Работа над ошибками

[Профессор]

Считаю эту тему очень важной хотя может вы ее уже и обсуждали тут небольшая подборка ошибочек прошу дополните кто в силах и мы станем сильнее

 

 

 

 

 

 

 

ОШИБКИ В ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ КОМАТОЗНЫХ БОЛЬНЫХ

 

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

 

 

 

Ошибочные действия на догоспитальном этапе обусловлены, с одной стороны, существующими ограничениями обеспечения бригад скорой помощи, с другой - недостаточной квалификацией персонала.

 

В связи с отсутствием возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии; редко устанавливается катетер в периферическую вену, что затрудняет проведении инфузионной терапии во время транспортировки,. не применяются флумазенил и мексидол. Грубой ошибкой является резкое снижение АД при инсульте. Достаточно часто дозы препаратов лимитированы их количеством, имеющимся в распоряжении бригад скорой помощи. Так, налоксон редко применяется в дозе превышающей 0,4 мг, а пирацетам - 2 г. Причем последний нередко вводится у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан.

 

Редко проводится диагностическое введение 40% раствора глюкозы и налоксона, соответственно при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы не вводится тиамин, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

 

Нередко используются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин, сулфокамфокаин, кофеин), причем иногда они используются совместно, вводятся лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум, димедрол ). При терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид .В свою очередь редко используется маннитол, а преднизалон применяется значительно чаще, чем дексаметазон. Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка. Недостаточно тщательно проводится обследование больных: не оценивается глубина комы, не определяется частота дыханий, ЧСС, АД и редко регистрируется ЭКГ

[seich]

В последних стандартах вроде все нормально написано.

 

а перед интубацией трахеи

Данной манипуляцией владеют не все и учится не где.

 

При терапии отека мозга основной упор

делается не на глюкокортикоиды

В стандартах именно так не гармоны , но манитол!

 

Редко проводится диагностическое введение

налоксона

Проще затрубить и вентилировать чем после налоксона(его кстати заменили в укладке)ловить и успокаивать "наркошу"

 

 

 

Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка

Чаще они на улице эти больные.

 

 

 

не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях

У всех все есть просто не помнят про это.

 

редко регистрируется ЭКГ

Часто проблема с аппаратамти их еще не везде хватает.

[Профессор]

Вы знаете, это все оправдания. Кто хочет - ищет возможность, кто не хочет - причину. Ошибка это не то, что не сделано в случае когда нет возможности, а то, что не сделано при возможности и когда это бы улучшало прогноз и т.п. больного в целом , и не вешать клеймо на том, что он бомж, значит пусть дохнет на глазах у врачей, которые стоят рядом. Тренируйтесь на них, отрабатывайте, но не стойте руки в брюки, вот где надо оправдывание своих действий...

 

 

 

с уважением

 

а по поводу интубации - на бригады выдали трубки комбетью. Интересуйтесь.

[MYG]

не применяются ... и мексидол.

...а пирацетам - 2 г.

Ужасная ошибка... Как же в Штатах и Европе-то живут без мексидола? Неужели все ошибаются? Да и пирацетам, конечно, надо безотлагательно вводить. Может еще подскажете случаи, когда он кому устраняет? И при какой коме его вообще надо вводить?

Тут намедни опубликовали рекомендации по лечению инсульта. Что странно, про мексидол - ни слова. Более того, говорится, что нет таких нейропротекторов, которые инсульт лечат...

ЗЫ: -Профессор, это правда, что Вы бьете свою жену?

-Неправда. Я - не профессор.

[Профессор]

Спасибо за шутку.

Вообще пирацитам не средство скорой помощи, он слишком энергоемкий и его введение только ухудшит состояние (учитывая неврологического) и прогноз больного. Вообще старая добрая магнезия при инсультах очень хорошо помогает.

20,0 Mg SO4 25% на 200,0 NaCi 0.9% капельно помогает уменьшить зону повреждения за счет Mg который в свою очередь действует как антагонист Ca

Да и не забывайте про глицин, его не менее 10 т., меньше не действует

 

С уважением...

[земский_врач]

да и не забывайте про глицин его не менее 10 т меньше не действует

Вы,вроде бы,КОМУ лечите? Таблетками глицина? Или я чего-то не разобрался?

[Кожанов]

Инсульт вроде...

Глицин (1 г.) очень, говорят, благоприятно воздействует

[docent]

Инсульт вроде...

Глицин (1 г.) очень, говорят, благоприятно воздействует

Нет, коллега Кожанов, название темы звучит как "ОШИБКИ В ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ КОМАТОЗНЫХ БОЛЬНЫХ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ".

