Боль в груди

[Dr.asist.Raimonds]

Мда ну и каша тут у вас случилась...

 

Просмотрел несколько тем. И просто понял, что многие откровенно "плавают" в теме. И пишут иногда просто такое, что волосы шевелятся. MYG и Geka (и некоторые другие) активно сражаются на этом поле с переменным успехом. Пойду им на помощь и пройдусь по типовым Финским парамедицинско-сестренским стандартам скорой, с маленькой доработкой.

Выпишите куда-нибудь или распечатайте, если интересно и надо, конечно. И хорошо было бы на стенку приколоть эти листики над койкой коллеги "Ношпа-Aнальгин-Димедрол" (хотя складывается ощущение, что им хоть на лоб степлером пригвозди - всё впустую).

 

Старался написать для среднего звена медиков скорой, в виде алгоритма. В общем, для фельдшеров. Думаю, в самый раз будет. А если нет, допишем-перепишем.

Конечно, у вас есть свои стандарты, и об этом кто-то обязательно скажет. Но вот, складывается ощущение, что эти самые стандарты или в использовании сложны, или недоступны, или тяжелы к восприятию. А может еще что-то?

В общем, не думаю, что действуя по ниже написанному, можно что-то сделать неправильно. Так-как это, в общем-то, мировая практика. Хотя часто она варьирует, склоняясь то в одну, то в другую сторону, каких-то чисел или подходов. Но в принципе, на данный момент суть одна - аспирин, нитро, наркотики, бетоблокаторы, тромболизис или ангиопластика. С вариациями на тему. Сразу хочу раскритиковать коллег, пытающихся лечить истинную ишемическую сердечную острую патологию Анальгином, Но-шпами и прочей ерундой класса Трамадол. Это или в корне неправильно, нежелательно, неэффективно или может использоваться как дополнительная терапия. Так сказать, в довесок к основной. Зачастую, лечение такими древними способами наносит непоправимый ущерб здоровью пациента.

 

Итак, боль в груди. Проведем алгоритм больше в сторону дел сердечных. Причем так, что бы не загрузить читателя "жуткими" ЭКГ. Так как красивые картинки и слова - это прекрасно, но вот на данный момент как-нибудь без них. По простому, на пальцах. У нас догоспитальный этап все-таки. Нарушения ритмов и их лечения будет в следующей статье. Конечно, если эта пройдет с пониманием.

 

1. Пациент жалуется на боль в груди. Нужно выяснить:

-Боль в данный момент?

-Когда началось (время), что пациент делал до/после возникновения боли?

-Началось ли остро или увеличивалось постепенно?

-Где болит (пусть покажет) - отражается ли боль?

-Тип боли (колющая, жгучая, давящая и т.п.)?

-Приняты ли какие либо лекарства? Принимались ли нитраты? Улучшение?

-Присутствуют ли другие жалобы (тошнота, рвота, нехватка воздуха, головокружение, ощущения нарушения сердечного ритма, боли в руке, шее, онемения)?

-Меняется ли боль (интенсивность) при смене положения, дыхания?

-Было ли нечто подобное раньше (как проверялось, лечилось)?

-Хр.болезни, лечение сейчас, прогнозируемое лечение?

 

1.1. Обследование пациента

 

-Пульс (P), кожа (тепло, пот),

-Дыхание (ритм, глубина, частота),

-SpO2

-Давление (RR)

-ЭКГ-Мониторирование, ритм.

-ЭКГ (12)

-Пальпация грудной клетки, живот

-Симметричность пульса на запястьях (a.radialis). Давление на шейных венах

-Уровень сознания

 

2. На что обратить внимание при боли в груди

 

-Пациент в поту

-На ЭКГ изменения ST (депрессия ST - ишемия, ST подьем - возможен инфаркт, ST нормально - повторно ЭКГ через 10 min)

-нарушение кровообращения: - P. меньше 50 или больше 110-120, RR меньше 110 или diast. RR больше 100

-Нарушения дыхания: - не может проговорить предложение

-боли были и раньше (к примеру - дни, часы) но сейчас резко обострились и не проходят,

-Диабет/старость (осторожно с искажением описания, интенсивности болей и.т.п.)

