ЭКГ от doktor_Anna

[Geka]

  Цитата

Хм... Вообще-то обычно ЭКГ не лечат, лечат пациента. А данных о ней практически нет.

ну да, а теоретически?

Просто, вы меня совсем не убедили в пользу АВ-блока в чистом виде - трепетание предсердий с ЧСП 170 с проведением 3 к 1 и лечИться, соответственно, на ДГЭ будет изоптином мг так 10 без разведения болюсно в вену!

"В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокады обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду)."

А.В. Струтынский стр 138 "Электрокардиограмма: анализ и интерпретация".

[MYG]

Жень, формально все, что меньше 250 - предсердная тахи.

[Шмель]

  Geka сказал:

"В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 обусловлена тяжелым органическим заболеванием сердца

 

В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 обусловлена дикостью приема дигоксина и очередью на плановую ЭКГ в поликлинику ИМХО.

[чУмNick]

  Geka сказал:

...Просто, вы меня совсем не убедили в пользу АВ-блока в чистом виде... "В большинстве случаев АВ-блокада 2 степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокады обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключением выраженной тахикардии, когда блокаду 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду)."

Можно рассматривать и как функциональную. При проведении 2:1.

Однако, блокада 3:1 на фоне ЧСС, которую крепкий и здоровый АВ узел может в принципе проводить целиком, все-таки навевает мысли об исходной неполноценности АВ-проведения.

Кстати, соглашусь со Шмелем, предсердная тахикардия с АВ-блокадой (правда 2:1), действительно является патогномоничной для передоза сердечных гликозидов. Еще б "корыто" увидеть!

  Цитата

ну да, а теоретически?.. трепетание предсердий с ЧСП 170 с проведением 3 к 1 и лечИться, соответственно, на ДГЭ будет изоптином мг так 10 без разведения болюсно в вену!

Чисто теоретически? Не вопрос.

Исходно АВ проведение 3:1 с ЧСЖ ~ 56 в минуту. Формально - брадикардия, однако вряд ли гемодинамически значимая.

Купирование данной СВТ 10 мг в/в изоптина мне представляется менее вероятным, чем увеличение степени исходно имеющейся АВ-блокады с соответствующим падением ЧСЖ, вполне возможно до уровня гемодинамической значимости. После чего понадобятся игры с атропином, ЗМС, ВЭКСом... А оно надо?

[Geka]

  Цитата

Исходно АВ проведение 3:1 с ЧСЖ ~ 56 в минуту

если оно так, то с изоптином не полезу, конечно.. я насчитал ЧСЖ около 70, и даже больше. Сдаюсь! Ваши аргументы, коллеги, весомы. Я это признаю. Однако, никаких проблем с интерпретацией ЭКГ не было, до тех пор, пока не начали считать ЧСП..... Насчет СВТ не было сказано ни слова.

Спасибо всем!

[чУмNick]

  Geka сказал:

...Однако, никаких проблем с интерпретацией ЭКГ не было, до тех пор, пока не...

... не пришел Geka и не измерил алгеброй гармонию [:||||:] , т.е. скорость вольтажом! Поучительно.

Зоркий глаз!

[Geka]

  Цитата

т.е. скорость вольтажом

не скорость, а частоту, скорость указана на ЭКГ.

Я упертый. И хотя, я и согласился с мнением большинства кардиологов, учавствующих в дискуссии, вынужден все-же в итоге остаться при своей точке зрения - трепетание предсердий с функциональной АВ-блокадой 3:1. Согласился бы с мнением большинства, не зная частоты, но коль тайна раскрыта - увольте коллеги - это трепппппп!!!!!!

[Bembis]

Была одна немного схожая тема. Я поддержу всеж теорию трепетания, ибо не совсем согласен с тем, что частота ниже 220 - 250 это тахи 100%. Кстате и разные источники приводят разные цифры.

[чУмNick]

Ну, хорошо, тогда давайте определимся с дефинициями! В чем по вашему разница между трепетанием предсердий и предсердной тахикардией?

