[Приколы скорой]

Дежуря в понедельник, случайно услышал по рации потрясающий по своей силе диалог. Куда уж там Фаусту Гёте...

 

Итак, линейная бригада вызывает центр (позывной "Лазарет"):

 

 - Бригада (Б): Лазарет, ответьте бригаде № ...

 

 - Лазарет (Л): Слушаю. Чего вам?

 

 - Б: Тут у нас такое дело... Вызвали нас на улицу, к бомжу...

 

 - Л: Ну и?

 

 - Б: Ну вот женщина, которая его нашла и нас вызвала, слышала где-то, что тем, кто бомжам помогает, какие-то деньги платят... Так вот, она узнать хочет, сколько ей за этого бомжа причитается, и где она может получить свои деньги?

 

 - Л: (слышатся звуки, напоминающие не то кашель, не то с трудом сдерживаемые рыдания от смеха) Ну, как бы это не совсем к нам...

 

Тут в разговор вклинивается ещё какая-то бригада и выдаёт:

 

 - Передай тётке, что деньги за бомжей можно получить на мясокомбинате "Омский" из рассчёта 30 рублей за килограмм живого веса...

 

Занавес.

[Незатейливое]

Одно маленькое "фе": перелом скуловой кости -- серьёзная травма и одним сотрясом там не отделаешься. Клиент должен быть с хорошими бросающимися в глаза неврологическими последствиями, хотя бы немедикаментозно загружен.

Хе-хе... Далеко не усегда! Переломы костей черепа не 100% отражают тяжесть повреждения мозгов. Бывает и товарищи с открытыми оскольчатыми переломами свода черепа в ясном сознании, а бывает - кости все целы, а мозги напоминают кашу с изюмом.

 

4. Состоянием после светлого периода при ЧМТ

Никогда черепно-мозговая травма не проявляется грубыми гемодинамическими нарушениями при ясном сознании! 

[Приколы скорой]

Поступает к нам в ремзал ночью дама 23 лет, которой перепало по репе топором. На голову надет полиэтиленовый пакет (поверх повязки), дабы машину не испачкать. При осмотре рана приблизительно 15 сантиметров длиной; расколотый как орех череп; приличный геморрагический шок; 3,8 промилле в крови и при всем этом АБСОЛЮТНО ясное сознание. А как она горевала о потере кудрей во время предоперационного бритья!

[Приколы скорой]

Привозим давеча в пульмонологию бабку с обострением ХОБЛ. Бабка кашляет вовсю... Зовут доктора, приходит юноша-интерн, долго смотрит на бабку оценивающим взглядом. Та в это время кашляет-давится... Интерн заканчивает разглядывать бабку, поворачивается к сопровождающему бабку деду, окончательно собирается с мыслями и разражается гениальным вопросом:

 

 - Кашель у бабки есть?

 

[Хамство больного]

...били же его и скорая с милицией,как он пишет...

Тем более надо ему наподдать было, чтоб не зря писал...

[Хамство больного]

sarmat, дык и у нас не деревня вроде - больше миллиона населения... А насчёт боязливости милиции - ну чё-то никак мне со своей колокольни не верится, что из побитого алконавта (на которого давно сами зуб имеют) дело бы раздувать стали. Замяли бы с ещё большим удовольствием!

[Хамство больного]

Надо думать прежде всего, а не развешивать люлей, у вас я так думаю кровь тоже течет

Надо же! Это у всех возникло впечатление, что оборзевший алкаш с полинейропатией и энцефалопатией является такой уж серьёзной проблемой? Какой он к едрене фене бывший сотрудник ФСБ - обыкновенная мелкая шпана, не следящая за своими словами. Много их, убить-порвать-наручниками пристегнуть обещают, а как в хлеборезку получат - совсем по-другому говорить начинают. Вежливо... Тактично...

[Хамство больного]

А потом, когда обидивший Вас пёс оплатит балалайку, пообщаться с ним в неформальной обстановке! Только без свидетелей плз...! И будет Вам щасье!!!

