Чужой мотороллер

[чУмNick]

Получил я как-то вот такое обращение:

...если вы не против, то я вам пришлю пленку для демонстрации здесь. Только вы ее сами от себя печатайте, а я инкогнито в кустах посижу...

Призывы к гласности и искушения аффтара славой успеха не принесли. А жаль.

Так что просто выполняю просьбу и (потерев детали для пущей анонимизации адреса/ника/пола/возраста аффтара) "сам от себя" размещаю для обсуждения вот такое вот вполне себе скоропомощное наблюдение:

...до 03 он съел 10 таб. нитроглицерина. АД 80/60, может меньше, плохо различалось, на луче пульса нет. ЧСС 48, пот градом, бледный, болезный, сатурацию до морфина не меряли. После морфина 94-96%. В машине ему всадили морфин и банку с физраствором, кислородик через маску. допмин, атропин не делали -побоялись что участится и фибрильнет. Может не правы. Не могли бы вы объяснить нюансы использования допамина и атропина в таких случаях? На подстанции спрашивали, к однозначному мнению не пришли.

________________________________________________________________________

Все клинические детали, которые я узнал, уже в тексте, так что за уточнениями ко мне обращаться смысла нет - "Мотороллер не мой, я просто разместил объяву!" (с)

[Bembis]

Чумник, запутали - собственно какой вопрос, до меня не доходит?

О применении атропина???

Допамина - ?

Имхо, давление низкое не из за большой дозы нитратов. Такие больные, как правило привыкнувши к т.н. "професиональным дозам"

ОИМ нижней стенки, и возможно не только (Оклюзия RCX). Пароксизм трепетания предсердий с вариабельным коефицентом и нестабильной гемодинамикой т.е. аритмический шок получаеццо. Атропину - НЕТ! Следует вылечить аритмию, и если давление низкое, то выбор за добутамином.

[Geka]

выбор за добутамином.

Не, ну нету его у нас - допамин. И еще - до начала проведения ЭИТ, учитывая дозу 10 т. нитроглицерина, я бы ноги приподнял - глядишь и треп прошел. А еще - правые грудные снял-бы!!!!

[чУмNick]

Чумник, запутали - собственно какой вопрос, до меня не доходит? О применении атропина??? Допамина - ?..

Я сам ни о чем пока не спрашивал (см. выше).

Но сейчас исправлюсь (см. ниже)

И название темы поправлю (см. совсем наверху)

...Имхо, давление низкое не из за большой дозы нитратов. Такие больные, как правило привыкнувши к т.н. "професиональным дозам"

ОИМ нижней стенки, и возможно не только. Пароксизм трепетания предсердий с вариабельным коефицентом и нестабильной гемодинамикой т.е. аритмический шок получаеццо. Атропину - НЕТ! Следует вылечить аритмию, и если давление низкое, то выбор за добутамином.

Аритмические шоки бывают как минимум 2-х видов... В данном случае Вы какой имеете в виду? А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

[Bembis]

Не, ну нету его у нас - допамин. И еще - до начала проведения ЭИТ, учитывая дозу 10 т. нитроглицерина, я бы ноги приподнял - глядишь и треп прошел. А еще - правые грудные снял-бы!!!!

А за имением депресии в грудных - задние за одно тоже. Geka - 10 таблеток или меньше (но не больше?) порядочный человек пить не будет. По этому мне кажется, что он (nitro) не причём. Тем более судя по размерам поражения.

[росомаха]

а возраст у непорядочного человека какой?

нитро ел в каких целях? (лечить angina pectoris али глюк ловить?)

[Geka]

Geka - 10 таблеток или меньше (но не больше?) порядочный человек пить не будет. По этому мне кажется, что он (nitro) не причём. Тем более судя по размерам поражения.

Будет и еще как - от страха, что боль не проходит. Были такие пациенты и не раз, они еще к нитро всякие коринфары с капотенами под язык любят. То, что там ОИМ нижний - понятно, а вот что первично - гипотония или треп, вызвавший эту гипотонию - это еще вопрос, поэтому сначала "ноги в гору" и осторожно допамин под монитором ЭКГ, АД. Ведь если ЭИТ проведем и будем следствие лечить, а не причину - далеко не факт, что вылечим....Ну есть у нас несколько минут в данном случае - можем и посмотреть, в какую сторону процесс пойдет!

[Bembis]

Аритмические шоки бывают как минимум 2-х видов... В данном случае Вы какой имеете в виду? А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

Вы имеете ввиду виды по желудочковой частоте? Ситуация конечно интересная - однако не для раздумий. Поддержу мнение Geka. С начало ноги, потом электричество. Однако допамин потом, сразу после эит. Стукнуть делов то, пока готовим допамин. В данном случае - мне думается, не совсем важно с какого места порочный круг прерывать будем - ибо он по нескольким кругам уже пошёл.

