Опиоидная кома?

[Лис]

30 лет, травма головы, без сознания, общее место.

Объективно: мужчина 30 лет, спортивного телосложения, лежит на топчане, на спине.

Умеренно выраженная бледность кожных покровов, влажный лоб, щеки. Сознание - отсутствует, реакции на болевые раздражители - тоже. Зрачки - узкие, почти точечные. В правой теменной области - ушитая ушибленная (?) рана кожных покровов 2*2 см. ЧДД - 8-10 в минуту. ЧСС 120. АД 120/70 мм рт ст. В легких дыхание ослаблено с обеих сторон. Патологических рефлексов нет.

Со слов окружающих "личностей" - находится в таком состоянии не то три часа, не то полчаса (данные противоречивы). Накануне обследовался в стационаре по поводу травмы головы. Вроде бы - без грубой патологии (мед. документации, естессно, нет). Вроде бы принимал какие-то таблетки (анальгетики?). Сразу извиняюсь за такой анамнез, но сколь-нибудь более вразумительных сведений получить на тот момент у галдящих выходцев с солнечного юга не представлялось возможным.

При постановке периферического венозного катетера - обращают внимание свежие (сутки-двое?) следы инъекций в области локтевых сгибов.

ЭКГ - синусовая тахикардия около 150 с признаками перегрузки правых отделов.

Налоксон 0,6 в/в - учащение ЧДД до 12-14, значительное расширение зрачков...

Усиление потливости кожных покровов лица, отсутствие признаков сознания. Буквально в течение нескольких минут - сужение зрачков до исходных размеров, снижение ЧДД.

Интубация, ВВЛ. Санация дыхательных путей - около 10-15,0 розовой вязкой слизи. В ходе транспортировки SO2 - 88-92%, ЭКГ - без динамики.

Пациент сдан с диагнозом "Опиоидная кома? ЗЧМТ: внутричерпная гематома? Ушибленная рана правой теменной области."

Остались вопросы: на что, все-таки, это больше похоже? Почему эффект налоксона был столь кратким? Откуда гипергидроз? Можно ли трактовать ослабленное дыхание и розовую мокроту как признаки отека легких (учитывая 92% сатурацию)? Имело ли смысл пытаться проводить дополнительную терапию, и если да, то какую?

[papaR]

Остались вопросы: на что, все-таки, это больше похоже? Почему эффект налоксона был столь кратким? Откуда гипергидроз? Можно ли трактовать ослабленное дыхание и розовую мокроту как признаки отека легких (учитывая 92% сатурацию)? Имело ли смысл пытаться проводить дополнительную терапию, и если да, то какую?

Какой уровень гликемии у пациента? Налоксон эффекта не дал.

[Гость wera772]

Почему эффект налоксона был столь кратким? Откуда гипергидроз? Можно ли трактовать ослабленное дыхание и розовую мокроту как признаки отека легких (учитывая 92% сатурацию)? Имело ли смысл пытаться проводить дополнительную терапию, и если да, то какую?

Вот здесь : http://www.feldsher.ru/forum/index.php?showtopic=2489 это уже обсуждалось .

А вообще , в последнее время нам часто попадаются нарки , которые " основное " ширево шлифуют барбитуратами . Кстати , друзья Вашего подопечного косвенно это подтвердили

Вроде бы принимал какие-то таблетки (анальгетики?).

[Geka]

Прочитав пост могу поставить только один диагноз - аспирация. А вот когда она произошла - до вас или вы помогли...

Коллега, интубируют сначала, а не после.

Да совсем забыл, а что за доза налоксона - 0,6? В ампуле 0,4 мг.

 

[ташкент]

А может,"Терпинкода" переел?Вот и ослабленное дыхание,и медленно всасывается из ЖКТ,что объясняет возврат патолог.симптомов

[Лис]

Какой уровень гликемии у пациента? Налоксон эффекта не дал.

Отче, каюсь, глюкозу посмотреть запамятовал. Ну вот вылетело из головы...

Почему налоксон эффекта не дал? Эффект был, что называется, "на игле". И, буквально, сразу после инъекции - тот же статус.

 

wera772, спасибо за ссылку, но эту тему я уже видел. Вопрос в том, можно ли с уверенностью сказать, что это была все таки опиатная кома.