 

 

А ввобще мне очень понравился перечень наиболее частых ошибок при лечении коматозных состояний у С.В.Царенко:

Сохранение спонтанного дыхания при коме.

Проведение ИВЛ в режиме намеренной «грубой» гипервентиляции.

Попытки нормализации повышенного АД.

Поддержание «нормального» АД.

Использование гипоосмолярных растворов (5% глюкозы).

Профилактическое использование гиперосмолярных растворов (маннитол)

Введение фуросемида (лазикса) для лечения отека мозга, ограничение объема инфузионной терапии.

Ошибки при лечении гипергликемических ком:

1.    большие дозы инсулина (относительная гипогликемия)

2.    избыток бикарбоната натрия (метаболический алкалоз)

3.    неиспользование растворов глюкозы (нарастание кетоацидоза и осмотических нарушений)

 

При введении налоксона и анексата, – недоучет более короткого периода действия, чем опиаты и бензодизепины.

Недооценка аддитивного эффекта нескольких патологических факторов – «базовое» поражение ЦНС, относительная гипогликемия, относительная гипотензия, гипонатриемия и пр.

[чУмNick]

Уважаемые Профессор и Доцент!

Весьма интересная тема.

Не могли бы подсказать, откуда информация о наиболее типичных ошибках при оказании мед.помощи и каким именно образом эта информация получена?

[Кожанов]

docent

Со всем согласен.

[унтер]

Ошибочные действия на догоспитальном этапе обусловлены, с одной стороны, существующими ограничениями обеспечения бригад скорой помощи, с другой - недостаточной квалификацией персонала.

 

В связи с отсутствием возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии; редко устанавливается катетер в периферическую вену, что затрудняет проведении инфузионной терапии во время транспортировки,. не применяются флумазенил и мексидол. Грубой ошибкой является резкое снижение АД при инсульте. Достаточно часто дозы препаратов лимитированы их количеством, имеющимся в распоряжении бригад скорой помощи. Так, налоксон редко применяется в дозе превышающей 0,4 мг, а пирацетам - 2 г. Причем последний нередко вводится у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан.

 

Редко проводится диагностическое введение 40% раствора глюкозы и налоксона, соответственно при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы не вводится тиамин, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

 

Нередко используются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин, сулфокамфокаин, кофеин), причем иногда они используются совместно, вводятся лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум, димедрол ). При терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид .В свою очередь редко используется маннитол, а преднизалон применяется значительно чаще, чем дексаметазон. Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка. Недостаточно тщательно проводится обследование больных: не оценивается глубина комы, не определяется частота дыханий, ЧСС, АД и редко регистрируется ЭКГ

Этот текст фактически слово в слово я видел в книге Верткина со товарищи "Скорая медицинская помощь" изд-ва ГЭОТАР-Медиа, 2005 год

[pozharsky]

Здесь был флуд

[sidorelli]

Этот текст фактически слово в слово я видел в книге Верткина со товарищи "Скорая медицинская помощь" изд-ва ГЭОТАР-Медиа, 2005 год

О-о! А теперь я "оторвусь" по-полной.

Уважаемые любители "разбора полетов"! Сразу оговорюсь, что никто и никогда не мог заподозрить меня в лени, неквалифицированности или нежелании оказать полноценную помощь. но при разборах всегда, я повторяю еще раз - ВСЕГДА, не учитываются внешние условия, в которых проводится осмотр и оказывается помощь при острых состояниях, в том числе и комах. Иллюстрировать? Да пожалуйста!

1. Вызов на борт теплохода. Мужик, довольно здоровый размерами, находится в каюте нижней палубы на полу, собой занимая ВСЕ свободное пространство. Известно только то, что бухал все время рейса от Самары до Москвы, потом решил пойти попитаться, в пьяном состоянии навернулся с трапа, сломал ногу. Где-то на промежуточной стоянке наложен гипс, после чего заперся в каюте и продолжал бухать, общаясь с судовым медиком только через иллюминатор. Общаться прекратил 2 дня назад, по прибытии теплохода в Москву каюта вскрыта при свидетелях, обнаружен на полу. На этом весь анамнез кончается, АД судовым медиком на момент прибытия бр. "03" не измерялось. Осмотр практически невозможен из-за полного отсутствия места и недостатка освещения. Смерть на волокушах прямо на трапе, полная видимость реанимационных мероприятий в а/м скорой (неработающий ларингоскоп , т.к. не было батареек в принципе, да и вообще готовый труп к моменту попадания в а/м 03). РЕАЛЬНЫЙ СЛУЧАЙ, 4-летней давности.

