Верапамил при пароксизме

[J-03]

Коллеги, подскажите, насколько оправдано ли болюсное введение верапамила при пароксизме наджелудочковой тахикардии и какие могут быть осложнения помимо коллапса? Ведь насколько я знаю при медленном введении легче контролировать.

[alf003]

Нафик он там вообще нужен? Для этого есть АТФ или новокаинамид ( в ящике 03)

[ДОКТОР1]

Осложнения: коллапс, асистолия (при быстром введении), диспептические нарушения. А вводить лучше медленно без разведения под контролем АД. Сначала можно попробовать рефлекторное купирование приступа.

[Гость Bormental83]

Лучше вводить АТФ 2-3мл. без разведения болюсно, ритм восстанавливается через небольшую асистолию правда.

[Dr.Guevara]

Для начала неплохо бы выяснить, не получает ли пациент бета-блокаторы. Последствия применения верапамила у пациента, насыщенного БАБ, могут быть совершенно непредсказуемыми. Совершенно исключается применение верапамила при сниженном АД. Честно говоря, у меня отношение к этому препарату вообще очень настороженное - слишком много приходилось видеть тяжёлых осложнений от его неграмотного (а иногда и вроде бы даже вполне грамотного) применения. При пароксизмах АВ-узловой тахикардии использую АТФ, при необходимости уредить (не купировать) мерцание или трепетание - бета-блокаторы, дигоксин. Специфически купирующаяся исключительно верапамилом тахикардия из выносящего тракта ПЖ бывает очень редко. Так что, в принципе, возможна работа практически без использования верапамила.

Если уж случился коллапс и брадикардия на фоне его применения - вводите глюконат кальция (коль скоро хлорид запретили), кортикостероиды, атропин, эуфиллин, допмин, инфузионные жидкости. Раз я видел, как накачали дядьку изоптином до того, что пришлось нам ставить на вызове эндокардиальный электрод, проводить временную стимуляцию. Но у него, очевидно, уже было скрытое нарушение проводимости - интактную проводящую систему сердца никакими препаратами в терапевтических дозах, ИМХО, полностью заблокировать не удастся.

[bittmn]

А что вообще вкладывается в понятие "болюсное введение"? Все способы введения препаратов внутривенно - либо болюсом (струйно), либо капельно. Струйно чуть быстрее или немного медленнее - это уже тонкости, которые ,конечно, тоже могут кое-что значить. Но ведь общая скорость несоизмерима с капельным введением! Что-то редко упоминается введение верапамила в/в капельно :-)

[J-03]

.

 

А что вообще вкладывается в понятие "болюсное введение"? Все способы введения препаратов внутривенно - либо болюсом (струйно), либо капельно. Струйно чуть быстрее или немного медленнее - это уже тонкости, которые ,конечно, тоже могут кое-что значить. Но ведь общая скорость несоизмерима с капельным введением! Что-то редко упоминается введение верапамила в/в капельно :-)[/u]

 

Ну почему же редко, при пароксизмалках как поддерживающая терапия

[feldsher177]

Для начала неплохо бы выяснить, не получает ли пациент бета-блокаторы. Последствия применения верапамила у пациента, насыщенного БАБ, могут быть совершенно непредсказуемыми. Совершенно исключается применение верапамила при сниженном АД.

Я так понимаю, что не плохо бы было б еще обратить внимание на а) отсутствие\наличие WPW?, б) не "широкий" ли QRS?

[ajbolit03]

Не рекомендую вводить болюсно верапамил,основные причины хорошо объяснил Dr.Guevara.От себя добавлю,что не каждый вынесет быстрого введения из за возникающего чувства жара.Да и максимальное действие препарата развивается через 5 мин,если не ошибаюсь.Что в свою очередь грозит не только брадикардией,но и падением АД со всеми вытекающими.

[Dr.Guevara]

Я так понимаю, что не плохо бы было б еще обратить внимание на а) отсутствие\наличие WPW?, б) не "широкий" ли QRS?

 

Эти случаи даже не обсуждаются - как говорят компьютерщики, "по умолчанию".