 

Geka...Вообще-то, аспирация - это не диагноз, а тема открыта как раз для обсуждения оного. Ваши соображения относительно развития ятрогенных осложнений у данного пациента, а также напутствия и пожелания можете излагать в личку - с удовольствием приму к сведению, если они будут сколько-нибудь обоснованы. А здесь просьба высказываться по существу - т.е. диагноз, тактика, терапия.... ОК?

ЗЫ. Налоксон 0,6 - имелось в виду то, что вышеуказанный эффект от него наступил после введения половины второй ампулы.

[medikkkkk]

Если эффект от налоксона все таки был - то склоняюсь все таки к опиатной коме причем в сочетании с приемом других сильнодействующих препаратов. Для внутричерепной гематомы более характерна брадикардия, анизокария, возможна очаговая симптоматика. На отек легких совсем не похоже : клокочущее дыхание, тахипноэ - да и на фоне чего? разьве что на введение налоксона, но доза не большая. Из дополнительной терапии интубация, введение В1,глюкозы. А в дальнейшем только обследование в стационаре.

[нарколог]

Очень похоже на передозировку опиатов (или опиатоподобной синтетики а-ля "белый китаец"). Терапия адекватная. Разве только можно было бы добавить 40% глюкозу в/в и налоксонить уже заинтубированного пациента(дозу налоксона я бы удвоил,пожалуй). ИМХО,на догоспитальном этапе все проведено в полном объеме, а в стационаре - моча на ТХЛ,КТ...

Что касается жидкости в легких - вы же описали явления перегрузки правых отделов сердца,тахикардию - все ведь понятно. А 10-15 мл жидкости при санации ВДП - прости Geka, но это трудно назвать аспирацией - маловато будет.

[orion]

В описанной ситуации и последующеей ей откликах очень заметно игнорирование наличия ЧМТ - очень коварная паталогия коллеги, и не всегда соотв. клин. описанию в учебниках...

хотелось бы узнать судьбу пациента, несмотря на то, что он наркоман...

[Alex03]

А где-же нейровегетативная защита головного мозга?

[Geka]

Очень похоже на передозировку опиатов (или опиатоподобной синтетики а-ля "белый китаец").

Передозировка опиатов,однозначно! Насчет "Китайца" я пас!

Терапия адекватная.

А вот тут извините! В какой раз все опять упирается в пресловутую интубацию! Почему больной в коме и с признаками ОДН не был интубирован в первую очередь? Почему сначала введен налоксон? Почему в такой дозе?

А 10-15 мл жидкости при санации ВДП - прости Geka, но это трудно назвать аспирацией - маловато будет.

Для вас, наркологов, может и маловато! Вам литры подавай? Для нас вполне хватит, что-бы после такой интубации проводить больному продленную ИВЛ и лечить РДСВ.

Для развития синдрома Мендельсона вполне хватит 10 мл желудочного содержимого.

Для справки:

"Синдром Мендельсона (СМ) включает в себя раннее (через 20 - 30 минут после АЖС) развитие тяжелого бронхоспазма, его многократное повторение и последующее развитие тяжелой пневмонии или респираторного дистресс-синдрома взрослых (РДСВ). Эти состояния развиваются в 90% случаев после АЖС и смертность при этом составляет 40 - 50%." От себя немножко - 40-50% - при условии своевремменной диагностики и правильного адекватного лечения. В противном случае - 100% Само оно не проходит. РДСВ - не путать с ОРВИ!

Geka...Вообще-то, аспирация - это не диагноз, а тема открыта как раз для обсуждения оного.

Тема открыта вами с целью выяснить, а почему - же больной, несмотря на все мои (т.е ваши) "георические" действия больше мертв, чем жив, или я ошибаюсь?

Налоксон 0,6 - имелось в виду то, что вышеуказанный эффект от него наступил после введения половины второй ампулы.

Вы внимательно еще раз прочитайте о препарате налоксон. Это конкурентный антагонист опиоидных рецепторов. Его начальная доза при подозрении на отравление опиатами может доходить до 1,2 мг. Не вижу смысла титровать его до дозировки 0,6 мг. "Обычно, налоксон действует около часа, однако максимальное его действие на дыхательную функцию может быть кратковременным (около 10 мин). Необходимость повторного введения налоксона зависит, кроме того, от дозы, типа и пути введения наркотика,действие которого стремятся нивелировать с помощью налоксона."

