Непонятный больной. Пневмония? Панкреатит?

[BoB]

По предидущей клинической картине... К сожалению, если подумать, то станет понятно, что затемнение в проекции легочных полей (описательно) и воспалительный инфильтрат в лёгких(гистологически) совпадают по времени далеко не всегда... Кстати, у данного конкретного организма, скорее всего имел место быть ателектаз(довольно таки часто осложняющий течение алк.панкреатита) с последующим присоедениением воспаления в виде пневмонии и гидротораксом... Очень в таких хитрых случаях помогает снимок в латеропозиции на больном боку.

[чУмNick]

Как нередко: "Ночной эфир струит зефир" Кто кого струит?..

То ли пневмония с вторичной реакцей живота, то ли все-таки острый живот (панкреатит) с вторичным плевритом...

Доказать не могу, но по рассказанному склоняюсь ко второму варианту... Не исключая, к слову, прободную язву с пенетрацией в панкреас...

...Hb 205, Le 15000...

"Сухой! Сухой как лист!" (с)

[Mikhail]

Заглавный вопрос (про нормально выслушиваемые легкие) не совсем корректен, сейчас-то терапевт говорит, что дыхание было ослаблено, ну да бог с ним.

Ну, вот! Что и требовалось доказть. Что характерно, по смещению средостения вправо и плеврит был, с большим количеством выпота. Хорошо, что пункцию вовремя сделали.

Думаю, тотальная левосторонняя плевропневмония. Инфекционно-токсический шок. Алкогольная интоксикация. Вполне достаточно, для объяснения тяжести состояния. Насчёт этиологии: от аспирационной до крупозной - это позже выяснится. Для диагностики перкуссию и аускультацию нормально проводить надо. В коплекс лечения включаются антибиотики, антиферментные препараты, глюкокортикоиды, инфузионная терапия, оксигенотерапия. ИВЛ - при тяжёлой декомпенсации дыхания.

[Alkaxest]

mikhail: что меня смущает, первая-то пункция была "сухой". Наивный вопрос: не могло ли случиться так, что на фоне гиповолемии произошла обратная транссудация жидкости, а по восполнении ОЦК жидкость "вернулась" в плевру? Плевральная пункция - не люмбальная, при объеме жидкости 800 мл трудно промахнуться.

Завтра, на смене, узнаю и расскажу о дальнейшей судьбе б-го.

[docent]

Например, при панкреонекрозах, гидротораксы вещь не редкая. И даже литровые гидротораксы не всегда удается вслепую спунктировать, почему и просим сделать УЗИ и поставить точку для пункции.

[Mikhail]

mikhail: что меня смущает, первая-то пункция была "сухой". Наивный вопрос: не могло ли случиться так, что на фоне гиповолемии произошла обратная транссудация жидкости, а по восполнении ОЦК жидкость "вернулась" в плевру?

Вам виднее. Заодно представьте смещение средостения, как результат пневмоторакса, случившегося при плевральной пункции, а гидроторкс, как результат подключичной пункции с ранением грудного лимфатического протока или инфузии в плевральную полость. Правда, подключичку, обычно, справа ставят, но всяко бывает. Скудность аускультативной симптоматики, конечно, можно объяснить гиповолемией. Извините, шучу. Я, даже, плохо представляю, какая манипуляция делалась первой, а какая второй.

[Alkaxest]

Пункция делалась именно после снимка, по углядении там непонятностей. При поступлении о легочной патологии не думали вообще, снимок был назначен хирургом, по причине жалоб на боли в сердце при нормальной ЭКГ, в поисках перелома ребер. Повторюсь, осмотр и опрос был затруднен ввиду сильных болей, вынужденного положения больного и сумеречного сознания. Да еще и я под ногами суечусь, все надо сделать одновременно, а вены пустые, капельник с 6й попытки, не менее. Спешка была страшная, притом всего одна пара рук (моих). И три врача, перекрикивающие друг друга... Кшмар.

[Alkaxest]

Больной помре через сутки пребывания в реанимации, на ИВЛ, с деструктивной пневмонией слева на фоне ВИЧ-инфекции. Вскрытие утром в понедельник.

[andrei608]

А не панкреонекроз ли это, господа??Уж больно схожая клиника в некоторых моментах!

[Alkaxest]

Вот в понедельник и узнаем. Да, там еще киста pancreas, которой не было 14.10, по выпискам из питерского приемника.

Еще очень неохотно реаниматологи информацией делятся. Жаль.

 

Мысль о ВИЧ была, т.к. на коже спины множественные следы от фурункулов. Характерных "дорожек" не было, несколько следов (3-4) от свежих инъекций, видимо, кололи в питерском прп., но вообще вены дрянь, не должно таких быть у молодого сухощавого мужского организма.

[резеда]

по нашей пс проходило. парень 17 лет вызывает мать- т-ра.

лигнейная бртгада- орви и все. на след день повторно-т-ра, кашель. фельдшер ставит орви, бронхопневмонию, при этом сильно напрягается и нстойчиво предлагает в больницу. мать отказывается, с её слов- никогда ничем не болел, разве пару орви в детстве, тихий мирный мальчик, все время дома, за компом, програмки пишет, семью кормит, весь такой вот здоровый и правильный, не пьет не курит, по бабам не ходит. за бабушкой ухаживает- еще загубят в больнице. на след день прямо с утра еще одна скорая,доктор в легких не слышит ничего, так и написал(этот доктор отдельная история), больной тяжелый, но в больницу отказ. через 2 часа приходит участковый, состояние крайней степени тяжести, тут же транспорт в б-цу. довозят с трудом, через пару часов умирает в реанимации.на вскрытии вич, атипичная пневмония и тд.