2. "Свежачок". Вызов с поводом "м 25, без сознания" в квартиру. Брат больного, возвратившись с любимой леди с недельного уикенда, обнаруживает бухаря-брата "никакого", валяющегося на полу в комнате. Трупное высыхание роговиц практически до полной непрозрачности, единственная лампочка ватт в 25 под потолком, тело занимает все свободное пространство между диваном и еще каким-то предметом мебели, забросанным хламом до 1/2 стены. Моторное возбуждение, сознание отсутствует. В анамнезе - алкоголизм, эпилепсия и какой-то гепатит безо всякой мед. документации (только со слов брата). Анамнез заканчивается именно здесь.АД 0/0,пульс на периферии пр. отсутствует. В машине осмотр (при более качественном освещении) выявил иктеричность кожных покровов, следы эскориаций разной давности, полное отсутствие периферических вен при наличии старых "трасс" и развитой венозной мелкой коллатеральной сети. Попытка постановки катетера в периферию (2 раза), куда-то попал иголкой, введен медопред 90 мг, далее доставлен в реанимационный зал ... ГКБ (не назову номера, почему - далее ясно станет). После 10- минутного ожидания наедине со стабильно тяжелым организмом, пожаловала терапевт и медсестра, поинтересовались, почему ставим кому неясной этиологии, после чего терапевт его слегка потрогала за пузо в проекции печени, молча померяла давление, расписалась, медсестре дала указание сделать еще преднизолон в том же количестве и мы мирно расстались.

А про что я? В протоколе осмотра трупа пишется фраза: "Осмотр производился в дневное/ночное время, при естественном/ искусственном достаточном/недостаточном освещении". Почему же у нас внешние условия просто никак не влияют на проведение манипуляций, качество осмотра и т.д.? У нас что - все так хорошо, во всех машинах есть все лампочки на потолке в салоне и всегда-всегда хватает места и времени??? Мы где - в шоковом зале помощь оказываем? В 600-коечной клинике ММА или все-таки где и как придется? Думайте немного, потом критикуйте.

[docent]

Не могли бы подсказать, откуда информация о наиболее типичных ошибках при оказании мед.помощи и каким именно образом эта информация получена?

Из лекции д.м.н. С.В.Царенко на 2 съезде ассоциации анестезиологов-реаниматологов ЦФО РФ в 2005 году. Присутствие на лекции живьем.

[Профессор]

Текст действительно из литературных источников я этого не отрицаю, но уж больно там все написано по достойно. Но это не главный аргумент главное доктора что мы будем делиться друг другом своими ошибками и учиться на чужих, сами знаете кто на своих учиться...

 

Как мне знакомы ситуации о которых вы говорите. у нас нап подстанции есть одна замечательный доктор так вот как она говорит

:" Все всегда сводиться к одному" это как раз про эти ситуации никогда не бывает все гладко как хотелось бы.

Я вот например еще не разу не поставил вену чтоб мне было и удобно и приятно, все время как то раком. боком в полумраке и тд.

 

А продолжая тему ошибок хочеться заметить один факт когда приезжаешь в стационар, по дороге в блок всегда есть припядствие под названием лифт, и как всегда нет лифтера на месте а то и лифта вместе с ним. Вчера искал обоих(лифт и лифтера) минут 25 а больной то с очекнь хорошим инфарктом в колапсе, так что вроде не наша ошибка но на наших плечах было несколько случаев когда больной в следствии такой задержки так и не доехал...

 

 

на словот кома внимания не обратил soryy а вотт по поводу глицина все так конечно если сознания нет семакс в нос...

[кэт]

Сидорелли! Это был зомби, зуб даю! С давлением 0/0 и моторным возбуждением... Силён мужик!

[чУмNick]

...Это был зомби, зуб даю! С давлением 0/0 и моторным возбуждением...

Конечно зомби! Причем несвежий! С "трупным высыханием роговиц"...

[Профессор]

Тогда я чокнутый профессор который держал этого зомби заяйца на этом свете))))

[Pierce]

Баян. Читайте: http://www.feldsher.ru/newsnew-214.html На сайте есть еще несколько неплохих статей по комам.

[docent]

Тогда я чокнутый профессор который держал этого зомби заяйца на этом свете))))

Вы намеренно не соблюдаете пунктуацию, Профессор? А то приходится несколько раз перечитывать, дабы в суть въехать.

