Exitus letalis

[Fesey]

Доброго времени суток, уважаемые коллеги. Вчера, работая на кардиобригаде фельдшером, получили 96K (вызов линейным "на себя"). Уточнения не было. В анамнезе (ретроспективно): "закодирован" от алкоголя, в течение предшествующих 5-и дней - многократные алкогольные эксцессы. За 3 часа до нас вызвана платная наркослужба, проведена дезинтоксикационная терапия врачом-наркологом (точно не знаю, чем), на фоне ее больной почувствовал себя хуже, появились ощущения "перебоев в работе сердца". Вызван линейный фельдшер, запись ЭКГ: Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахиформа, впервые возникшая. Подозрение на начинающийся отек легкого (залили?). Вызвана кардиобригада. Приезжаем: Больной полусидит, давление 80/20 на воде с дофамином, с тенденцией к дальнейшему снижению до 60/0 мм.рт.ст., бледен, с акроцианозом. Сознание: сопор. Дальше: Попытка купирования приступа кордароном 300 мг в/в струйно, кислород с пеногасителями через маску, инфузионная терапия. Давление 100/60 мм.рт.ст. на фоне струйного введения натрия хлорида с дофамином. Сакраментальная фраза больного, смотря мне в глаза: "Мне плохо", давление 0, рвота "кофейной гущей", регургитация, потеря сознания и клиническая смерть. ЭКГ: перевод мерцалки в нормоформу-синусовый ритм- и резко - асистолия. Реанимационные мероприятия в течение 30 минут - без эффекта. Констатация. Опять же, ретроспективно рассматривая случай, на ЭКГ обнаружены проявления ТЭЛА, + труп посинел преимущественно в верхней части туловища. Вопрос: От чего же, вероятнее всего, умер пациент? Могли ли мы его спасти?

[DoctorЗло]

От чего же, вероятнее всего, умер пациент?

От алкоголизьма! Могли ли спасти, не могли... Аллах ведает!

[Простец]

..От чего же, вероятнее всего, умер пациент? Могли ли мы его спасти?

Вскрытие покажет.

Изменено 28 Марта, 2008 в 14:29 пользователем Dr.Suvorowww
чрезмерное цитирование

[BokoFF]

Что было в легких? Фраза: "начинающийся отек легкого", мало чего говорит.

Возможно надо было сразу ЭИТ проводить. Хорошо бы пленочки поглядеть.

Зачем струйно дофамин?

Если рвота, кофейной гущей - возможно кровотечение, значительная потеря ОЦК, пустое сердце и его остановка. Тогда он должен был кровить не один день или же кровотечение профузное.

Массивная ТЭЛА - шансов нет!

Может просто стечение обстоятельств, может все и сразу, один Бог ведает чем горе-наркологи лечат.

[Sanitar-8rhbStudent]

Fesey -а вы качали на трубе?!(аппаратом ИВЛ на 100%подаче), или раздыхивали Амбу+маска+воздуховод.....?!?

 

P/S .....если мне не врут глаза, вы упоинаете термин регургитация.....

вот и подумайте...об эфективности Реанмационных мероприятий.

[QRST]

рвота "кофейной гущей"

Как минимум у больного было ЖКК и давно, видимо на фоне запоя, раз ЖКК долго никак не проявлялось у больного вероятно был повышенный фактор свертываемости, больной в запое много валялся и отвалял себе какую-нибудь ногу, там образовался тромбик и во время массивной инфузии оторвался...

ТЭЛА + регургитация это как раз название этой темы...

[MYG]

Вероятных причин, наверное 2.

1)Кровотечение (у алкашей нередко расширение вен пищевода)

2)ТЭЛА

Для точных ответов нужно больше сведений.

[pozharsky]

Кровотечение (у алкашей нередко расширение вен пищевода)

На моей памяти пара таких случаев именно после наркологического пособия. Утверждать, что какие-либо компоненты терапии ААС провоцируют кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода не берусь, однако, некоторая закономерность прослеживается.

