Контроль чсс при постоянной форме трепетания предсердий

[user77]

http://www.solvay-pharma.ru/doctors/tables...579&tmid=20

 

Круглые столы

Контроль чсс при постоянной форме трепетания предсердий

Сразу оговорюсь, что я уже четвертый по счету лечащий врач данной пациентки... если так можно сказать... к сожалению не хватает терапевтов на все участки, да и кардиолога у нас нету...

 

Женщина (75 лет) трепетание предсердий постоянный формы, ритм правильный, а также HK IIA, ХСН II ФК (NYNA) после госпитализации ей была показана терапия:

 

20 мг в сутки эналаприла (ренитек) + 7,5 мг конкора + арифон 1,5 мг + дигоксин 0,125 мг + тромбоасс 100 мг

 

в результате того, что при выписке сохранялась гипотония (90/60) при условии что больная до госпитализации имела артериальную гипертензию 3 степени (по крайней мере давление поднималось периодически до высоких цифр) так вот низкие цифры АД + высокий чсс вынудили ее сменить терапию по наставлению врача больная снизили иАПФ, однако на фоне возросшего давления держался высокий чсс 120, тогда другой "дежурный" врач предложил ей заменить конкор и перейти на верапамил в дозировке 0,4-0,8 3- 4 раза в день, что больная и сделала, в результате этой терапии давление больной падало до 80/50, но пульс тоже падал до 60-58, но правда с ее слов ненадолго, поэтому третий врач предложила заменить верапамил на карведилол, но так как дозы этого препарата титруются с малых, то предложила ей сбивать пульс доп приемом эгилока, который помогает... остается тока вопрос

 

получается что сейчас терапия такая:

 

1/2 дигоксина

 

200 эгилока

 

2,5 ренитека (в малых дозах во избежании падения АД)

 

6,25 карведилола

 

тромбоасс 100 мг

 

арифон через день через два, так как отеков нету

 

АД в пределах от 100/60 до 120/80, чсс нестабильный от 60 до 120... в целом метопролол реально помогает урежать чсс.. в рамках децйствия метопролола 3-4 часа чсс колеблется 60-80-100.... далее опять нарастает до стабильного 120

 

что делать?

 

продолжать наращивать дозы карведилола до 50 мг в сутки и постепенно отказываться от метопролола?

 

или убрать метопролол и резко повысить карведилол?

 

ваше отношение к сочетанию сразу двух бета-адреноблокаторов?

 

ваше мнение о допустимости малых доз иАПФ в пределах 2,5-5 мг в сутки того же эналаприла во избежание чрезмерного снижения АД, ведь цель прежде всего уредить ЧСС?

 

спасибо за внимание

Уважаемые коллеги! Я процитировала вопрос, оставленный на сайте солвей-фарма. Я получила там ответы. Но меня оканчательно заутали с востановлением ритма, отменой дигоксина, увеличением дигоксина.

Но я не получила там ответ на основной вопрос.

Какие препараты из бета-блокаторов (и в каких дозах и комбинациях с другими препаратами) лучше урежают чсс при трепетании предсердий чсс 120. речь о постоянной форме ТП + ХСН

Трепетание правильной формы.

 

Заранее спасибо!

[vasal15]

вопрос не совсем корректный+ряд неточностей (по поводу периода действия метопролола).

То, что больная должна принимать БАБ - это понятно (но не 200мг эгилока). Какой? Например, конкор.

Так же любят карведилол (но у него есть доп. действие на альфа-рецепторы).

Заочно очень трудно давать советы, но думаю, что дублировать БАБ не нужно. Дозы, естественно, индивидуальны.

Далее, оставил бы дигоксин (дозы индивидуально, но как правило 1/2т. с перерывом на вых., желательно контроль конц. дигоксина в крови N 0,8-2,0).

Мочегонные препараты (вне зависимости от наличия отёков) дают ежедневно (подбор дозы, +комбинация препаратов).

ИАПФ на обязательных условиях даже в гомеопатических дозах.