[Geka]

В данном случае - мне думается, не совсем важно с какого места порочный круг прерывать будем - ибо он по нескольким кругам уже пошёл.

А я думаю, что важно, ведь не скоррегировав гиповолемию, вызванную в данном случае, как мы думаем, вазодилятацией вследствие передозировки нитратов, лечение током будет даже вредно.

[Bembis]

Geka - там блокада будет наверное - ибо брадикардию желудочков уже имеем. А значит первична была скорее всего не низкая волемия. Поэтому нас до допамина интересует наполнение желудочков. Хотя Ваша тактика весьма резонна и может быть окажется правильнее. Послушаем, а что думают коллеги?

[Bembis]

А какую (и чем?) аритмию излечивать? ;)

По ходу трепетание хотябы в нормосистолическую мерцалку надо превратить, и разобратся с а-в узлом, быть может стимулятор будет необходим потом. Добутамином (допамином) будем добиватся систолическое усиление и может учащение желудочков.

[newzevs]

афигееееть..... я такой лох!!! я и половины того, что написано, не понимаю... я даже и не знаю, чёб я сделал, если б такое увидел... наверное, вызвал бы скорую :-\

пойду застрелюсь, я никчёмный докторишко :-(

[чУмNick]

афигееееть... я и половины того, что написано, не понимаю...

Не надо печалиться, "все в мире фигня, кроме пчел!" (с) W. Pooh

Я вот часто не понимаю куда больше половины написанного (включая свои послания), и ничего! Раньше - много раз стрелялся, потом надоело

а возраст у непорядочного человека какой? нитро ел в каких целях? (лечить angina pectoris али глюк ловить?)

Возраст у которого из них? У пациента (судя по надписи на 2-ой пленке) - 55 лет, а анонимного аффтара - не знаю.

Зачем ел нитро тоже не знаю, но могу предполагать.

Блин, неужто так сложно прежде чем задавать вопросы внимательно ознакомиться с той инфой, которая имеется? Автора конечно надо будет попытаться вытащить сюда, хотя и понимаю суть опасений... Что "крутые спецы-профессионалы" заклюют. Как это во многих топиках и бывает. Так что давайте мирнее, не переходя на личности, м.б. и первоисточник интересного наблюдения откроется.

Но даже если и не выманим аффтара, неужто вам никогда не приходилось попадать в ситуации принятия решений по неполным данным?

...Что автор то хотел, чего испрашал?..

Ну вроде как минимум обсудить тактику ведения такого пациента на ДГЭ. Особенно интересуясь необходимостью применения атропина и/или дофамина. Или я что-то не так прочитал?

[росомаха]

допмин - для поднятия ад. надо ведь поднимать. атропин-не так уж и нужен.

[Dr.Guevara]

Трансмуральный крупноочаговый ОИМ нижней стенки левого желудочка, брадимерцание. Частота желудочковых сокращений 60 - атропин не показан. Коллапс, скорее всего, обусловлен передозировкой нитратов и весьма вероятным на фоне такого огромного инфаркта вовлечением правого желудочка. Поэтому для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения пациента необходимо записать правые грудные отведения. В случае наличия в них "инфарктных" изменений надо начать с инфузионной терапии (ХЕС, полиглюкин), а не с допмина/добутамина. Вот и все дела. Я, кстати, в своё время выложил об этом целую статью в разделе "мудрости", а вообще на тему лечения нижнего ОИМ существует масса специальной литературы, а также обязательное для изучения сотрудниками ССиНМП г. Москвы официально утверждённое методическое руководство.

[Geka]

Частота сокращения желудочков около 60, так-что не думаю, что гипотония вызвана нарушением ритма. Судя по ЭКГ - ОИМ трансмуральный. Но, 10 т. нитроглицерина... слов из песни не выкинешь и поэтому - " крылья, крылья -- главное ноги!"(с) - коррекция гиповолемии, вызванное очевидной венодилятацией, возможно, в сочетании с кардиотониками под мониторным контролем ЭКГ и АД имея наготове намазанный деф! Вот я бы так поступил, по крайней мере, исходя из той информации, которую имеем. Да, то, что атропин не показан - это очевидно. Очевидно и то, о чем я уже говорил, что необходимо снять правые грудные отведения. Если правый желудочек не затронут, то нагружать ЛЖ объемом совсем не нужно, вне зависимости от локализации поражения.

[Bembis]

Dr.Guevara На мой взгляд применение допамина всё таки будет актуальным, учитывая величину поражения миокарда - низкий выброс будет из за него также. Почему бы не ХЕС одновременно с допамином ? И осторожно и умеренно.

[Bembis]

и АД имея наготове намазанный деф!

...чтобы как можно быстрее стукнуть по предсердным аритмиям. А она уже есть.