[-Доктор-Зло-]

Антиаритмические препараты - не те препараты, которые надо вводить болюсно, уж больно много у них побочных эффектов, да и явных преимуществ быстрое введение антиаритмиков не даёт. Кроме того, все они сами по себе обладают более или менее выраженным аритмогенным действием, которое во всей красе раскрывается как раз при быстром их введении.

[Шмель]

Нафик он там вообще нужен? Для этого есть АТФ или новокаинамид ( в ящике 03)

Мои мысли по этоу поводу. Если ПНЖТ ("тахикардия с узкими QRS") окажется трепетанием с правильным проведением 2:1 (ЭКГ-картину подчас различить трудно), то новокаинамид может превратить его в 1:1 и ку-ку. Ну может не насовсем, но проблемы, стрелять там и протча. При высокой частоте новокаинамид опасен и как вазодилятатор, в "обычных" случаях новокаинамид при ПНЖТ не делается. АТФ хорош, но переносица очень нехорошо, 30-60 секунд "колбасит". Кто любит АТФ направо-налево, как-нить себе попробуйте. Ощущения непередавамые. Плюс ко всему АТФ полностью разрушается в крови за 2-3 мин., и если действует фактор-провокатор аритмии, то высока вероятность рецидива, пока антиаритмическое прикрытие (типа анаприлин 40 мг. per os) еще всасывается. Хочется, чтобы антиаритмик в крови немного поплавал для прикрытия после восстановления ритма. Я выбираю верапамил при ПНЖТ с сохраненной гемодинамикой, а особенно в сочетании с гипертензией, а чтобы верапамил не создавал проблемы, надо соблюдать инструкцию по применению. В немецкой инструкции Изоптина все расписано : 0,075 мг./кг. за 1-2 мин. в/в, т.е. обычному пациенту вполне достаточно 5 мг., а не 10, как делают все. 1-2 мин. - это и не струйно быстро как АТФ, и не медленно протяжно как новокаинамид. Немцы не дураки ведь. Слющай сюда и все будет gut. Пунктуально выполняя методику при около 50 введениях верапамила по показаниям проблем я не встречал. Хотя слышал мнение от Очень Уважаемых Людей, что более быстрое чем 1-2 мин. введение верапамила даже меньше приводит к снижению АД, т.к. оно не успевает "обвалиться", а уже восстанавливается ритм. Безбашенные московские БИТы раньше делали вообще "под жгут". Но я сторонник немецкой схемы.

А вот когда АД=90 без хрипов, вот тут уже АТФ.

 

2 Доктор Зло : если АТФ и верапамил вводить явно медленно, кроме вазодилятации и снижения АД, которого и так не много, эффекта не будет. Эти препараты к Вашему постулату отнести нельзя. Лидокаин в принципе тоже 80 мг. за 15 мин. делать глупо. Медленно - новокаинамид, кордарон.

[docalex56]

Мои мысли по этоу поводу. Если ПНЖТ ("тахикардия с узкими QRS") окажется трепетанием с правильным проведением 2:1 (ЭКГ-картину подчас различить трудно), то новокаинамид может превратить его в 1:1 и ку-ку. Ну может не насовсем, но проблемы, стрелять там и протча. При высокой частоте новокаинамид опасен и как вазодилятатор, в "обычных" случаях новокаинамид при ПНЖТ не делается. АТФ хорош, но переносица очень нехорошо, 30-60 секунд "колбасит".

Из опыта - если клиент "постоянный", то верапамил 5-10мг. "Первичный" - лучше АТФ (диф. ДЗ). Бывает ведь ЖТ с аберрацией и стабильной гемодинамикой.

[Шмель]

Из опыта - если клиент "постоянный", то верапамил 5-10мг. "Первичный" - лучше АТФ (диф. ДЗ). Бывает ведь ЖТ с аберрацией и стабильной гемодинамикой.

При всем уважении, ЖТ с абберацией - это как ? Это как должна у человека быть непруха, если ЖТ еще и с абберацией ?... Мысль я понял, если ПНЖТ с абберацией, то первый раз (т.е. точно не известно, что это именно наджелудочковая с абберацией), а вдруг это ЖТ со стабильной гемодинамикой, верапамил нельзя, для диффдиагноза - АТФ. Абсолютно согласен. Верапамил - для тахикардии с узкими QRS.