-неадекватный пациент,

 

3. Для ишемической сердечной боли типично:

 

-В серидине груди (за грудиной),

-Обширная область (пациент показывает место боли ладонью, а не пальцем),

-Пациент описывает давящую, душащую боль (ощущения), иногда жгучую

-Часто отражение боли в шею, плечо, руку (чаще в левую сторону),

-Интенсивность боли чаще всего большая, она не меняется от смены положения, дыхания.

-Боль заставила остановится (к примеру лестничная клетка и.т.п.)

 

4. Причины боли в груди

 

- приступ Angina pectoris (AP)

- Нестабильная AP (UAP)

- Острый инфаркт миокарда (ОИМ)

- Расслоение аорты

- Перикардит

- Плеврит

- Инфаркт легкого, эмболия

- Пневмоторакс

- Скелетные, мышечные заболевания и боли

- Эзофагит

- Воспаления желчного пузыря, воспаления печени, язвы желудка/12 п.кишки

- Псих.проблемы (гипервентиляционный синдром, депрессия, симуляция и.т.п.)

 

5. Уход & лечение боли в груди

 

Полусидячее положение, успокойте пациента, SpO2, О2-маска, SpO2, RR, ЭКГ-мониторирование, ЭКГ 12, венозный доступ (канюля),

Если боли не сердечные - выбор тактики, отвезти в стационар для обследования. Если да то:

 

Оценка

-Частота пульса 50-120? (Если нет, то соответствующий уход - см.п.6).

-Есть ли у пациента синусовый ритм? (Если нет, то смотри п.9 - 13).

-RR выше 100-110/60 и ниже 170/100? (Если нет см.п.6)

-Частота дыхания при О2 ниже 20/min и SpO2 больше 95%, может ли говорить предложение? (если нет или частота дыхания больше 30 при подаче О2, то показана - CPAP. Подумайте о лечении и проверьте на наличие отека легких),

 

Если соответствует вышеперечисленным критериям:

-Аспирин 250мг (осторожно с астматиками. Аллергия-нет),

-Nitro под язык (табл., аэрозоль) - если RR выше 110mmHg, пульс в районе 50-120/min (Можно дать еще два раза через каждые 3 min в течении 10min)

 

Если депрессия ST, изменения Т но нет подьема ST (UAP?) то Enoksaparin (Klexane) 0,6mg/kg iv через консультацию.

 

Если боль продолжается:

- Морфин 2-4мг iv (можно повторить введение через 2-3 min)+Метоклопрамид 10мг iv, нельзя на брадикардию без Атропина. (Обезболивание удовлетворительно если эффект по 10 бальной шкале боли (VAS) ниже 3),

- На возбуждение или CPAP - Диазепам 2.5-5мг iv

- Бетаблокаторы. Метопролол 2мг медленно iv, если ритм выше 70. Доза будет достаточна если пульс 60.

- Нитро-инфузия если позволяет давление (но не меньше 100/60, нежелательно сбивать давление больше 30% от исходного) и по реакции на боль.

- ДАВЛЕНИЕ КАЖДЫЕ 5 MIN!

 

Если ОИМ, дополнительно тромболизис через консультацию (ЭКГ врачу дистанционно + описание по телефону), если нет возможности или назначена ангиопластика, то срочная транспортировка в стационар. Извещение стационара. (В реалиях России этот пункт см.ваши инструкции).

 

6. Контроль гемодинамики

-Пульс меньше 45/min (или медленный пльс + гипотензия),

- Атропин 0,5мг iv (повторяем каждые 5 min, пока не добьемся P больше 50 (до 2-3мг),

- Если пульс не ростет, оцени ритм и см.лечение нарушений ритма (ниже)

 

- Повышенное давление (после седации и Морфина),

-Бетаблокаторы (к примеру Метопролол медленно iv ad 5-10мг)

-Нитро-инфузия, если бетаблокаторы картину полностью не исправили (но не меньше 100/60, нежелательно сбивать давление больше 30% от исходного, контроль - ДАВЛЕНИЕ КАЖДЫЕ 5 MIN)

 

-Гиповолемия

Пульс повышенный, RR ниже 90-100, вены шеи не наполнены, нет нарушения дыхания, нет тяжелых отеков

- iv жидкости 300ml / 10min или по реакции (до 10мг/кг). К примеру Ringer.

 

Кард.шок

Симптомы к.шока + RR ниже 100/60

Допамин-инфузия или насос-шприцевой.

Берем во внимание лечения отека легких.