Вроде как уже где-то тут это обсуждалось, но не нашел, поэтому повторюсь:

 

  Цитата

Формальные отличия ТП от предсердной тахикардии заключаются в ЧСС - при ТП оно > 220-240-250 (есть разные мнения).

 

ИМХО, с точки зрения электрофизиологии только классическое (I типа) трепетание предсердий ("пила" с частотой ~ 300) является макро-реентри вокруг устьев полых вен в правом предсердии (по часовой или против часовой стрелки). Возможно купирование путем ЧПЭКС. Радикальное лечение заключается в абляции перешейка между устьем нижней полой вены и кольцом трикуспидального клапана с достижением (в идеале) двусторонней блокады проведения по нему.

 

Другие же виды предсердных тахиаритмий (конечно кроме классической мульти-микро-реентри ФП) носят очаговый характер (триггерные etc.). При этом по формальным критериям если частота очага < 240 в минуту, то это будет "предсердная тахикардия", а ежели > 240 - то "нетипичное трепетание предсердий". Хотя и там и там купирование путем ЧПЭКС маловероятно, а радикальное лечение заключается в абляции эктопического очага в зависимости от локализации в предсердиях или в устьях легочных вен (что является более сложной процедурой чем абляция перешейка).

 

Ввиду разницы в электрофизиологических механизмах и способах лечения мне и представляется нецелесообразным разделение этих видов аритмий только по частотному критерию.

[Geka]

  Цитата

Ну, хорошо, тогда давайте определимся с дефинициями!

Давайте!

  чУмNick сказал:

В чем по вашему разница между трепетанием предсердий и предсердной тахикардией?

А в том, что для предсердной тахикардии, согласно всяким умным книжкам, характерно сохранение желудочковых комплексов.

Вы и сами об этом говорите:

  Цитата

Ввиду разницы в электрофизиологических механизмах и способах лечения мне и представляется нецелесообразным разделение этих видов аритмий только по частотному критерию.

 

[чУмNick]

  Geka сказал:

...Я упертый... <померял> не скорость, а частоту, скорость указана на ЭКГ...

Хм... (упираясь покрепче) Ну тогда не частоту, а интервал, частота в данном случае показатель расчетный из интервала

  Geka сказал:

... предсердной тахикардии... характерно сохранение желудочковых комплексов.

Что значит сохранение желудочковых комплексов? А при трепетании предсердий они куда деваются?

  Geka сказал:

...Вы и сами об этом говорите...

Ну да, говорю и повторяю. ЭКГ Анны не тянет на настоящее трепетание предсердий (макро-реентри) не только по частоте, но и по виду электрофизиологического механизма (здесь работает "очаг").

Хотя - да какая разница-то как назвать, лишь бы понимали друг друга, об речь... "Если филасипет написать велосипедом, мотоциклом от этого он не станет" (с) "Денискины рассказы"?

  Цитата

...коллеги - это трепппппп...

Конечно трёп! Треплемся тут, флудим по всякому, нет чтоб делом заняться (эт я себе)

[Bembis]

  чУмNick сказал:

ЭКГ Анны не тянет на настоящее трепетание предсердий (макро-реентри) не только по частоте, но и по виду электрофизиологического механизма (здесь работает "очаг").

В случае (ектопи) клиника приступа, как правило не бывает больше полминуты. По етому я так скептически на это посмотрел. (re - entry нижней петли нередко имеет частоту ниже 200. Также и левопредсердное трепетание может иметь частоту оличную от класических цифр). Но всеж обдумав ситуацию, решил, что Вы правы. Поспешил я с выводом. P - прямой и острый, опять, же морфология положительная и II и в III. Спору нет - ето предсердная тахи с блоком.

[чУмNick]

  Bembis сказал:

В случае (ектопи) клиника приступа, как правило не бывает больше полминуты...

Совсем необязательно... Совсем!

  Цитата

...re - entry нижней петли нередко имеет частоту ниже 200. Также и левопредсердное трепетание может иметь частоту оличную от класических цифр...

Ну я ж и говорю, что разделение наджелудочковых тахиаритмий ориентируясь только на частоту - ненадежно.