[a_natalya]

Из опыта - если клиент "постоянный", то верапамил 5-10мг. "Первичный" - лучше АТФ (диф. ДЗ). Бывает ведь ЖТ с аберрацией и стабильной гемодинамикой.

 

"Постоянные" клиенты тоже разные: есть те, кто признают только АТФ, а у других после него действительно часто бывают рецидивы. Тоже из опыта- очень немного таких больных, которым сразу автоматически надо набирать 10 мг верапамила, в основном хватает 5, надо только немного подождать, подержав вену.

 

ЖТ с аберрацией - это описка?

[docalex56]

ЖТ с аберрацией - это описка?

Сорри! НЖТ

[elle]

...если ПНЖТ с абберацией, то первый раз (т.е. точно не известно, что это именно наджелудочковая с абберацией), а вдруг это ЖТ со стабильной гемодинамикой, верапамил нельзя, для диффдиагноза - АТФ. Абсолютно согласен. Верапамил - для тахикардии с узкими QRS.

 

А если все-таки это ПСВТ с абберацией (что зачастую встречается при доп. путях), то какой же тогда АТФ? (был случай м, 38 "тахикардия с широкими комплексами" вв АТФ, и привет, ФЖ. Правда, выжил-таки, хвала спецам. Теперь этим случаем, как флагом, каф неотл. медицины МАПО размахивает).

[Шмель]

ИМХО : в реципрокной тахикардии (ПСВТ) на фоне ДПП импульс ходит по кругу, обязательно и через ДПП, и через АВ-узел - ортодромно или антедромно. Если это не ТП/ФП конечно. В этом смысле где прерывать петлю - не важно, на уровне ДПП (новокаинамид, кордарон) или только на уровне АВ-узла (верапамил, АТФ). Строго говоря, верапамил противопоказан при ДПП только при ТП/ФП, т.к. ускоряет проведение через ДПП и "дикая" частота трепа или мерцания начинает доходить до желудочков, а также и потому, что после восстановления синусового ритма продолжает плавать в крови, дестабилизируя проведение по ДПП. В отличие от верапамила, АТФ полностью разрушается в крови без метаболитов за 2-3 минуты и действует на уровне АВ-узла. Я не утверждал, что АТФ показан всем без исключения. Любой из нас при стремной тахикардии с широкими QRS при парадоксально стабильной гемодинамике и подобных сомнениях возьмется за кордарон. Я лишь имел в виду, что АТФ ДОПУСКАЕТСЯ применять для диффдиагноза. В эпоху доказательной медицины один случай осложнения при введении АТФ ни о чем не говорит. Вот если бы они собрали статистику с рандомизацией больных, тогда да. А сколько пароксзимов тахиаритмии при ДПП и без лечения переходит в ФЖ ? Достаточно много. Были готовы, бригада была разумной, ДФ как при любом купировании аритмии был с собой, и все закончилось благополучно. Респект и уважуха. Вот только не трепетание ли там было ?

[elle]

Вот только не трепетание ли там было ?

 

Надо было сразу оговориться, что больной - не мой. Случай разбирался на кафедре, ЭКГ, извините, выложить не могу за ее неимением. EV там точно не снимали. Поэтому, что это было - уже история.

[MYG]

Полностью согласен со словами высокомудрого Шмеля. А посты на уровне "экг не могу выложить" и т. п. соответсвуют фразе "твоя врала - моя не разобрала" и конкретной информации не несут.

[JakeS]

Какие проблемы? при наджелудочковой - верапамил(изоптин) - препарат выбора(при отсутствии противопоказаний), наряду с атф, но атф всё же менее эффективен и плохо переносится больными. болюсно (- это толчком) верапамил не вводят, максимум вв быстро(30сек до1 мин) и то у больных ранее его получавших, как правило делаю 5 мг (быстро ) затем контроль экг и затем по 5 мг до 15мг макс. ничего нового. по поводу доп. проводящих путей ----- при узких QRS верапамил не противопоказан