А здесь просьба высказываться по существу - т.е. диагноз, тактика, терапия.... ОК?

Ок!!! Диагноз в такой ситуации, тактика и лечение синдромальные. С-м дыхательной недостаточности в первую очередь - интубация, профилактика аспирации, ИВЛ проведены с опозданием. Доза препарата налоксон неадекватна и не соответствует дозировке, показанной при соответствующей патологии (отравление опиатами, наркотическая кома).

 

[Лис]

Почему больной в коме и с признаками ОДН не был интубирован в первую очередь? Почему сначала введен налоксон? Почему в такой дозе?

Вот неймется Вам, как я посмотрю... Ну да каждый реализуется как умеет.

По сабжу - Вы гипогликемическую кому тоже интубировать сначала будете, а потом глюкозу вводить? Риск аспирации тот же самый, если не выше...

 

Тема открыта вами с целью выяснить, а почему - же больной, несмотря на все мои (т.е ваши) "георические" действия больше мертв, чем жив, или я ошибаюсь?

Это где я такое писал? В чем "георизм"? Детский сад какой-то...

 

Вы внимательно еще раз прочитайте о препарате налоксон.... Не вижу смысла титровать его ...

Снова ЦУ...Geka, сколько я Вам должен за консультацию онлайн? А то мне уже как-то неловко...

 

Для развития синдрома Мендельсона вполне хватит 10 мл желудочного содержимого.

Geka, так Вам охота изобличить меня в ятрогении, что даже жалко Вас разочаровывать... Ну не было у данного больного аспирации, тем более - желудочным содержимым. Вы, я полагаю, способны отличить по внешнему виду желудочное содержимое от мокроты? Смею Вас заверить, я тоже.

И, извините, еще раз Вам напомню, что форум - не место для амбиций и самоутверждения.

 

Пациента этого, кстати, я сегодня видел - пришел в себя, однако еще в глубоком оглушении; на самостоятельном дыхании, внутричерепных образований не выявлено, анализ мочи на метаболиты опиатов еще не готов...

[Е.Спиридонов]

А где-же нейровегетативная защита головного мозга?

А что именно Вы под эти подразумеваете? Какой препарат (препараты), по Вашему мнению, способны в данном случае обеспечить "нейровегетативную защиту"?

[Geka]

Лис

Вот неймется Вам, как я посмотрю... Ну да каждый реализуется как умеет.

 

Да Бог с вами! Не переходите на личности. Спокойнее надо справедливую критику воспринимать!

 

По сабжу - Вы гипогликемическую кому тоже интубировать сначала будете, а потом глюкозу вводить? Риск аспирации тот же самый, если не выше...

 

Если есть нарушения дыхания - буду. А потом буду разбираться с природой комы. Вот в вашем случае - казалось бы - "д-з

с порога", зачем какие-то трубки вставлять? А если нет у вас налоксона?

Это где я такое писал? В чем "георизм"? Детский сад какой-то...

Нет, наверное, это я автор этого топика!!! Вы же разместили данный материал, что-бы вам помогли разобраться с диагнозом больного, а так же, вследствии чего, несмотря на ваши "правильные" действия наступило ухудшение состояния? Или вам важен только диагноз? Вы лечите диагноз? А как же больной? С моей точки зрения, вы совершили две грубые ошибки - 1-я -- поздняя интубация, 2-я -- неадекватная дозировка налоксона. Если вторая не так страшна, то первая вполне могла привести к фатальным осложнениям. Не "аспирнул" - ну повезло вам! А Изобличать вас в ятрогении не моя задача. Да вы сами себя изобличаете - комы с нарушением дыхания интубировать не надо, налоксон вводим однократно в минимальных терапевтических дозах при подозрении на передозировку опиатов, это где такое написано???

И, извините, еще раз Вам напомню, что форум - не место для амбиций и самоутверждения.

Ну да, кто ж с этим спорит? В свою очередь, рекомендую вам открыть любое руководство по АиР в разделе "показания к интубации трахеи" и освежить материал в памяти, а так-же любой современный фармакологический справочник в разделе "налоксон" и будет вам много счастья!

[DoctorЗло]

Для внутричерепной гематомы более характерна брадикардия, анизокария, возможна очаговая симптоматика.

