? Отвечает: "прибежала женщина из соседнего дома, говорит ее сыну очень плохо, задыхается и боли в грудной клетке, сыну 29 лет". Я буркнул: "опять очередной неврастеник с бодуна неможет со своей межреберной невралгией дойти пешком до скорой из соседнего дома", и стали потихоньку собираться. Вдруг его мать прибегает еще раз и просит поторопиться, говорит что сыну хуже. Бежим. Через минуту мы в квартире. Парень 29 лет, мечиться в кровати. Жалобы на давящую боль в грудной клетке, длящуюся около 15 минут, с иррадиацией в шею и плечи, слабость и онемение в руках. Боль не зависит от положения тела и экскурсий грудной клетки. Анамнез: заболел внезапно, спал, проснулся от боли, подобное состояние впервые. Страдает ГБ, обследовался, консультирован кардиологом, принимает энап, а последние две недели стал принимать конкор, после чего удалось добиться контроля АД 120/80 (до лечения 160/90). Объективно: больной возбужден, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски, холодные, влажные. В легких: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 в минуту. АД 160/80. Живот, как и st. localis без особенностей. ЭКГ №1 "До лечения" Терапия: нитроспрей 0,4 мг - 3 раза, с интервалом 2 минуты, больной отмечает лишь незначительное уменьшение интенсивности болей, которые почти сразу приходят на прежний уровень. Повтор ЭКГ см. ЭКГ №1. Далее: омнопон 2%-1 мл в/в (морфин и фентанил закончились на предыдущих вызовах), гепарин, аспирин. Сразу после введения омнопона боли полностью купированы (уменьшились уже на игле), больной спокоен, его ничего не беспокоит, "высох", благодарит за спасение. Отснято ЭКГ №2 "После лечения". Больной госпитализирован с диагнозом: вазоспастическая стенокардия. ЭКГ №3 "В приемном". Принимающий кардиолог сказал что это инфаркт, на что я сказал что может он и был бы но тогда произошел спонтанный тромболизис, что случилось слишком быстро да и клиника ушла полностью, плюс назначенные б-блокаторы, и я склоняюсь к вазоспастической стенокардии. Закинул он мне в мозг тень сомнения, что это скорее всего было? Естественно что по клинике и ЭКГ эти состояния наврядли различишь, без дополнительных методов. А всеже, у меня вопрос как быстро может произойти спонтанный тромболизис, и кто что думает по этому поводу. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
malish 10 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 А мож ТЭЛА ? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Фонендоскоп 116 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ... У вас прям как в предыдущей теме форума про спонтанный тромболизис. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
BokoFF 35 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 Просто насчет вазоспастической стенокардии мысли следующй: 1) парень достаточно молодой, общий холестерин около 5, стаж ГБ небольшой, что дает возможность предположить отсутствй выраженного атеросклероза коронаров (хотя согласен - не факт); 2) далее, ему были назначенны б-блокаторы которые п/показаны при данной форме стенокардии (по одной из гипотиз ее причина из-за дисбалланса адренергических рецепторов в коронарах, больше альфа, чем бета, что при воздействии катехоламинов дает преобладанй спазма над диллатацйй, тем более спазм больше выражен при блоке бета рецепторов б-блокерами); 3) + клиника: приступ в покое, ночью, во время сна, на фоне полного благополучия, затяжной ангинозный статус. 4) при вазоспастической стенокардии характерен спазм крупных коронарных артерий, в данном случае, как мне кажеться передней межжелудочковой, что отразилось на ЭКГ трансмуральным поврежденйм и ишемией. 5) и быстрый регресс изменений. Насчет ОИМ и спонтанного тромболизиса. Информация для размышления: в данном случае тромбоз должен был локализоваться так же в крупной коронарной артерии и быть гемодинамически значимым, на фоне гемодинамически незначимого атеросклероза. И так: ранимая бляшка => тромбоз (обтурирующий коронар) => трансмуральная ишемия => тромболизис => уменьшение тромба => восстановление кровотока (но тромб лизируется не мгновенно, а уменьшается постепенно) => переход трансмуральной ишемии в субэндокардиальную (хуже кровоснабжаемая область в данном случае, более ранним слоям миокарда теперь кровотока хватает) => что на ЭКГ должно было отразиться снижением ST ниже изолинии, а не сразу вернуться на нее, как в данном случае. Вот такие размышления. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