[Fesey]

дофамин струйно, потому что давление не держал. Я имел ввиду струйно через капалку, то есть открыли на полную. Начинающийся отек-сухие, вроде как, рассеянные хрипы по всем полям. Сам их не слышал, это со слов доктора. Раздыхивали через мешок+воздуховод, интубация была очень затруднена. Непрерывно использовали отсос. Какая еще инфа нужна? Еще вопрос: целесообразно ли использование ДФБ на асистолию? Фибрилляции Ж ведь не было.. Я предлагал стрельнуть, доктор сказала, что это бессмысленно

[ded]

[quote name='Fesey' date='29.3.2008, 7:08' Еще вопрос: целесообразно ли использование ДФБ на асистолию? Фибрилляции Ж ведь не было.. Я предлагал стрельнуть, доктор сказала, что это бессмысленно

правильно доктор сказал,зачем ДФБ об асистолию разряжать))))))

[Дима.Ru]

Могли ли мы его спасти?

Нет.

[Sanitar-8rhbStudent]

дофамин струйно, потому что давление не держал. Я имел ввиду струйно через капалку, то есть открыли на полную. Начинающийся отек-сухие, вроде как, рассеянные хрипы по всем полям. Сам их не слышал, это со слов доктора. Раздыхивали через мешок+воздуховод, интубация была очень затруднена. Непрерывно использовали отсос. Какая еще инфа нужна? Еще вопрос: целесообразно ли использование ДФБ на асистолию? Фибрилляции Ж ведь не было.. Я предлагал стрельнуть, доктор сказала, что это бессмысленно

 

Стрелять всегда есть смысл....а вдруг попадешь.

 

....... и твоё мастерство- владения клинком......учись и спасённых жизней в твоей карьере станет больше.......

[orion]

Моё личное мнение :

терапия проводимая наркологом здесь непричём. Только единственное, что этому наркологу нечего было лезть вообще туда, а вызвать сразу скорую. Но здесь понятно - надо же подзаработать...

Что касается тактики бригады СМП, назвать все действия правильными , увы, никак нельзя

Первая ошибка :

Мерцание предсердий с низким АД до 60сист, да ещё и с акроцианозом, да ещё и с клиникой отёка лёгких - 100% прямые показания для ЭИТ. Вот когда надо было стрельнуть, а не при асистолии, при которой показано только проведение базовой СЛР. Электрический импульс прерывает всякие сокращения миокарда и повышает тонус блуждающего нерва, а не "заводит сердце" - как некоторые выражаются. Какой смысл действительно разряжать аккамулятор, ну если только "играть на публику"

Вторая ошибка :

Кордарон - не так, как другие антиаритмики, но всё же обладает гипотензивным действием и снижает сердечный выброс, если уж за него браться в такой ситуации, то только капельно, а не струёй , но я бы здесь предпочёл сердечные гликозиды в соотв. дозах, с целью только уменьшить тахисистолию

Третья ошибка :

Дофамин - зачем ? Только, что перевели мерцалку в нормоформу, и опять дофамином в тахи ?

Поднять АД ? Зачем ? Чтобы усилить ЖК кровотечение?

 

P.S.: мне не совсем понятно, что с сознанием у больного ?

Вначале сопор, затем больной предьявляет жалобы, что ему совсем плохо, т.е. он в сознании, затем происходит регургитация, аспирация, которая возможна только в бессознательном состоянии, но аспирнуть смотря в глаза ...?

[ташкент]

Согласен с Орионом...просто на фоне алкоголилизации развилась какая-то острая патология,которую родные и сам больной,естественно,связали с запоем-вызвали нарколога.Нужно было ему не капать,а сразу скорую вызывать.Тяжелых больных как-то видно сразу...с опытом приходит

[Дима.Ru]

2 Орион. Я бы не был столь категоричен. С одной стороны, действительно, были показания для ЭИТ. Но, возможно сценарий (как далее следовало из описания случая) шел по иному пути, нежели: пароксизм ФП - ОЛЖН - отек легкого и низкое АД. Описана картина ЖКК, которое скорее всего и послужило (я так полагаю), на фоне развивающегося гиповол/шока, триггером пароксизма ФП. Т.е. причина низкого АД и акроцианоза была не "аритмия". Вопрос ещё глубже: -Сколько времени мерцал болезный? Возможно, интенсивная (не корректная) инф/терапия (наркологом) спровоцировала отек легких на фоне уже начавшегося ФП (к приезду нарколога), или усилила его. Кстати, вариант "перелили" был врачами оценен, и, я так полагаю, это послужило причиной отказа от ЭИТ. В чем абсолютно согласен: кордарон при гиповолемии не есть хорошо (хотя струйно может быть дан даже 300 мг). Дофамин давали с целью коррекции АД, однако без коррекции гиповолемии он приведет только к неэффективному учащению ЧСС, что шок усугубит. Вопрос в том, была-ли возможность оценить ЦВД? Скорее всего нет.