[MYG]

Мы тут помнится недавно обсуждали правый ИМ с подачи ув. Жеки. Не исключено, что тут случай похожий. Кроме того, ИМХо, это не мерцалка, а трепеталка (уж больно все ритмично, частота Р опять же 250). Будь это в моем скромном ведении - физ в вену (ну, хотите, HES)+кардиоверсия. Ноне исключена последующая необходимость постановки ЭКС. От атропина в данном случае толку чуть. Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии.

Да, чуть не забыл! Тромболизис или PCI со всей возможной скоростью

[Bembis]

Зачем ел нитро тоже не знаю, но могу предполагать.

Таки поделитесь своим предположением.

Может я ошибся, когда подумал, что больной хроник и имеет привыкание к нитро. Ибо 55 лет. Но как, нормальный, думающий человек, кардиальной патологией ранее не страдавший, может принять столько?

[Dr.Guevara]

Почему бы не ХЕС одновременно с допамином ?

 

Отвечу словами уважаемого коллеги MYG: "Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии." Добутамин - тоже. Вначале нужно откорректировать ОЦК.

[Bembis]

Отвечу словами уважаемого коллеги MYG: "Допамин - ни то ни се на фоне гиповолемии." Добутамин - тоже. Вначале нужно откорректировать ОЦК.

Хороший поворот дискусии. Да - при гиповолемии не зачем. Кстате ОЦК в норме - проблема гиповолемии из за несоответсвия ОЦК к обьёму русла. Это чуть чуть другое. Тем более добавляя нагрузку (коррекцией гиповолемии) желательно подумать об ударном и минутном обьёме насоса (гы гы, вернее того что осталось от него) - вот почему добутрекс... Тем более, что мысль о ИМ правого желудочка догадка. Я более склонен думать о нижнем левом с распрастранением не в право, а на заднюю стенку левого желудочка - т.е. не по оклюзии ПКА, а по ramus circumflexus. Правда, имея ввиду актуальность предыдущей темы от ув. Geka, и засадный стиль всеми любимых задач ув.Чумника и акцент на нитро - скорее всего предположения о ОИМ ПЖ будут верны и сущность задачи вероятно такая: ОИМ ПЖ и нитраты.

 

Однако как определить на условиях скорой - низкий выброс из за:

1)потери контрактильности (пораженных мышечных масс) или из за

2)обёмной венозной гиповолемии?

Или вовсе из за

3) аритмии предсердий?

Главный вопрос имхо - каков венозный возврат? Давление наполнения желудочков. Конечно доза нитро вызывает определённые раздумия. Против соблазна сперва - Эит трудно устоять, да и надо ли? Имхо, место должна иметь терапия и Эит и корекция соотношения соудистого пространства и ОЦК(заполнение + прессорная терапия). Порядок - сперва доступ венозный с инфузией, потом Эит, а потом титрирование симпатомиметиков.

 

....Ну есть у нас несколько минут в данном случае - можем и посмотреть, в какую сторону процесс пойдет!

наверное скорее всего именно так...

[Шмель]

Помилуйте коллеги, ну какая же там на фик 60 ? Очень хорошо пощитать в V3 : чуть реже чем 6 клеток на скорости 25 - 48 в минуту получаица, собсно так в шапке задачи и указано. Если это брадимерцание а R-R одинаковые, тада это Фредерик. Если это не правильное брадитрепетание с проведением 175:1 (шютка), то это тоже может быть Фредерик. И если при этом QRS узкие, т.е. это "узел" (АВ), почему бы его не подразогнать атропином ? Нет, конечно, у многих из нас под рукой ЭКС, ну а так, "по линии" ?

[Bembis]

Если это брадимерцание а R-R одинаковые, тада это Фредерик. Если это не правильное брадитрепетание с проведением 175:1 (шютка), то это тоже может быть Фредерик. И если при этом QRS узкие, т.е. это "узел" (АВ), почему бы его не подразогнать атропином ? Нет, конечно, у многих из нас под рукой ЭКС, ну а так, "по линии" ?

Насчёт Фредерика - скорее всего Вы будете правы. Если там действительно будет блок и трепетание будет повторятся. Я лично против атропина в данном случае - ритм начитал около 50 (местами меньше), инотропного еффекта у него нет. Ну увеличим а-в проведение, и если оно проведёт трёп - получим вентpикулярную тахикардию или екстрасистолию. А нам надо острые ощушения? Тем более на линии?

Хотя в прочем стучать по нормо или брадисистолии (возможно по слабому синусу) - тоже не от хорошей жизни . Кому об этом вообще можно говорить?

Тактика же в стационаре - немедля ЭКС и ТЛТ/ангиопластика.

[Шмель]

Увеличить хочется не АВ-проведение, а автоматизм АВ-узла. А ежели и восстановится АВ-проведение, то с "куба" атропина ну не станет оно 1:1, 2:1. Слабо ему.

И потом, если вы стрельнёте по трёпу, после восстановления ритма в предсердиях что сразу АВ-узел "оживёт" и будет все синусовые импульсы проводить ?