  Цитата

...P - прямой и острый, опять, же морфология положительная и II и в III. Спору нет - ето предсердная тахи с блоком.

И хотя это и сомнительно, но теоретически это может быть и СИНУСОВАЯ тахикардия.

  Geka сказал:

...функциональная АВ-блокада...

Сдается мне, что Geka, все-таки имел в виду не функциональную, а физиологическую АВ-блокаду. Т.е. физиологическое свойство нормального АВ-узла ограничивать максимальное количество проведенных в минуту к желудочкам импульсов (за счет декрементности и прочих радостей электрофизиологии). Ну, он так устроен, что при превышении какой-то частоты поступающих из предсердий импульсов, начинает проводить их к желудочкам не все, некоторые не проводятся, возникает АВ-блокада II степени. Что и происходит например при фибрилляции или трепетании предсердий (слава Богу!).

Частота импульсов, при которой возникает эта АВ-блокада, называется точкой Венкебаха.

Так вот, в норме эта точка должна находится между 120 и 180 имп/мин. Если меньше - то уже имеется нарушение АВ-проведения.

А в приведенном примере точка Венкебаха отчетливо менее 90 имп/мин. Иначе была бы блокада 2:1, АВ-узел смог бы проводить не каждый третий, а каждый второй импульс. Так что о физиологической блокаде здесь речь идти не должна.

А вот нефизиологическая=патологическая АВ блокада может быть связана с органическим (т.е. морфологическим и необратимым) поражением сердца (например, кардиосклероз узел погрыз), а может носить и обратимый функциональный характер, обусловленный какими-то внешними влияниями (чаще всего ваготония).

 

Так что в данном случае АВ блокада отчетливо патологическая, а вот из-за органического поражения сердца, передоза лекарств или ваготонии только по ЭКГ не разобраться.

[Bembis]

  чУмNick сказал:

Что значит сохранение желудочковых комплексов? А при трепетании предсердий они куда деваются?

 

Гека наверное думал что, при очаговой тахи не так часто возникает спасающий блок (Он имел ввиду наверное коефициент провождения 1-1)?...

 

Правда здесь блок явно не спасающий. Хотя не плохо, что присутствует. Поучительно про Венкебаховскую точку.

[advanced]

Что значит сохранение желудочковых комплексов? А при трепетании предсердий они куда деваются?

Видимо, имелось ввиду то, что при ТП, предсердные волны, заблокированные в антероградном направлении, наслаиваются на желудочковый комплекс, деформируя его в известной степени.

И хотя это и сомнительно, но теоретически это может быть и СИНУСОВАЯ тахикардия.

Да. Форма предсердных волн подходит - они симметричны, довольно узкие и с не такой уж острой вершинкой (это видно не везде, полагаю, из-за дефектов записи и сканирования), хотя в вариант предсердной тахикардии мне верится больше.

Согласился бы с мнением большинства, не зная частоты, но коль тайна раскрыта - увольте коллеги - это трепппппп!!!!!!

То, что Вы "измерили алгебру гармонией" по меткому выражению чУмNickа, конечно, очень здорово. Мне, например, такая идея в голову не пришла. Но результаты Ваших измерений говорят не в пользу Вашей теории. Даже если предположить краниальную форму ТП, ЧСП очень низкая - не спорю, такая ЧСП возможна при трепетании, но при применении ААС, увеличивающих ЭРП. Например, в Кушаковском описан случай, когда на фоне лечения хинидином ЧСП при ТП снизилась до 120. Но не надо забывать, что при этом, опять же, из - за удлинения ЭРП, предсердные волны "расползаются", становясь очень широкими, но с заметной вершинкой. В нашем же случае, повторюсь, предсердные волны очень "элегантные" - эти наблюдения говорят против Вашей теории о ТП. Хотя не могу не согласиться с чУмNickом в том, что

Хотя - да какая разница-то как назвать, лишь бы понимали друг друга, об речь... "Если филасипет написать велосипедом, мотоциклом от этого он не станет" (с) "Денискины рассказы"?

И там, и там работает очаг... Так что, главное - понять, о чем речь...