Иногда при очень низких цифрах АД добавляют глюкокортикоиды, но до этого лучше не доводить.

Антогонисты Са (при отсутствии противопоказаний к СГ и БАБ) нежелательны.

Повторюсь, подбор дозы строго индивидуален.

[MYG]

Если это типичное трепетание, всерьез стоит рассматривать вопрос об РЧА. Сейчас это уже не экзотика.

[чУмNick]

Если это типичное трепетание, всерьез стоит рассматривать вопрос об РЧА. Сейчас это уже не экзотика.

Как обычно, МИГ мимо не скажет, так оно и есть. Ежелти нетипичное трепетание - стоит обсудить аБЛЯцию очага, чаще в легочных венах.

При ФП с сочетанием эпизодов и тахи и бради на фоне медикаментозной терапии - можно подумать о аБЛЯции АВС с имплантом ЭКС.

По сути квещенза - бета-блокеров много, выбирай на вкус... Для антиаритмизма мне симпатичен метопролол... Или атенолол.

[doctor-4ert]

попробуйте атенолол. может поможет...

[user77]

попробуйте атенолол. может поможет...

спасибо за ответ!

Вы знаете пробовали, не помогает... может конечно не в тех дозировках.. начиная с 50 мг.. но результата ноль...

 

мне знаете что не понятно, замечен один факт метопролол сам по себе не урежает (до 200 мг в сутки), верапамил тоже (120-240в сутки) ЧСС 120 постоянно, но при переходе с одного препарата на другой замечено реальное урежение до 58-78... я так понимаю что дело в наслоении препаратов....

ваше мнение о комбинации в разумных дозах, если конечно это вообще возможно, БКК и БАБ?

быавют ли исключения при которых такая комбинация возможна?

[MYG]

Разумнее использовать комбинацию ББ с дигоксином. Теоретически возможна и комбинация ББ с АК, но на практике вельми страшно.

[vasal15]

Сочетанный приём АК И БАБ увеличивает риск внезапной смерти

[MYG]

Сочетанный приём АК И БАБ увеличивает риск внезапной смерти

Нельзя ли ссылочку на источник информации?

[vasal15]

Нельзя ли ссылочку на источник информации?

 

короткие дигидропиридины и БАБ (совместный приём)увеличивают риск ВС. Ссылку обязательно найду.

[MYG]

Дык при мерцалке речь идет не о дигидропиридинах... Хотя комбинация все равно опасная. Опять же логимакс (фелодипин+метопролол) в продаже имеется.

[MicDoc]

Читаю и думаю... А онлайн медицина столь круче по 5л выживаемости у хрони кардиологической чтобы тут дискусию о терапиях двигать?

Не спорю это м.б. и интересно пытающимся советовать, и населению тоже на попе ровно у компутера сидящему и "лечащемуся".

 

мой пост 12й. Консультациии онлайн всему обратившимуся открываем?

Не пойму я тактику... СМП форум или "и ворона и ....жучок и червячок...?

[Dynastat]

могу сказать ,что лучше использовать один какой то БаБ+возможно (гликозиды),могу порекомендовать Эгилок-ретард,достаточно актуальная форма метопролола тартрата

[чУмNick]

короткие дигидропиридины и БАБ (совместный приём)увеличивают риск ВС...

Дык короткие дигидропиридины и сами по себе (без блокеров) у некоторых на летальность влияють...

[a_natalya]

Я так думаю, что вопрос касался комбинации БАБ и АК из группы верапамила. Много лет вела больного на алтиаземе (дилтиазем) 180 и сначала бисопрололе 1,25-2.5, а потом небивололе 2.5. Правда, там речь шла о стаб. стенокардии и ХСН, на фоне синусового ритма, зато с а-в блокадой 1 степени (PQ-0,24). Просто, когда что-то добавляла или меняла дозы, через 1-2 дня обязательно делала ЭКГ (благо, больной был родственник и с контролем проблем не было). Зато на простом коротком дилтиаземе 60 без БАБ блокада была 0.30.

Кстати дилтиазем Вашей больной не пробовали?