Если бы все было так просто... Брадикардия будет уже при вклинении ствола и сопровождаться двусторонним мидриазом (тоже кстати, далеко не всегда). Гематома без анизокарии -  опять же нередкая ситуация... В данном же случае по мозгам долбануло помимо опиатов ещё и гипоксией.

[Лис]

Да Бог с вами! Не переходите на личности. Спокойнее надо справедливую критику воспринимать!

Geka, Вы мне напоминаете главного персонажа рассказа Шукшина "Срезал". В свою очередь рекомендую почитать (а то неудобно как-то, Вы уже мне столько литературы насоветовали).

 

С моей точки зрения, вы совершили две грубые ошибки...Да вы сами себя изобличаете...

В свою очередь, рекомендую вам ...

А с моей точки зрения, Вы, батенька большой флудер...

Шашкой махать на форуме и цитировать нагугленные выдержки из справочников мы все умеем, только вот это еще не признак профессионализма, ИМХО, скорее - отсутствия оного...

И тем не менее - спасибо, что поддержали тему! ;)

[Geka]

Лис

 

Почему вы так болезненно реагируете на критику? В двух последних ваших постах ни одного слова по теме - все лавры достались мне! Как будто это я, а не вы валандался там с этим наркоманом, а потом разместил вопрос на форуме! Хрен с ним с диагнозом, тактикой и лечением! Даешь обсуждение профессионализма Жеки! Где модераторский произвол, кстати???

Лис, с наркоманами судьба свела меня не так давно - где-то в 97-98 годах, находясь на дежурстве еще "зеленым" ординатором АиР, я впервые спустившись на вызов в ПО увидел синее, дышавшее "через раз", тело. Налоксона не было, анализы в лучшем случае на следующие сутки (тогда отправляли их в Склиф). Проболтался он до утра на Фазе-5, самоэкстубировался и утром при переводе в ТО благополучно сбежал. Дежурный токлсиколог из Склифа по тлф, узнав о самоэкстубации радостно поставил диагноз: "Передозировка....". Это я все к чему - никто из 3-х врачей (два анестезиолога и отв. реаниматолог, включая меня) тогда не смогли точно поставить диагноз - хватило ведущего синдрома "ОДН, на фоне отравления неизвестным ядом, кома 2-3", где-то примерно так звучал диагноз. Кстати, реаниматологи имеют право на такую вольность. Опиаты подозревали, конечно, но терапия проводилась посиндромная и весьма, уж поверьте мне на слово, успешно. В дальнейшем, уже на 03 не раз вызывали на "передоз", а то и по нескольку раз в день. Проблемы возникали у фельдшеров, которые вызывая "на себя" введя 0,4 мг налоксона и всунув воздуховод наркоману в "передозе" и в АО, да еще неизвестной давности..Впрочем, передозы все неизвестные - количество, способ, давность. Да нас это и не должно волновать особо. Есть единые алгоритмы оказания помощи больным, находящимся в таком состоянии. Они едины для всех - наркоманов, детей, взрослых, бабушек, алкоголиков и т.д. И, как бы вы к этому не относились, соблюдать их вы обязаны. Тогда и меньше вопросов будет - а что это было? Да какая, хрен, разница! У вас что, есть специальный антидот от "белого китайца"? Терапия в данном случае, не меняется!

Вот видите, ничего не "нагуглено" и книжки не открывал. Ну, просто принято так в инете, для подтверждения сказанного приводить ссылку или первоисточник, потому что расстояние не позволяет тыкнуть в книжку пальцем или носом!

 

[нарколог]

To Geka: Жень,ну я ведь написал,что налоксонить надо уже заинтубированного поца.

По поводу аспирации и респираторного дистресс-синдрома взрослых - кинь ссылочку ,гляну-ка ,освежу в памяти.

[PapaDoc]

GEKA, break, хватит разводить буквоедство и флуд на пустом месте! Коллега хотел(а) именно посоветоваться, а не искать соринку в галазе а-ля КЭК. И потом, читайте внимательней посты.

Вероятно, отравление "длинными" опиатами+ что-либо из депримирующих (м.б. и барби, почему бы и нет). Интересно, насколько стойкое было описанное в первом посте состояние.

[Geka]

GEKA, break, хватит разводить буквоедство и флуд на пустом месте! Коллега хотел(а) именно посоветоваться, а не искать соринку в галазе а-ля КЭК. И потом, читайте внимательней посты.

