Не все то золото...

[чУмNick]

Уважаемые коллеги! Попалось мне тут на крайнем дежурстве «нечто», которое навеяло мысль на этой основе смоделировать для вас житейскую задачку, чтобы напомнить (и главное - еще раз показать) некоторые известные вещи о том, что как не все то золото, что блестит, так и и не все то не , что не пахнет… Итак!

 

Лицо мужескаго полу, 50 лет, среднего социального статуса (рабочий), вызывает в 06:00* в связи с появившимся в течение последнего часа интенсивным жжением в эпигастрии, тошнотой, однократной рвотой съеденной пищей, однократным же кашицеобразным стулом (цвет/запах/вкус - «не смотрел/не нюхал/не пробовал, что он «ххх, чё ли?»).

В анамнезе заболевания – от хронических заболеваний открещивается и вообще мало чего про состояние своего организма знает, с трудом припоминает несколько переломов носа/конечностей времен бурной юности. Вчера вечером, в связи со встречей с армейскими друзьями, был на посиделках в местном кафе, на которое активно грешит (выражениями, которые здесь процитировать опасаюсь).

Анамнез жизни – ничего особо удивительного не содержит.

При объективном осмотре – внешний вид без особенностей. ЧСС=Ps ~ 70 в минуту, ритм правильный. АД ~ 110/70 mm Hg («рабочее» - тайна, покрытая мраком неизвестности). Тоны сердца ритмичны, приглушены, грубых шумов нет. Дыхание ~ 20 в минуту, жесткое, проводится куда положено, единичные непостоянные рассеянные сухие хрипы. Перкуторно – звук с коробочным оттенком, без локальных изменений. Живот в эпигастрии слегка болезнен и напрягается, в остальном мягкий/безболезненный, убедительных перитонеальных симптомов нет. Поколачивание по пояснице радости у пациента не вызывает, но вроде как безболезненно. К мочеиспусканию и диурезу претензий не имеется. Грубой очаговой/менингеальной симптоматики нет.

Для порядку снимается ЭКГ, однако, выясняется, что «зараза» аппарат (или электроды?**) частично «сдохли***», поэтому удается записать только часть**** отведений (50 мм/сек, 10 мм/мВ):

 

Ну и что дальше?

________________________________________________________________________________________________

* – ну вот кто бы мне сказал, почему «оне», @#$&, всегда! вызывают в крайне непристойное время?

** – это такая фиХня, которая соединяет ящик ЭКГ аппарата с присосками на больном

*** – здесь - в смысле «перестали функционировать»

**** – знаю-знаю, что такого на «СП» не бывает и не может(!) быть, потому как не может быть никогда... Но это ж чисто гипотетическая задача!

[andrey]

У больного -хр.бронхит и на ЭКГ(экг у нас недавно-учимся) изменения с ним связанные.Я бы обратил внимание на поджелудочную и с особой тщательностью осмотрел бы живот.

[чУмNick]

...Я бы обратил внимание на поджелудочную и с особой тщательностью осмотрел бы живот.

Уважаемый Андрей, чего?

В смысле - чего в представленной информации о животе не хватает? Чем еще "о животе на ДГЭ" поделиться?

[andrey]

чего?

чего в представленной информации о животе не хватает?

В общем информация несколько размыта. симп.раздражения-есть или нет?Живот взут -да или нет,локальная болезненность только в эпигастрии?Пастернадский как я понял отр.?

[DoctorЗло]

Чегой-то мне сдается, что по прошествию некоторого времени картина в II III aVF будет более красивой...

[Bembis]

ЧСС=Ps ~ 70 в минуту, ритм правильный.

Чумник, не хитрите. Не стабильность синуса с синусовой аритмией.

... продолжительный понос, рвота - обезвоживание, електролитный дисбаланс (умеренная гипокалиемия или гиперкалиемия), подём ST, синусовая аритмия. Не так ли?

Но в связи с полом и возрастом - надо быть осторожным. Смотрим в динамике. Кстате тропонин я понимаю на скорой у вас есть, так что вперед.

[чУмNick]

В общем информация несколько размыта. симп.раздражения-есть или нет?Живот взут -да или нет,локальная болезненность только в эпигастрии?Пастернадский как я понял отр.?

Хм... "Размыты" - это хирурги вне операции бывают.

Внятного достоверного Щеткина-Блюмберга нет, "клиент" одинаково кряхтит и на руку внутрь, и на руку оттуда... Впрочем он "выеживаецца" (кряхтит и стонет) и вне пальпации...

Живот умеренно увеличен, а вот за счет пива или вздутия, чей-то мне сразу и не отдифференцировать...