[Geka]

Это трепппппп!!!:

 

 

 

 

 

 

[advanced]

Ну да... Хотя в начале похоже на "нечистое" трепетание Только причем здесь предыдущая ЭКГ?

[Geka]

  advanced сказал:

Ну да... Хотя в начале похоже на "нечистое" трепетание Только причем здесь предыдущая ЭКГ?

Что такое "нечистое трепетание"? Во-первых, хотелось сравнить с предыдущей ЭКГ наглядно - во втором случае ведь тоже АВ-блок, во-вторых - что-бы новый топик не открывать! И в третьих - я научился альбомы в инете делать!

[advanced]

  Geka сказал:

Что такое "нечистое трепетание"?

Между 1 и 2 желудочковым комлексами во всех отведениях отчетливого трепетания не видно. Видите?

[Geka]

  advanced сказал:

Между 1 и 2 желудочковым комлексами во всех отведениях отчетливого трепетания не видно. Видите?

V1-V3 - видно лучше. Я тоже сначала задумался, но потом списал на ортефакт. Ну а далее, по сабжу? Здесь треп, потому, что ЧСП под 300? Возраст больной не говорю умышленно.

[Vakik]

треп, треп! А чем лечили?

[Geka]

  Vakik сказал:

треп, треп! А чем лечили?

на этот вопрос пока отвечать рано...Пусть гуру по сабжу сначала мне все разъяснят....

[advanced]

  Geka сказал:

Ну а далее, по сабжу?

Вы имеете в виду, что после 2 комплекса? Отчетливое трепетание типичной формы. Обратите внимание на то, что волны трепетания переходят одна в другую(т.е. отчетливой изолинии между ними нет), а не предыдущей ЭКГ были положительные волны, отделенные друг от друга изолинией. Ну и ЧСП = 300 конечно говорит за треп. По поводу того, что наблюдается между 1 и 2 комплексами - сложно сказать, может быть конечно и поганое поведение кардиографа. По крайней мере, чтобы заподозрить существование диссимилярных предсердных ритмов необходима пленка подлиннее, с ФП, прерываемой отчетливыми участками ТП. Точный же диагноз можно установить только после ЭФИ. По-этому я сразу сказал, что не настаиваю на версии "нечистого" трепетания.

P.S. Еще раз пересмотрел ЭКГ - Вы правы, в V1-V3 видно чуть лучше...

[чУмNick]

  Geka сказал:

...Здесь треп, потому, что ЧСП под 300? Возраст больной не говорю умышленно...

Здесь именно типичное трепетание предсердий, в основе которого лежит циркуляция возбуждения по кольцу макро-реентри в предсердии.

Но не только и не столько потому что ЧСП под 300, а из-за характерного вида ЭКГ - классическая "пила", без изолинии (см. комментарий адванседа). Стоит сопоставить картинки и разница видна.

трепетание

тахикардия

 

Возраст впрочем здесь вроде как и не причем.

А АВ-блокада есть, и слава Богу и декрементному АВ-проведению, что типичное трепетание редко проводится на желудочки без физиологической АВ-блокады.

[Geka]

Спасибо,advanced,чУмNick!

Собственно, почему, был начат этот беспредметный, как вам может сначала показаться, спор? К сожалению, не могу предоставить действительно спорную ЭКГ. Попробую описать словами: м.42, перенес оим, шунтирование. Вызов по поводу болей за грудиной. Д-з ОКС без подъема СТ, на экг - АВ-блок 2 ст. Мобиц 1. ЭКГ очень похожа на 1-ю ЭКГ,предоставленную doktor_Anna, но степень блокады постепенно изменялась - 4:5, 4:6, 5:8... и т.д., потом все заново. При ЧСП около 120-130, ЧСЖ-??? ну не помню, надо среднее считать..В 2-х кардиоблоках мне с ходу сказали, что это "треп". Вот, собственно и все.

Еще раз, большое спасибо за уделенное мне время и столь подробные объяснения.

P.S. Да, чуть не забыл - великие гуру теперь научились "алгебру гармонией" мерить. Все на пользу общего дела!

Изменено 27 Мая, 2008 в 16:27 пользователем Geka