[Профессор]

да извените, следующий раз расставлю, мыслси бегут быстреее рук

[docent]

да извените, следующий раз расставлю, мыслси бегут быстреее рук

Прям как у настоящего профессора - быстрее рук, быстрее языка

[Alex03]

В связи с отсутствием возможности на догоспитальном этапе не проводится определение гликемии, обязательное при всех коматозных состояниях, и кетонурии; редко устанавливается катетер в периферическую вену, что затрудняет проведении инфузионной терапии во время транспортировки,. не применяются флумазенил и мексидол. Грубой ошибкой является резкое снижение АД при инсульте. Достаточно часто дозы препаратов лимитированы их количеством, имеющимся в распоряжении бригад скорой помощи. Так, налоксон редко применяется в дозе превышающей 0,4 мг, а пирацетам - 2 г. Причем последний нередко вводится у больных с наиболее выраженной общемозговой симптоматикой, то есть тогда, когда он противопоказан.

 

Редко проводится диагностическое введение 40% раствора глюкозы и налоксона, соответственно при подозрении на гипогликемическую и опиатную комы. Перед введением концентрированного раствора глюкозы не вводится тиамин, а перед интубацией трахеи не проводится премедикация атропином.

 

Нередко используются дыхательные аналептики и психостимуляторы (кордиамин, сулфокамфокаин, кофеин), причем иногда они используются совместно, вводятся лекарственные препараты, подавляющие активность ЦНС (дроперидол, фентанил, реланиум, димедрол ). При терапии отека мозга основной упор делается не на глюкокортикоиды, а на фуросемид .В свою очередь редко используется маннитол, а преднизалон применяется значительно чаще, чем дексаметазон. Больным с алкогольной комой не проводится согревание и промывание желудка. Недостаточно тщательно проводится обследование больных: не оценивается глубина комы, не определяется частота дыханий, ЧСС, АД и редко регистрируется ЭКГ

Множество косяков.

1. При транспортировке любой комы доступ к сосудистому руслу необходим, и его осуществляет большинство докторов (во всяком случае так происходит в городе Ч.)

2. Пирацетам не нужен для оснащения бригад СМП, так как эффективность его не доказана, тем более, что быстрого какого-либо эффекта от него вообще не дождешься.

3. Не понятно, зачем важно диагностическое введение 40% глюкозы, если по-вашему (и по-нашему), всем необходимо проводить измерение уровня гликемии.

4. Ни ГКС, ни петлевые диуретики не снимают отек-набухание головного мозга.

5. На отравление бенздиазепинами, флумазенил (анексат) вводится с диагностической целью. Так как его использование с лечебной целью разорит любую организацию.

[Профессор]

простите не понял вашего настроения? это вы в поддержку или наоборот в упрек? все что сказано вами отображено в тексте

[MYG]

Вообще старая добрая магнезия при инсультах очень хорошо помогает.

К сожалению, не очень хорошо...

Magnesium for acute stroke (Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke trial): randomised controlled trial.

Muir KW, Lees KR, Ford I, Davis S; Intravenous Magnesium Efficacy in Stroke (IMAGES) Study Investigators.

 

BACKGROUND: Magnesium is neuroprotective in animal models of stroke, and findings of small clinical pilot trials suggest potential benefit in people. We aimed to test whether intravenous magnesium sulphate, given within 12 h of stroke onset, reduces death or disability at 90 days. METHODS: 2589 patients were randomised within 12h of acute stroke to receive 16 mmol MgSO4 intravenously over 15 min and then 65 mmol over 24 h, or matching placebo. Primary outcome was a global endpoint statistic expressed as the common odds ratio for death or disability at day 90. Secondary outcomes were mortality and death or disability, variously defined as Barthel score less than 95, Barthel score less than 60, and modified Rankin scale more than 1. Predefined subgroup ######yses were for the primary endpoint in patients in whom treatment commenced within 6 h versus after 6 h, ischaemic versus non-ischaemic strokes, and cortical stroke syndromes versus non-cortical strokes. Intention-to-treat and efficacy ######yses were done. FINDINGS: The efficacy dataset included 2386 patients. Primary outcome was not improved by magnesium (odds ratio 0.95, 95% CI 0.80-1.13, p=0.59). Mortality was slightly higher in the magnesium-treated group than in the placebo group (hazard ratio 1.18, 95% CI 0.97-1.42, p=0.098). Secondary outcomes did not show any treatment effect. Planned subgroup ######yses showed benefit of magnesium in non-cortical strokes (p=0.011) whereas greater benefit had been expected in the cortical group. INTERPRETATION: Magnesium given within 12 h of acute stroke does not reduce the chances of death or disability significantly, although it may be of benefit in lacunar strokes.

 

Только при лакунарных инсультах была показана некоторая польза...

ЗЫ:Про глицин вообще ничего нет.