Дали бы люлей сразу, как только хамить начал - меньше бы проблем было, ей-богу... А потом бы милицию вызывали - за нападение на бригаду. У нас безотказно (тьфу-тьфу) работает...

 

Не надо бояться. Сугубо ИМХО.

[Ой дурааак !!!]

Вчера перевели из реанимации в травматологию прыгуна-придурка, клиента местного ПНД... Травму свою (перелом голени и обеих пяток) получил, ДВА раза подряд сиганув с суицидальной целью с высоты около 30 метров. Первый раз прыгнул с девятого этажа - и целый! Неудовлетворенный результатом, в ту же ночь залез на стройку и сиганул уже с башенного крана. Отделался поломанными ножками... 

 

P.S. Не ждут его там...

[Гипотензия при травмах]

Рациональное зерно в концепции допустимой гипотензии есть, но в одном случае - при так называемом "синдроме открытого крана", когда скорость продолжающейся потери ОЦК сравнима со скоростью его возмещения (обычно это массивные внутрибрюшные кровотечения). Сие не означает, что полностью переломанному больному надо подцепить бутылку раствора, и, практически ничего не прокапав, гордо сдать в реанимационный зал. У методики ограничения инфузии есть свои противопоказания - в первую очередь, тяжелая ЧМТ, когда необходимо поддерживать среднее АД не ниже 100 мм рт ст для обеспечения адекватной церебральной перфузии.

 

Если у пациента тяжелая ЧМТ с гипотонией - не надо экономить инфузионные растворы, опасаться отёка мозга (интубация и ИВЛ!) и ещё - это НЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ ДЛЯ ВВЕДЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИХ АНАЛЬГЕТИКОВ!

 

Но при отсутствии тяжелой ЧМТ, наличии тяжелого геморрагического шока с продолжающимся массивным кровотечением действительно разумным будет введение ограниченного количества растворов без гипокоагуляционного эффекта (уж будем последовательны до конца - декстраны и Стабизол вводить не стоит) и - "Каштан", дамы и господа, "Каштан" тут однозначно не повредит...

[Свертывающая система крови и все по теме гемостаза]

Кстати, его работа в разы сократила смертность от коагулопатических кровотечений.

Где работа? Где? Где протоколы, стандарты, методические рекомендации, руководства, созданные на её основе? Хоть что-нибудь!

Был ли мальчик-то? 

[Свертывающая система крови и все по теме гемостаза]

А как Вам перспектива остановить любое коагулопатическое кровотечение (кровотечение, в отсутствии зияющего сосуда) за 20 минут, включая процесс диагностики? Возможно?

 А вы, Mikhail, всё никак не успокоитесь... Дайте угадаю - сейчас опять будете вещать про своего таинственного Рубанова и его фибрин-стат-тест? Даю наводку на тему... 

[Приколы скорой]

Из вчерашнего... Вызвали к мужичку, похмелившемуся настойкой  мухоморов. Привозим сего гурмана в токсикоцентер, где принимает токсиколог Давыдыч. Между пациентом и Давыдычем происходит следующий разговор:

 

 Давыдыч: Мужик, чего тебя беспокоит-то?

 

 Мужичок (по довольной роже видно - ничего не беспокоит, но отвечает): Это... В организме...

 

 Давыдыч: Чего в организме?

 

 Мужичок: Ощущения... Неопределенные...

 

 Давыдыч(мне): Слушай, а ты этих мухоморов случайно не захватил?

 

 Я: А нафига?

 

 Давыдыч: Я б ему остатки выпоил... Чтоб он, зараза, определился!

[Если требуется оказание помощи в чужом городе...]

Скорая помощь работает вне системы ОМС (документом которой и является полис), поэтому - не требуется. Прописка - тоже. Отказ в приёме вызова возможен при его явной необоснованности.

