Подозрение на ОКС: вводить ли наркотики?

[Дима.Ru]

Пожарски, ты прав! Только странно, почему у менструирующей женщины ОИМ? Паталогический климакс?

У меня был подобный случай: Ж. 51 на фоне 220/120 та же самая ОЛЖ, полечил, вел как гипертонический криз, осложненный отеком легких, от госпитализации категорически отказалась (сама в прошлом работник СП), отек купирован, обещала лечь в какую-то свою больничку. На следующем деж-ве вызов к ней же, только там ОКС без подъема ST, веду уже как "нестабилку". Отвез, не знаю, развился ли там ОИМ, но болевой синдром, характерный для ОКС длился окло 2-х часов, купировался нитратами, трамалом, дроперидолом....Тоже, менструировала нормально....

Недавно "похоронили" женщину 45 лет (с циклом все в порядке). НА фоне АГ - ГК с субарахноидальным кровоизлиянием. На 2-е сутки в АиРе, на фоне нарастания отека головного мозга, повторно с последующим падением АД. Понятно, что там скорее всего была аневризма, но наличие ТАКОЙ АГ при сохраненной функции яичников (вторичный генез был исключен)несколько казуистически.

[Geka]

Дима, ОНМК, а тем более САК давно помолодело, я уже перестал удивляться, от 28 до 40 лет - в пределах нормы, причем у женщин

[Доктор_Бандюк]

Нитроглицерин+валидол под язык. На вену вводим аналгин с димедролом.

 

Такое нельзя писать, а то кто-нибудь воспользуется... При ИМ - никакого "ступенчатого" обезболивания. Сразу морфий. А где кислород и аспирин? По рекомендациям АНА (American Heart Association), на ДГЭ ИМ лечим: нитраты-кислород-морфий-аспирин. Плюс венозный доступ, прочее - по ситуации.

А валидол в Литве уже не считается лекарством, а именуется пищевой добавкой. Эффект - психологический.

[MYG]

Уважаемый Дима!

А зачем назначать нитраты на 2-е суток при ОКС без подъема ST? Это Вы в какой книжке почерпнули или сами дошли, своим опытом? А если боли купированы - тоже нитраты? Нитраты тоже ИМ не слишком лечат, чай не бета-блоки. А если есть ишемическая боль - средство выбора морфин. Я, собственно, не против нитратов, но они нужны только если ангинозные боли рецидивируют. В европейских указивках по лечению ОКС место им отведено весьма скромное:

In patients with ACS who require hospital admission,

intravenous nitrates may be considered in the absence of

contraindications (level of evidence: C).

Т.е. могут быть назначены...

В американских указивках сказано так:

Patients whose symptoms are not relieved with three 0.4-mg sublingual NTG tablets or spray taken 5 min apart and the initiation of an intravenous beta-blocker (when

there are no contraindications), as well as all nonhypotensive high-risk patients, may benefit from intravenous NTG

Таким образом, вовсе даже не всем пациентам с ОКС показано в/в назначение нитратов.

[pozharsky]

Пожарски, ты прав! Только странно, почему у менструирующей женщины ОИМ? Паталогический климакс?

Вот аткой-вот прикол . Сам всегда впаривал неврастеничкам, что их половые гормоны защищают сосуды от атеросклероза. Правда там было одно "но". Больная очень подозрительно бронзового цвета, естественно уже давно и всем пох. Соседи больной присутствовавшие на вызове с пеной у рта убеждали меня, что это просто загар. Ага, загар, бл.., на ладонях и в складках кожи. Интересное сочетание - ОЛЖН раз в год в течение 3-х лет, в итоге инфаркт микарды и болезнь Адиссона.

[Терапевт]

Побудил написать меня это сегодняшний ранний звонок на моб. ф-ра с нашей пст. Суть такова: м.45, клиника нестабильной стенокардии, ОИМ? Сделано: промедол2%-1,0, аспирин, изокет-спрэй через 10 мин п/я, вызвана врачебная бригада. На ЭКГ - ничего, д-з - остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет). Меня интересуют, как обстоят дела на других пст. и в регионах. Прошу ответить и врачей спецбригад, особенно 6.