вот такие вот вич больные.

[Mikhail]

Мысль о ВИЧ была, т.к. на коже спины множественные следы от фурункулов.

А у меня не было! Расслабился. А зря.

Храни Вас Бог.

[docent]

там еще киста pancreas, которой не было 14.10,

Очаг деструкции, а возможно и абсцесс. Ждем понедельника.

[Alkaxest]

Все. Развязка. Вскрытия ждать не будем, все было известно уже в пятницу утром, по прочтении нормальных снимков. А мне пришлось сегодня вечером долго кормить реаниматолога конфетами "Коркунов", чтобы все выяснить

Да, ВИЧ. Да, тотальная деструктивная пневмония слева. Да, отечный панкреатит с кистой головки. Но самое главное - ущемленная диафрагмальная грыжа. Ну и ИТШ, разумеется, с которым так и не справились, не стабилизировали, потому больной и не был прооперирован.

Действительно интересный больной. И на редкость везучий...

В С-Пб, кстати, он был в пр.п. городской Александровской б-цы.

Извините за неоперативность, не любят у нас излишнее любопытство. Скажете - провинциальные лепилы натормозили? Возможно. Но разве за сутки до того александровцев ничего не насторожило? (вопрос риторический)

[docent]

тотальная деструктивная пневмония слева

и при этом

выслушивается нормальное дыхание с обеих сторон

Не понятно...

[Alkaxest]

Выше написала - слушали второпях. Прокол, да. Но больной шел как хирургический, от терапевта требовали только посмотреть ЭКГ. После снимка-то и слушали, и перкутировали...

[docent]

слушали второпях.

Ага, мы поняли. (с)

 

- Доктор, а Вы меня послушаете? - показывает больной на трубочку.

- А как же. (сев поудобнее на расстоянии метров трех от больного) Я Вас внимательно слушаю.

[Geka]

Извините за неоперативность, не любят у нас излишнее любопытство. Скажете - провинциальные лепилы натормозили?

Тотальная деструктивная пневмония, - это, практически, приговор коллега.

лепилы натормозили?

думаю, что нет!

[docent]

Тотальная деструктивная пневмония, - это, практически, приговор коллега.

Ну я б не стал так категорично, Жень, при наших то возможностях

[Geka]

Ну я б не стал так категорично, Жень, при наших то возможностях

Как показывают последние печальные события с футболистом - увы....

Мне тут в на одноклассниках кое-кто с нашей кафедры страшно (в прямом смысле этого слова) интересные вещи написал про этот случай. Но, это кулуарные разговоры, не боле. Но, тем не мене, Саш!

[Bembis]

Можно сделать два вывода:

1. Гыы... непонятно почему сдался реаниматолог, то ли вы ему голову вскружили, то ли у него гипогликемия конфетами купировалась.

2. Не хочу умничать, но похоже с началом ИВЛ маленько затянули.

[Alkaxest]

Bembis:

1. я такое. А гипогликемия медикам не страшна, имхо

2. Вы же понимаете, больного надо было видеть. Реаниматологи - видели. Мы - нет.

 

(в смысле, после поступления в РАО я его не видела. То, что видела, в ИВЛ еще не нуждалось)

[Bembis]

Обезболен.

Громко стонет. Дыхание учащено (ок.40/мин)

Доставлен в пр.покой. А/Д не определяется. Пульс на периферии не определяется, над сонной артерией - 120/мин.

Может ли при левосторонней тотальной пневмонии выслушиваться нормальное дыхание с обеих сторон? Случай свежий. Слушал дежурный терапевт, нормальный врач, не дурак и не халтурщик. Диагноз по снимку.

После начала лечения в РАО и видимого улучшения - нарастание ДН, возвращение болей в левой половине гр.клетки. При повторной плевральной пункции слева получено ок.800 мл светлого прозрачного экссудата. Рвота не возобновлялась. Сознание ясное. Пока справляются без ИВЛ.

 

Я про это. Чудо то ожидать не следовало.

Но это так, между прочем. Я там небыл и не знаю.

Кстате, а почему медикам гипогликемия не страшна?...

Ах, да понял - эти вечные конфеты...

[Alkaxest]

Конфетолюбивый реаниматолог хорошо сказал: "У больного был полный развал конторы". Конечно, если мыслить критически, в обследовании при поступлении, и в осуществлении жизнеобеспечения этого больного можно найти кучу дырок, это очевидно даже мне, неврачу. Технически его, наверное, еще можно было подержать на этом свете. День, полтора. На мой взгляд, предубеждение против ВИЧ-инфицированных сыграло свою роль. (Больной, кстати, при прояснении сознания в РАО сам сообщил, что инфицирован ВИЧ)

[MYG]

При таком везении (пневмония, панкреатит, грыжа) я бы не удивился, если бы обнаружили цистицеркоз мозга...

Интересный вопрос, кстати, как был сформулирован посмертный диагноз, ну, там основное, конкурирующее, фоновое...