 

Никакого флуда и буквоедства - вопрос принципиальный. Безсмысленно обсуждать возможные причины комы в этом случае, если изначально автором бездоказательно отвергается очевидное - то, что с первых строчек бросается в глаза.

[Bembis]

Оценки глубины комы полностю не дано. По этому позволю себе поразмыслить. Вроде очевидно гемодинамика и общее состояние стабильное. Ну умеренная бледность. Хотя - это не совсем те слова, что хотелось бы услышать. (Сатурация? Периферическая васкуларизация? - это более было бы конкретно). С рефлексами - норма, ...нету болевого раздражения. Очевидно Лис налоксоном думал провести диф - диагностику сперва (Не совсем понятна ефектность/неефектность налоксона - ? из-за малой дозы???). Следы уколов то не свежые. Плохо что забыл про глюкозу. Гека прав в том, что указал на отсутсвие сознания и ввод налоксона и необходимость при таком разкладе интубировать. Лис прав в том что небыло то особых показаний интубировать. Наверное и по этому такая маленкая доза налоксона. Пробная такая .

Я бы зонд для начало поставил. Ввиду того, что - нету сознания, а рефлексы в норме. Всеж голову изключить на 100% нельзя.

[Dr.neSMP]

Лис прав в том что небыло то особых показаний интубировать.

Любая кома - абсолютное показание к интубации и ИВЛ.

[Bembis]

Любая кома - абсолютное показание к интубации и ИВЛ.

Формально да... . за изключением быстрообратных (с нашей помощю) процессов - т.е. гипогликемия, отр. опиатами... Всё на самом деле зависит от выбора протокола (конечно также от Ваших полномочий и существовании их количественных разнообразностей) благо не про парамедицину речь . Посему и возник вопрос - смысл срочно интубировать и оставить на спонтанном через трубку? А тем более релаксировать и дышать?

 

Разберёмся с алгоритмом - есть ли у нас время для подготовки (сбора анамнеза у родных в том числе) и возможность начать специальное комплексное лечение или нужно действовать незамедлительно для поддержки витальных функций? Эсли имеем время (состояние стабильно) - то обследование и вопрос - диагноз есть или нету?. Диф. диагностика.

Имеются ли действенные специализированные методы? Какие возможные их осложнения? Не изменилось ли общее состояние больного в худшую сторону за время обследования?

 

... а что думают остальные коллеги - в данном случае показания к интубации не разобравшись в причинах комы абсолютные (требуют не замедлительно интубировать + ИВЛ) или относительные (позволяют разобратся в некоторых моментах - особенно с евентуальной гипогликемией)?

Наводящие вопросы:

1)Кома какой глубины в данном наблюдении?

2) Имеет ли место истощение витальных ресурсов больного самостоятельным дыханием?

3) Имеется ли высокий риск аспирации?

4) Можно ли расценивать ослабленное дыхание (отметим - не поверхостное, а именно ослабленное) -такое бывает в базальных частях - или частоту д.д. 8-10х" как неадекватное или недостаточное при удовлетворительной периферийной васкуляризации? Эсли имеет место гипоксия - то опять таки - оценка.

5) имеюстя ли признаки проблем с гемодинамикой?

6) какие другие показания к незамедлительной ИВЛ?

 

По моему за незамедлительную интубацию только - отсутствие болевого раздражения. Но коллеги поправят. По моему как раз тот случай, когда можно и нужно начать с кислорода и ж. зонда... Ну а интубацию на десерт.

[Geka]

и ж. зонда...

 

Больному в коме зонд без интубации? Это что ж у вас за протоколы такие, Bembis?

 

[Bembis]

Больному в коме зонд без интубации? Это что ж у вас за протоколы такие, Bembis?

 

Гека - а что в этом предосудительное, если не забываем про рвотный рефлекс и соответственное предотвращение? Вопрос только в умении и понимании, и естественно в наличии скажем ФЛМА. Какой смысл сразу интубировать ... я мысленно склоняюсь к быстрой обратимости данной комы. Да и одна из техник подготовки больных в б/с к интубации предусматривает такое. И неоспариваю факт, что эсли имеем сомнения, то интубируем. В пользу етого говорит травма головы в анамнезе.