 

А в чем же эта клиника выражалась, если в итоге оказалась остеохондрозом? Надо бы поподробнее описать. Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...? ЭТО вообще точно было остеохондрозом, или там в итоге ОКС без подъема ST который в инфаркт вылилис?

[mtd0427112@dlp]

Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...?

Ну ведь у каждого второго (примерно) больного с ОИМ, остеохондроз присутствует. Так что (ИМХО) наличие этих точек ни есть доказательство отсутствия ОИМ.

[Doctor73]

Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные

 

Прошу прошения, просветите меня, плиз, какие препараты из нитратов Вы делаете внутиренно? Так как у меня в кардиореанимации есть только нитроглицерин, изокет, перлинганит - все они вводятся со скоростью 6-8 капель в мин, и часто на них можно получить коллапс... зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

 

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

[Geka]

Doctor73,

 

все то же самое, но как-то осложнений не наблюдал...И капаются они не каплялми, а в зависимости от веса больного, дозировка расчитывается индивидуально.

[hexenal]

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

 

ет у вас, а унас капают, и ничего, потом нормально всех довозим....не нада недооценивать 03

[pozharsky]

Сочувствую Ульяновским коллега, которых лишили прекрасного препарата - нитроглицерин. Да, он дает колапс, если включить систему струей, а чрезмерное снижение АД на фоне внутривенного капельного введения легко корригируется, занете там такое колесико на системе имеется? А вообще-то, меня как-то охватил праведный гнев от таких вот заявлений:

зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

Сударыня, не лезьте со своим стационарным уставом и со своей боязливостью в наш огород. Мы свое дело знаем. С такой логикой ни один больной далеко не уедет - можно вообще ничего не делать опасаясь каждый раз чего-нибудь.

И еще. В отсутствие морфина делал нитроглицерин струей на сердечной астме, отеке - жестко, но эффективно.

[Geka]

Doctor73,

 

к нам на пст. пришла д-р из Ульяновска, работала там на 03 на БИТ. Зашел разговор о закиси...."Да вы что, я никогда не даю (закись) , а вдруг больной возбуждение даст???!!!"....

Так что там у вас в Ульяновске больные, видимо,на ДГЭ лишены не только нитратов...

Аспирин тоже нельзя - а вдруг кровотечение, наркотики - а вдруг остановка дыхания?

[Doctor73]

Я для общего развития спросила, что вы делаете, что мы...

не надо на меня нападать

 

to pozharsky со стационаром не лезу, просто в свое время хотелось работать на СМП и все что сязано с оказанием помощи на догоспитальном этапе мне интересно

[hexenal]

а это вас наверное ваще убьет

у нас еще и тромболизис начинают делать на догоспитальном этапе

хе-хе

[Marik]

Все должно иметь разумное обоснование. Любой выраженный болевой синдром, неважно какой этиологии, ДОЛЖЕН БЫТЬ купирован, а вот чем - решать уже на месте.

А тяжелый ангинозный приступ - это АБСОЛЮТНОЕ показание для введения наркотических анальгетиков. И ЭКГ здесь определяющим фактором ни в коем случае не является.

[MYG]

На самом деле нитраты удобнее капать инфузоматом...

А так, если уверены в своих силах - капайте. Но другим советовать делать тоже самое не стоит. Особенно повторять жесткие приемы коллеги Пожарского. То что получается у него, не обязательно получится у других.

А наркотики - это просто обезболивающее. Сильно болит - обезболивай. В конце концов наша задача - облегчить страдания пациента любым доступным способом. Мы же ведь не ЭКГ лечим, как справедливо отметила коллега Марик.