Маска CPAP 7.5-12.5 cmH2O (или Интубация+мех.вентиляция+PEEP).

и.т.д

 

ПРОДОЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ...

 

Используемая литература.

Ensihoidon taskuopas 1993, Sairaankuljetus ja ensihoidon perusteet 1995, Ensihoito-opas 2005

Специально для www.feldsher.ru , при копировании ссылка на www.feldsher.ru и издания обязательна.

Перевод с финского и сборка текста: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

 

 

За несомненную интересность и полезность (Раймо - спасибо!) тема выделена в отдельный топик из ныне закрытой бредятины "Но-шпа при стенокардии". чУмNick.

[MYG]

Хороший taskuopas

[Dr.asist.Raimonds]

Хороший taskuopas

 

Книжечка - 10,5см x 14,5 см x 1 см

[Geka]

Мда ну и каша тут у вас случилась...

Используемая литература.

Ensihoidon taskuopas 1993, Sairaankuljetus ja ensihoidon perusteet 1995, Ensihoito-opas 2005

Специально для www.feldsher.ru , при копировании ссылка на www.feldsher.ru обязательна.

Автор: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

Я бы сказал - это и для врачей пользительно...для тех, кто не знает (или забыл) пропедевтику. Касается характеристики болей в груди. Так-что, Dr.asist.Raimonds Струтынский с Барановым могут и "не понять" вашего авторства!

[Dr.asist.Raimonds]

...Струтынский с Барановым могут и "не понять" вашего авторства!

Не понял? Гдето ошибка? Или что?

 

Авторство... Кстати да. Пойду изменю. Всетаки это перевод 2 книжк + еще из третей кусочки. В общем то переведенный и собранный пазл.

 

Вот. Так лучше. Слово Автор там действительно лишнее.

Перевод с финского и сборка текста: Dr.asist.Raimonds, Октябрь 2008.

[Geka]

Не понял? Гдето ошибка? Или что?

Да нет, все отл.! Учат везде одинаково - не везде одинаково учатся!

[Mikhail]

Не понял? Гдето ошибка? Или что?

 

Спасибо. Всё нормально.

[Bembis]

Я бы обратил внимание коллег по диагностики гиповолемии у данных больных. Вены шеи наполнены, сист. давление ниже 100 - применение допамина. Собственно к чему - я вспомнил о наших разговорах, где я рекомендовал измерять ЦВД. На деле всё даже проще, если ЦВ не катетеризируется.

Одно уточнение, Раймо, интубация на дгэ при кардиошоке - озвучите, если не трудно, показания. Думаю достаточно интересный вопрос.

[Dr.asist.Raimonds]

...Одно уточнение, Раймо, интубация на дгэ при кардиошоке - озвучите, если не трудно, показания. Думаю достаточно интересный вопрос.

 

Если тупо смотреть в алгоритм, то получается - Если частота дыхания при подаче О2 больше 20/min и SpO2 меньше 95% или частота дыхания больше 30 при подаче О2, то показана - маска CPAP. Если идти по ссылек в тексте - на отек легких, то уже в нем четко оговаривается - интубация, при неэффективности СРАР / без сознания / не дышит.

 

Тоесть, последовательно.

[Фонендоскоп]

SpO2 меньше 95%

 

Вы хотите сказать что при сатурации 92% и Тахипное 20 в минуту нужно интубировать?

[Geka]

Вы хотите сказать что при сатурации 92% и Тахипное 20 в минуту нужно интубировать?

Это относительное показание к интубации.

[Фонендоскоп]

Всё, теперь понял.

[Bembis]

Впрочем, спасибо Раймо, хочу отметить, что мысли выложены с прозрачной логикой и доступно. Соблюдение сего маленького, красивого протокола также очень поможет в описании случаев наблюдаемых Вами, коллеги, на форуме так, что бы всем было понятно. И ещё - обратите внимание на первое предложение в 5. пункте, что делается до ЭКГ. Я не раз при себе отмечал, что кислородом терапию начинают крайне небольшое количество коллег.