Симптом Пастернацкого (в моем понимании) это гематурия после поколачивания по области почек (привет охранникам порядка!). Так что на ДГЭ этого с ходу не оценить. А поколачивание по пояснице -"вроде как безболезненно"...

Чегой-то мне сдается...

+1! Оценил! За изяЧно-уклонЧивость ответа! Сам так люблю!

Чумник, не хитрите... продолжительный понос, рвота - умеренная гипoкалиемия, подём ST, синусовая аритмия. Не так ли? Но в связи с полом и возрастом - надо быть осторожным. Смотрим в динамике. Кстате тропонин я понимаю на скорой у вас есть, так что вперед.

Хитрить мне (увы?) почти нечем. Насчет "продолжительных поносов и рвот" - это Вы с чего взяли?

А насчет тропонина - у меня его и в "крутом" питерском стационаре есть не всегда и не всем ... Тут вам не здесь!" (с)

Впрочем это ж не жизнь, это фантастика задачка... Так что помечтаем и будем считать, что на СП есть тропониновый тест... Качественный... И в конкретно описываемой ситуации он показал отрицательный результат.

[QRST]

Не было ли тут травм о которых больной не помнит или не предал значения?

Есть ли пульсация на бедренных артериях?

Подозрение на расслаивание аневризмы брюшного отдела аорты, хотя возможно и ТЭЛА мелких ветвей.

Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы или с банальным пищевым отравлением.

Температура у больного какая?

 

А пульсоксиметра у нас случайно нету?

[Bembis]

Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы

+1 короче в херургию. Повтор тропонина, лактаты. Обязаловкой РТГ th. Там и ответ наверное будет на вопрос про картину с легкими.. ...

...а так предположу - на атипичный апендицит смахивает (или панкреатит).

 

Есть ли пульсация на бедренных артериях?

хороший вопрос!

[чУмNick]

Не было ли тут травм о которых больной не помнит или не предал значения?

Ну ежели он сам начисто не помнит, то я то откуда о них узнаю?.. Не ясновидящий чай!...

А насчет умышленного скрытия данных - при активном расспросе (паяльник, утюг и т.п.) - все равно отрицает!

Есть ли пульсация на бедренных артериях?

А вы всем ее смотрите? Ну, положим, на бедренных - есть.

Подозрение на расслаивание аневризмы брюшного отдела аорты, хотя возможно и ТЭЛА мелких ветвей. Дифдиагноз в первую очередь с кровотечением из язвы или с банальным пищевым отравлением.

Неплохой набор... А конкретно, мне то чего ("дифференциально" или "просто так") делать у "постели" клиента в его доме?

Температура у больного какая?

"Нормальная, комнатная!" (с) Если конкретнее - 36,5 градусов по Цельсию.

А пульсоксиметра у нас случайно нету?

Вот сейчас лично у меня (дома, опосля дежурства) нет... Есть только пульсометер: рукой за пульс - и оценивай... Насчет оборудования "среднестатистической СП - точно не знаю, но сииильно сомневаюсь... А чего вы от него (пульсоксиметра) хотели?

...РТГ th...

Я конечно просто таки дико sorry, но что это? Или это - что?

[Bembis]

Я конечно просто таки дико sorry, но что это? Или это - что?

Простите - грудной рентген.

 

Ну, положим, на бедренных - есть.

Вы уклоняетесь? А ниже? Стопы тепленькие?

[чУмNick]

Простите - грудной рентген...

Вот прям тут, на вызове, в хавире квартире пролетария? Или в смысле выйти с вызова (в ближайшее и-нет кафе) в сеть, достучаться на "Фельдшер-ру", найти координаты (я их наизусть не помню) коммерческого рентгена на дому, вызвать их, дождаться их доезда и посмотреть на снимок? Боюсь, коллега, что многие Вас не поймут. Но все для вас - гулять, так гулять! Будем считать, что"у меня в штанах ройяль!" - на Rg грудной клетки: Костно-травматических повреждений не определяется. Инфильтративных и очаговых изменений нет. Сердце - не увеличено. Аорта удлиненна и изогнута. Ээээ?!

Вы уклоняетесь? А ниже? Стопы тепленькие?..

Кто, я уклоняюсь? Я только выдаю исходные данные, а потом чисто конкретно отвечаю на чисто конкретные вопросы... И даже иногда выдаю информации больше , чем можно б было получить в реальной (РФ) жизни!

Стопы не жаркие-не холодные, не болят, пульсация aa. pedes ослаблена, но есть...

[andrey]

В общем с таким набором можно куда угодно "вырулить"задачка-то теоРетическая.Например -6 утра, он с похмелья и не может/не хочет идти на работу.