[Ой дурааак !!!]

Моноатомные спирты, как и альдегиды (к которым относится уксус)...  

Сложно спорить с токсикологом, но уксус - это органическая кислота СН3СООН, а ацетальдегид СН3СНО - не совсем уксус...

Об уксусе

[ЖКК с шоком]

А я и не совершал никаких открытий. Я, только проверил, в силу своих возможностей, то, чему учил Рубанов.

Mikhail, вы хоть одну захудалую статейку сего видного ученого мужа предоставите али нет? А то уж как-то совсем голословно у вас выходит. Крупное НИИ, открытие, тянущее едва ли не на Нобелевскую премию по медицине - и ни одной несчастной публикации. Что, до сих пор засекречено? А то наболтаем сейчас с вами на свою голову лишнего... 

Имели место несколько случаев лечения мною коагулопатий, когда ничто кроме протамина сульфата не помогало.

А чем ещё пробовали пользоваться? Случаи - в студию, разберем, обсудим... С анализами, развернутой коагулограммой, тромбоэластограммой...

Кстати, при введении декстранов вместе с дициноном (этамзилатом) из рассчёта 1,0 мл 12,5% раствора дицинона на 100,0 мл полиглюкина или реополиглюкина, коагулопатическое действие декстрана не проявляется.

А не проще перейти на использование модифицированного желатина?

По сути, Минздрав, проигнорировав, рекомендованную Рубановым методику прямого переливания крови, лишил врача действенного способа спасения человеческой жизни.

 

Ну, Минздрав, така гадина, много чего нас ещё лишил - хлороформенного  наркоза, к примеру...  Рубанова не спросивши...

[Приколы скорой]

Крайне порадовала последняя фраза - "скорая И ТА лечит лучше, чем ваша больница!"

И то правда! Как говорил один старый доктор - "Для хорошего человека нам аминазина никогда не жалко!"

[Маразм крепчает]

Типа, таджики и молдоване и другие азербайджанцы теперь Россияне? Тогда мы - москвичи и ленинградцы - финны! Не смейте нас ограничивать в передвижении по Финляндии и другой Европе!

http://oper.ru/news/read.php?t=1051600494

 

Забавная, хоть и грубоватая, заметка на тему...

[Два диагноза, какой на первом месте?]

Второе - первый по правильному пути двинулся ДокторЗло, поэтому -

Ай спасибо, бальзам на душу!

Я ведь тоже стационарный врач большей частью времени... А про панкреатит, каюсь, думал. Но не написал - частенько вижу "точно таких же, но без панкреонекроза". 

За задачу - респект!

[ЖКК с шоком]

Цитировать, с вашего позволения, не стану. Итак, по-порядку:

 

Меня всегда умиляли рассказы о панацее, якобы найденной, но впоследствии забытой/засекреченной/оболганной завистниками. Почему-то все эти методики "работали" ну исключительно в руках их создателей. Как только за дело брался посторонний... Ну вы поняли... Получалось не совсем то...

Повторюсь про протамин-сульфатный тест - он не будет корректным в отношении диагностики гипергепаринемии, поскольку относится к группе так называемых тестов паракоагуляции (вместе с этаноловым, бета-нафтоловым и ортофенантролиновым), выявляющих циркуляцию в крови активного тромбина (который в вашей методе добавлялся для ускорения процесса) и растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Ссылка По поводу фибринолиза высказался ранее - это обязательный компонент гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома, его существование и распространненность никто не отрицает, но рассматривать его в отрыве от остальных процессов не стоит. И ещё - процессы, протекающие in vitro, в пробирке,полностью приравнивать к таковым in vivo - не правильно. В пробирке моделируются лишь некоторые факторы, а в организме действуют все сразу.

Теперь про исчезающие факторы свертывания. Это не совсем так

В СЗП содержится не менее 70 % фактора VIIIc и по крайней мере такое же количество иных лабильных факторов свертывания и их ингибиторов.