[lenivomanila]

6. Контроль гемодинамики

-Пульс меньше 45/min (или медленный пльс + гипотензия),

- Атропин 0,5мг iv (повторяем каждые 5 min, пока не добьемся P больше 50 (до 2-3мг),

- Если пульс не ростет, оцени ритм и см.лечение нарушений ритма (ниже)

 

 

Простите,мне не очень "глянется" этот пункт,возможно,кому-то это покажется смешным и показателем малого опыта...но все же скажу.Заодно и проясню для себя,уточню. Атропин,как известно,не влияет на АВ проведение,поэтому,если мы будем иметь АВ блокаду и так активно "шуровать" атропином дедушке или бабушке,допустим,не добьемся ли мы атропинового психоза вместо желаемого учащения ЧСС?

[lenivomanila]

а вообще-мне нравится Ваш "труд",Раймо,все предельно коротко и ясно,ничего лишнего,загромождающего суть...Спасибо!

[MYG]

Атропин,как известно,не влияет на АВ проведение

Очень даже влияет. Но именно на АВ. Если блокада локализуется ниже АВ узла (в пучке Гиса), тогда не влияет.

[kitriM]

Впрочем, ... Я не раз при себе отмечал, что кислородом терапию начинают крайне небольшое количество коллег.

Работаю фельдшером на СП,в основном "в одного".При остром коронарном синдроме,поверьте уважаемые,нет у меня времени спускаться в машину за кислородом и начинать с него.Начинаю с медикаментозной терапии:аспирин-нитраты-анальгетики-оценка эффекта,при необходимости коррекция лечения-контроль АД.За то время как правило подъезжают БИТ-ы,либо свободная врачебная.Так что кислород,это в идеале.

[pozharsky]

kitriM, а что мешает сразу взять кислород с собой? Опять же, почему бы не послать гонца?

[Lelik]

Наверное потому что рук всего 2,а ещё ,кроме сумки,желательно взять аппарат ЭКГ и "чемоданчик" с растворами.На большее рук не хватает,а вот с гонцами тоже напряг.Пишу по собственному опыту,может у кого то и не так.

[ЭКГ]

Работаю фельдшером на СП,в основном "в одного".....За то время как правило подъезжают БИТ-ы,либо свободная врачебная.Так что кислород,это в идеале.

У нас аналогичная ситуация, но только нет ни БИТов, ни врачебных бригад, на "боль в груди" сразу всё беру с собой, в крайнем случае (когда вызов был "плохо"), родственников посылаю или водителю по мобиле звоню, он притащит.

 

ПРОДОЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ...

Всё очень понятно и чётко, спасибо, ждем продолжения!

[Mariy]

с гонцами напряг,с ЭКГ тоже(т.к. только у вр.бригад и БИТов),а про кислород вообще молчу,он только у БИТов!

[kitriM]

kitriM, а что мешает сразу взять кислород с собой? Опять же, почему бы не послать гонца?

Как пишет ниже lelik рук у меня действительно одна пара,а на каждый повод "ИБС высокий риск" заранее брать кислород нет смысла,так как действительно "острый коронарный синдром" я вижу примерно в 10% от повода к вызову.Даже если есть гонец,предпочитаю не посылать.Принести кислород,это отстегнуть аппарат от стенки,найдти заправленный балон.Не знающему машину,нечего там делать.

[Фонендоскоп]

Наверное потому что рук всего 2,а ещё ,кроме сумки,желательно взять аппарат ЭКГ и "чемоданчик" с растворами.

 

А что Вам мешает в "основной" чемоданчик запихнуть 1 флакон физ. раствора? И не таскать с собой на вызов чемодан с растворами.

[kitriM]

с гонцами напряг,с ЭКГ тоже(т.к. только у вр.бригад и БИТов),а про кислород вообще молчу,он только у БИТов!

ЭКГ у нас лежат в сйфе на подстанции,хлеба не просят.На вопрос ДАЙТЕ,оттвет НЕЛЬЗЯ,ТЫ ФЕЛЬДШЕР,А НЕ ВРАЧ.А аппарата очень нехватает,особенно когда приезжаешь на аритмию.

 

А что Вам мешает в "основной" чемоданчик запихнуть 1 флакон физ. раствора? И не таскать с собой на вызов чемодан с растворами.

По хорошему он должен всегда там лежать,так как повод к вызову не всегда соответствует реальности(последний случай,ехав на аллергию на вызове столкнулся с отеком легких).Лишние 200 гр.рук не оторвут,а вот выручали не раз.

[proxi]

А как же тогда Вас отправляют на аритмию без аппарата ЭКГ?Или у Вас обсуживают БИТ и кардиологи?