Спонтанный тромболизис или корольдерева (толи лордсвинца, как там ее, забыл, ну эту...)?

[BokoFF]

Предистория такова. Сегодня ночью удалось урвать на работе часочек сна, объявляют на вызов, с недовольным видом спрашиваю диспетчера: "что там опять"? Отвечает: "прибежала женщина из соседнего дома, говорит ее сыну очень плохо, задыхается и боли в грудной клетке, сыну 29 лет". Я буркнул: "опять очередной неврастеник с бодуна неможет со своей межреберной невралгией дойти пешком до скорой из соседнего дома", и стали потихоньку собираться. Вдруг его мать прибегает еще раз и просит поторопиться, говорит что сыну хуже. Бежим.

Через минуту мы в квартире. Парень 29 лет, мечиться в кровати.

Жалобы на давящую боль в грудной клетке, длящуюся около 15 минут, с иррадиацией в шею и плечи, слабость и онемение в руках. Боль не зависит от положения тела и экскурсий грудной клетки.

Анамнез: заболел внезапно, спал, проснулся от боли, подобное состояние впервые. Страдает ГБ, обследовался, консультирован кардиологом, принимает энап, а последние две недели стал принимать конкор, после чего удалось добиться контроля АД 120/80 (до лечения 160/90).

Объективно: больной возбужден, сознание ясное, кожные покровы физиологической окраски, холодные, влажные. В легких: дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 60 в минуту. АД 160/80. Живот, как и st. localis без особенностей.

 

ЭКГ №1 "До лечения"

 

Терапия: нитроспрей 0,4 мг - 3 раза, с интервалом 2 минуты, больной отмечает лишь незначительное уменьшение интенсивности болей, которые почти сразу приходят на прежний уровень. Повтор ЭКГ см. ЭКГ №1.

Далее: омнопон 2%-1 мл в/в (морфин и фентанил закончились на предыдущих вызовах), гепарин, аспирин.

Сразу после введения омнопона боли полностью купированы (уменьшились уже на игле), больной спокоен, его ничего не беспокоит, "высох", благодарит за спасение.

 

Отснято ЭКГ №2 "После лечения".

 

Больной госпитализирован с диагнозом: вазоспастическая стенокардия.

 

ЭКГ №3 "В приемном".

 

Принимающий кардиолог сказал что это инфаркт, на что я сказал что может он и был бы но тогда произошел спонтанный тромболизис, что случилось слишком быстро да и клиника ушла полностью, плюс назначенные б-блокаторы, и я склоняюсь к вазоспастической стенокардии.

Закинул он мне в мозг тень сомнения, что это скорее всего было? Естественно что по клинике и ЭКГ эти состояния наврядли различишь, без дополнительных методов.

А всеже, у меня вопрос как быстро может произойти спонтанный тромболизис, и кто что думает по этому поводу.

[malish]

А мож ТЭЛА ?

[Фонендоскоп]

Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ... У вас прям как в предыдущей теме форума про спонтанный тромболизис.

[BokoFF]

Просто насчет вазоспастической стенокардии мысли следующй:

1) парень достаточно молодой, общий холестерин около 5, стаж ГБ небольшой, что дает возможность предположить отсутствй выраженного атеросклероза коронаров (хотя согласен - не факт);

2) далее, ему были назначенны б-блокаторы которые п/показаны при данной форме стенокардии (по одной из гипотиз ее причина из-за дисбалланса адренергических рецепторов в коронарах, больше альфа, чем бета, что при воздействии катехоламинов дает преобладанй спазма над диллатацйй, тем более спазм больше выражен при блоке бета рецепторов б-блокерами);

3) + клиника: приступ в покое, ночью, во время сна, на фоне полного благополучия, затяжной ангинозный статус.

4) при вазоспастической стенокардии характерен спазм крупных коронарных артерий, в данном случае, как мне кажеться передней межжелудочковой, что отразилось на ЭКГ трансмуральным поврежденйм и ишемией.