advanced 5 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 КАГ ему сделали? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
docent 1 343 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 А мож ТЭЛА ? А мож холера аль почечуй? Давайте обосновывать свои предположения. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Ugin 5 Жалоба Опубликовано 8 декабря, 2008 Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ... А R-ки то есть на первой плёнке, да и подъём ST не характерный ... Так что не инфаркт... Склоняюсь к вазоспастической стенокардии. А для полной уверенности больному, как уже предлагалось выше, коронарографию бы сделать. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 9 декабря, 2008 корольдерева (толи лордсвинца, как там ее, забыл, ну эту...) Наверное, мастер йода... В качестве одной из причин развития такого состояния рискну предположиь спонтанную диссекцию передней межжелудочковой артерии. В общем, требуется КАГ. А до КАГ - ЭхоКГ и тропонин. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Dr.Guevara 536 Жалоба Опубликовано 9 декабря, 2008 А молодой человек часом не наркоман? (У кокаиновых, реже героиновых наркоманов ОКС может возникать на и нтактных коронарных артериях именно за счёт спастики). Эффект бета-блокаторов при вазоспастической стенокардии не проявился бы, тут наоборот помогли бы блокаторы кальциевых каналов. "Свежий" тромб лизируется очень быстро, если ишемия длилась недолго, зубцы R могут и не "провалиться". В любом случае, окончательный диагноз может быть поставлен только на основании коронарографии. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
BokoFF 35 Жалоба Опубликовано 9 декабря, 2008 КАГ парню не делали. Насчет употребления наркотиков наврядли. Узнаю что по чем и сообщу дополнительно. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
BokoFF 35 Жалоба Опубликовано 11 декабря, 2008 Узнал как дела у парня, динамики ЭКГ небыло, ферменты и тропонин в норме, сделали КАГ тоже все хорошо, DS кардиоотделения вазоспастическая стенокардия. Видимо назначенные б-блокаторы спровоцировали приступ. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 13 декабря, 2008 А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
BokoFF 35 Жалоба Опубликовано 13 декабря, 2008 Я думаю неделали, скорее всего направят в вышестоящее учреждение и все. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
чУмNick 1 476 Жалоба Опубликовано 14 декабря, 2008 А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Юлия_Алексеевна 0 Жалоба Опубликовано 19 декабря, 2008 Я тоже больше склоняюсь к стенокрадии Принцметала. Она развивается чаще у молодых с отягощенным анамнезом и проявляется интенсивным болевым приступом ночью в покое. И изменения на экг после купирования болевого синдрома проходят. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
Dr.Guevara 536 Жалоба Опубликовано 19 декабря, 2008 А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать? А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
advanced 5 Жалоба Опубликовано 20 декабря, 2008 А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами? Делился один уважаемый человек опытом проведения провокационных проб с эргометрином на РусМедСерве. Также он поделился большим опытом НМС и кардиоверсии, который приобрел во время таких проб. Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
MYG 174 Жалоба Опубликовано 21 декабря, 2008 А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы?Один раз. Это был тот единственный раз, когда я видел реальную стенокардию Принцеметала 2 Чумник: Нет, эргоновином-эргометрином никогда не пользовались. А они вообще в природе-то есть? Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты
BobbyOr 25 Жалоба Опубликовано 21 декабря, 2008 BokoFF спасибо за пленочку Cпонтанные тромболизисы несколько раз наблюдал и документировал, а вот подобные коронароспазмы (если это действительно Принцметал) не доводилось Поделиться сообщением Ссылка на сообщение Поделиться на другие сайты