[Гость oks9285]

дофамин струйно, потому что давление не держал. Я имел ввиду струйно через капалку, то есть открыли на полную. Начинающийся отек-сухие, вроде как, рассеянные хрипы по всем полям. Сам их не слышал, это со слов доктора. Раздыхивали через мешок+воздуховод, интубация была очень затруднена. Непрерывно использовали отсос. Какая еще инфа нужна? Еще вопрос: целесообразно ли использование ДФБ на асистолию? Фибрилляции Ж ведь не было.. Я предлагал стрельнуть, доктор сказала, что это бессмысленно

 

 

ТЭЛА это или ЖКК, теперь судить сложно,нужно видеть больного.

Дофамин струйно,даже через систему-это жуть. Кордарон здесь был совершенно не уместен, и стрелять уже на аситолии было поздно. В таких случаях 100%-интубация нужна.

[RostEm]

От алкоголизьма! Могли ли спасти, не могли... Аллах ведает!

 

ПОЛНОСТЬЮ С ВАМИ СОГЛАСЕН.АЛЛАХ ВСЕМОГУЩь, и если он так решил, как бы не была готова бригада-ничего у них не получилось бы.

[orion]

ПОЛНОСТЬЮ С ВАМИ СОГЛАСЕН.АЛЛАХ ВСЕМОГУЩь, и если он так решил, как бы не была готова бригада-ничего у них не получилось бы.

Аллах Акбар !

[orion]

А ТЭЛА и ЖК кровотечение могут быть одновременно ? Что с гемостатикой у больного ? ДВС ?

[Bembis]

А ТЭЛА и ЖК кровотечение могут быть одновременно ? Что с гемостатикой у больного ? ДВС ?

да, некоторые вопросы типа етого весьма интересны. Я думаю, что все таки терапия нарколога сыграла не последнюю роль. Хотелось бы симптоматику точнее по ЦВД. Но похоже на перелив на фоне аритмии. От того и жкк пошла или же от стрессовой язвы.

[Fesey]

Проявлений ДВС-синдрома не было. Сегодня разговаривал с судмедэкспертом, и он меня поставил в тупик. Больной умер от эндогенной интоксикации..... Мы лечили кардиопатологию, а надо было (со слов эксперта) ввести спирт по вене....о_О В принципе, терапия спиртом в/в в качестве пеногасителя у нас применяется, но на очень тяжелые отеки.... Регургитации на аутопсии не было. Отек легкого присутствовал. Диагноз эксперта: Эндогенная интоксикация ацетилАДГ, острое нарушение кровообращения. Вот такие пироги. Всем спасибо за обсуждение, в последующем ошибки в тактике учтём.

[DoctorЗло]

 Больной умер от эндогенной интоксикации..... Диагноз эксперта: Эндогенная интоксикация ацетилАДГ, острое нарушение кровообращения. Вот такие пироги.

Таки я был прав, говоря, что пациент помер от алкоголизьма!

[docent]

Диагноз эксперта: Эндогенная интоксикация ацетилАДГ, острое нарушение кровообращения.

Вообще, толи судебка давно у меня была, то ли старческий маразм начинается, то ли еще что то, но эти заключения (не только это) у меня вызывают недоумение. А есть ли больные, которые умирают не от острого нарушения кровообращения? Ну за исключением б-х с ХСН. Ведь любая клиническая, да и биологическая смерть - прежде всего остановка кровообращения, т.е его острое нарушение. Я думал, что в диагнозе должен присутствовать в том числе и морфологический субстрат заболевания, приведшего к смерти. Раз эндогенная интоксикация, и вследствие этого острое нарушение кровообращения, значит в диагнозе должно быть что то типа токсической кардиомиопатии. Или я ошибаюсь?АцетилАДГ - это алкогольдегидрогеназа, ацетальдегид или что?

[ташкент]

Эндогенная интоксикация?Вот это диагноз!Доцент,но от токс.кардимиопатии не умирают как от таковой...может,патанатомы имели в виду биохимические сдвиги кислотно-щелочного балланса(ацидоз),приведшие к острому нарушению кровообращения.В общем,я немного не понимаю

[MYG]

Аритмическая смерть с похмелья - штука нередкая. Спирт, кстати, особо не помогает.