5) и быстрый регресс изменений.

 

Насчет ОИМ и спонтанного тромболизиса.

Информация для размышления: в данном случае тромбоз должен был локализоваться так же в крупной коронарной артерии и быть гемодинамически значимым, на фоне гемодинамически незначимого атеросклероза.

И так: ранимая бляшка => тромбоз (обтурирующий коронар) => трансмуральная ишемия => тромболизис => уменьшение тромба => восстановление кровотока (но тромб лизируется не мгновенно, а уменьшается постепенно) => переход трансмуральной ишемии в субэндокардиальную (хуже кровоснабжаемая область в данном случае, более ранним слоям миокарда теперь кровотока хватает) => что на ЭКГ должно было отразиться снижением ST ниже изолинии, а не сразу вернуться на нее, как в данном случае.

Вот такие размышления.

[advanced]

КАГ ему сделали?

[docent]

А мож ТЭЛА ?

А мож холера аль почечуй? Давайте обосновывать свои предположения.

[Ugin]

Не, ну на ЭКГ явно передний ОИМ...

А R-ки то есть на первой плёнке, да и подъём ST не характерный ... Так что не инфаркт... Склоняюсь к вазоспастической стенокардии. А для полной уверенности больному, как уже предлагалось выше, коронарографию бы сделать.

[MYG]

корольдерева (толи лордсвинца, как там ее, забыл, ну эту...)

Наверное, мастер йода...

В качестве одной из причин развития такого состояния рискну предположиь спонтанную диссекцию передней межжелудочковой артерии. В общем, требуется КАГ. А до КАГ - ЭхоКГ и тропонин.

[Dr.Guevara]

А молодой человек часом не наркоман? (У кокаиновых, реже героиновых наркоманов ОКС может возникать на и нтактных коронарных артериях именно за счёт спастики). Эффект бета-блокаторов при вазоспастической стенокардии не проявился бы, тут наоборот помогли бы блокаторы кальциевых каналов. "Свежий" тромб лизируется очень быстро, если ишемия длилась недолго, зубцы R могут и не "провалиться". В любом случае, окончательный диагноз может быть поставлен только на основании коронарографии.

[BokoFF]

КАГ парню не делали. Насчет употребления наркотиков наврядли. Узнаю что по чем и сообщу дополнительно.

[BokoFF]

Узнал как дела у парня, динамики ЭКГ небыло, ферменты и тропонин в норме, сделали КАГ тоже все хорошо, DS кардиоотделения вазоспастическая стенокардия. Видимо назначенные б-блокаторы спровоцировали приступ.

[MYG]

А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?

[BokoFF]

Я думаю неделали, скорее всего направят в вышестоящее учреждение и все.

[чУмNick]

А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?

А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами?

[Юлия_Алексеевна]

Я тоже больше склоняюсь к стенокрадии Принцметала. Она развивается чаще у молодых с отягощенным анамнезом и проявляется интенсивным болевым приступом ночью в покое. И изменения на экг после купирования болевого синдрома проходят.

[Dr.Guevara]

А всякие провокационные пробы не делали, типа руки в холодную воду совать?

 

А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы?

[advanced]

А вот кстати, М.Ю., кто-нить может поделицца опытом проведения провокационных проб акушерско-метилэргометриновыми препаратами?

Делился один уважаемый человек опытом проведения провокационных проб с эргометрином на РусМедСерве. Также он поделился большим опытом НМС и кардиоверсии, который приобрел во время таких проб.

[MYG]

А Вы хоть раз лично наблюдали положительный результат холодовой пробы?

Один раз. Это был тот единственный раз, когда я видел реальную стенокардию Принцеметала

2 Чумник: Нет, эргоновином-эргометрином никогда не пользовались. А они вообще в природе-то есть?

[BobbyOr]

BokoFF спасибо за пленочку

Cпонтанные тромболизисы несколько раз наблюдал и документировал, а вот подобные коронароспазмы (если это действительно Принцметал) не доводилось