 Взято отсюда

Кстати, для восстановления нормального свертывания большинства факторов необходимо не такое уж агромадное количество - порядка нескольких процентов от нормы (кроме 1, 2, 8 и 9 факторов, коих требуется побольше). Но применять для этого прямое переливание - уж увольте.  Вот соответствующий приказ

Домыслы комментировать не буду. 

"Прежде, чем совершить открытие, не поленись заглянуть в учебник - может, кто-то уже давно совершил его".(с)

[Потеря сознания, ЧД ~4 в мин, гипергликемия]

Наркоша обнакновенный... 

[Два диагноза, какой на первом месте?]

а вот с какими двумя, кстати, взаимно не исключающими диагнозами?

Энцефалопатия смешанного генеза, синдром водно-электролитных нарушений, гиповолемический шок. Гипергликемическая (гиперосмолярная) кома.

[Два диагноза, какой на первом месте?]

Ладно, подсказка - сахар капилярный при АД 40.

А из вены?

[ЖКК с шоком]

Спасибо за ссылки, красиво. Ответить тем же не могу. Позже поймёте почему. Какое обвинение в невежестве? Есть очевидный парадкс. Обнаружить липу в теории ДВС просто, даже на уровне лаборатории ЦРБ! Всем доступен протамин сульфатный тест, выявляющий гипергепаринемию, или тест переноса, который выявит патологический фибринолиз. И что? Наши корифеи, где-нибудь оставили упоминание об эндогенной гипергепаринемии? Это 40% причин коагулопатий при массивной кровоптере в хирургической практике! И какими препаратами, кроме протамина сульфата она купируется? Так и лечили в середине шестидесятых годов, а сейчас?

Mikhail, а вы статью по первой ссылке внимательно читали? Там так пишут про протамин-сульфатный тест

слишком низкая чувствительность и специфичность; выполнение нецелесообразно

Это к упоминанию об эндогенной гипергепаринемии, которая, к слову, на самом деле встречается редко (в подтверждение своих слов могу сослаться на многотомник Окорокова "Диагностика внутренних болезней" 2001 года) и при которой применение протамина может вызвать обратный (обратите внимание на противопоказания) ожидаемому эффект. 

Касаемо патологического фибринолиза - так он ведь является обязательным компонентом гипокоагуляционной фазы ДВС-синдрома. Есть ДВС в стадии гипокоагуляции - всегда присутствует и фибринолиз. И кстати, более корректным будет не тест переноса, а определение ПДФ - продуктов деградации фибрина.

Вот далеко не полный список нарушений в системе гемостаза. Каким образом все их можно отдифференциировать одним тестом какого-то там Рубанова? Я бы ещё как-то понял разговоры о тромбоэластографии, но зачем же ссылаться на методы времен Очакова и покорения Крыма?  

Не стоит, наверное, устраивать революцию в гемостазиологии на уровне лаборатории ЦРБ.

[ЖКК с шоком]

Про таинства, типа, теста переноса и протамин сульфатного теста, думаю, Вас напрягать бесполезно. О фибрин-стат тесте В. В. Рубанова, позволяющим за три минуты в полевых условиях диагностировать причину коагулопатии, может слышали?

Уважаемый Mikhail! Прежде, чем обвинять оппонента в невежестве, такой образованный и опытный реаниматолог, как ВЫ, думаю, предоставит сообществу массу ссылок на авторитетные источники, подтверждающие его, мягко говоря, неоднозначную точку зрения.

http://www.ramld.ru/userfiles/file/perm/gilmanovgemostaz.pdf.

http://www.haemostasis.com.ua/articl/gem/lab%20diagnost.doc.

Кое-какие тесты гемостаза...

Ай-яй-яй! Такие специалисты, а ничего о знаменитом тесте Рубанова не пишут. Фигней какой-то маются, а тут за три минуты в полевых условиях - всё тебе ясно!  

Ждем-с ссылок!