Сценарий второй-начало о.абдоминального синдрома(ну там панкреатит,язва,то-же ПТИ) и тд и тп.

Третий-ОКС (хотя пульс и ад как-то не намекает)

Четвертый-аневризма

и так далеее...

Насчет артерии дорсалис педис-Курит он,вот и снижена пульсация.

[Bembis]

+1 короче в херургию. Повтор тропонина, лактаты. Обязаловкой РТГ th. Там и ответ наверное будет на вопрос про картину с легкими.. ...

...а так предположу - на атипичный апендицит смахивает (или панкреатит).

Чумник -я предлагал фото делать в приёмном ургентной хирургии. Т.е. с начало туда доставить больного.

изгиб аорты куда? т.е. атеросклеротический? Ну добавим тогда цифровую аортографию (в больнице, не дома!!!) Да может точно накурил себе Лериша. Но Имхо - всё это так, до кучи. Я думаю что это ургентная абдоминальная патология.

[чУмNick]

...задачка-то теоРетическая...

Увы, Андрей, нет... Я ее моделировал, как абсолютно реальную и жизненную... Максимально приближенную к "боевым" условиям.

И вполне м.б. что Вы (или коллега) завтра на выезде попадете во что-то вполне аналогичное... И там уже не будет чУмNick'а, к которому можно предъявиь претензии за некорректность "загогулины"... А делать-то что-то все равно будет надо!

Паранаучно говоря, это ситуационная задача с "плавающим" ответом. Здесь и не нужно угадывать правильный ответ, скорее надо себя представить в реальной такой ситуации и придумать, чего ж делать-то...

 

...в приёмном ургентной хирургии. Т.е. с начало туда доставить больного.

Аха, 1 вариант действий уже есть... Ждем еще вариантов.

[Bembis]

Может это мезентериальный тромбоз?

[buhtan03]

Если можно, цвет и влажность кожных покровов, цианоз, акроцианоз, ЦНГТ? Есть ли визуальная пульсация живота? Как легче - лежать, сидеть или бегать?

[чУмNick]

Может это мезентериальный тромбоз?

Может... А может это проклятие богов... или инопланетян.... или...

"АкадемизЬм" хорош (сам лублу!), пока дело до реального дела (пардон, каламбур) не дошло!

Дубль 2 - это не задача на "погадать мелодию диагноз", это жизнь...

Че делать-то будете, ежели завтра на вызове с таким столкнетесь?

[advanced]

Мне положительно не нравятся высокие зубцы Т в отведениях 2,3,avF,v3(?)

[QRST]

чУмNick

пульсация aa. pedes ослаблена

На обоих стопах или на одной?

 

Пульсокиметр помог бы установить ОДН и направить диагностический поиск в сторону ТЭЛА

Хотя мне теперь больше кажется, что там что-то куда-то прорвалось

 

А если у нас в кармане широких штанов есть рентгенаппарат и мы сделали рентген грудной клетки, то почему нельзя брюшной полости?

И пока мы делали столь обширное обследование больного не изменилось ли его состояние?

[venensihoito]

о. гастрит

[чУмNick]

Если можно, цвет и влажность кожных покровов, цианоз, акроцианоз, ЦНГТ? Есть ли визуальная пульсация живота? Как легче - лежать, сидеть или бегать?

Цвет кожи вроде как бледноват, но в пределах возможного. Влажность - повышена, но не профузно (хотя лето, душновато...). Внятного цианоза нет. Пульсации живота ни визуально, ни (эх!, все выдам!) пальпаторно нет. Бегать - не бегает (квартирка маааленькая), но исходно (при приезде) сидит, уложить при осмотре удается без проблем, однако в процессе общения предпочитает сидеть. Что такое ЦНГТ, извиняюсь, не понял...

[buhtan03]

Что такое ЦНГТ, извиняюсь, не понял...

Цианаз Носогубного Треугольника.... Лень - моя вторая суЧность За остальное спасибо, проясню счас

[andrey]

Ну так панкреатит.

[Bembis]

Дубль 2 - это не задача на "погадать мелодию диагноз", это жизнь...

Че делать-то будете, ежели завтра на вызове с таким столкнетесь?

Вообще то я свою тактику отписал - госпитализация в хирургию, а точный диагноз имхо в этом случае задача отделения неотложной медицины (приёмника). Даже более описал тактику в нём.

Ну а учитывая данные, которые есть, диагноз госпитализации - либо атипичный апендицит, либо мезентериальный тромбоз. На возможность мезент. тромбоза указывает атеросклероз аорты.