[pozharsky]

Про инфузомат полностью согласен. Вот только если бы он был. Сам подобными "жесткими" приемами пользуюсь крайне редко, только в безвыходных случаях, когда ситуация грозит выйти из под контроля. Думаю, что лучше обрушить больному давление, чем потом законстатировать его ожидая кардиобригаду.

Doctor73: Если вам итересно все что связано с оказанием помощи на ДГЭ, то скажу, что в первую очередь она должна быть полноценной. А лечение ОКС, ОИМ без нитратов это архаизм.

А тромболизис у нас кардиологи делали, делают и надеюсь будут делать. Правда пока ничего кроме стрептокиназы у нас для этого нет.

[Дима.Ru]

Если нитраты пер ос без эффекта, то надо внутривенные

 

Прошу прошения, просветите меня, плиз, какие препараты из нитратов Вы делаете внутиренно? Так как у меня в кардиореанимации есть только нитроглицерин, изокет, перлинганит - все они вводятся со скоростью 6-8 капель в мин, и часто на них можно получить коллапс... зачем вам на СМП рисковать? Сделайте наркотики, довезите и мы будем капать нитраты.

 

Я консультировалась : у нас в Ульяновске не делают нитраты на "скорой".

Интересно слышать совет "довезите и мы будем капать нитраты", особенно учитывая то, что я сам с некоторого времени работаю в кардиореанимации. Кстати странно слышать от "стационарного кардиореаниматолога" о введении нитратов каплями. У таких ольных только через инфузомат. Капать каплями на догоспиталке не проблема. Пожарский уже про это все сказал.Из нитратов перлинганит.

[Дима.Ru]

Уважаемый Дима!

А зачем назначать нитраты на 2-е суток при ОКС без подъема ST? Это Вы в какой книжке почерпнули или сами дошли, своим опытом? А если боли купированы - тоже нитраты? Нитраты тоже ИМ не слишком лечат, чай не бета-блоки. А если есть ишемическая боль - средство выбора морфин. Я, собственно, не против нитратов, но они нужны только если ангинозные боли рецидивируют. В европейских указивках по лечению ОКС место им отведено весьма скромное:

In patients with ACS who require hospital admission,

intravenous nitrates may be considered in the absence of

contraindications (level of evidence: C).

Т.е. могут быть назначены...

В американских указивках сказано так:

Patients whose symptoms are not relieved with three 0.4-mg sublingual NTG tablets or spray taken 5 min apart and the initiation of an intravenous beta-blocker (when

there are no contraindications), as well as all nonhypotensive high-risk patients, may benefit from intravenous NTG

Таким образом, вовсе даже не всем пациентам с ОКС показано в/в назначение нитратов.

Во-первых, давай обойдемся без показного сарказма и "петушиных боев". Верю, что вы человек умный и опытный. Я тоже не "мальчик". Относительно "откуда взял", не буду ссылаться на книжки - так меня учили на кафедре "неотложной терапии" и анестезиологии и реанимации" ФПК и ППВ НГМУ, очень опытные и умные дяденьки и тетеньки, опыту и знаниям которых я всецело доверяю.

Во-вторых. Собственно про нитраты. Цель назначения нитратов в/в при ОКС без подьема - реализация их ОСНОВНОГО патофизиологического эффекта в плане профилактики ОИМ - снижения преднагрузки. О коронаролитическом эффекте я молчу - не о нем речь (все то, что вы сказали верно при плановом ведении больных ИБС - нет боли, нет нитратов). Я не даром выделил слово "ОСНОВНОГО", т.к. именно со снижением преднагрузки и связан, в первую очередь, "антиангинальный эффект" нитратов у таких больных ("обострение ИБС"). При ОИМ нитраты в/в назначаются также обязательно именно с этой же целью (грубо говоря - "разгрузить серчишко"). А еще у нитратов есть много других "полезных" для этих больных эффектов (см. Харкевича).

В-третьих, про рекомендации американские и прочие. Не надо проводить полную паралель в смысловом пострении фразы на английском и русском языке - речевые акценты у нас разные. Кроме того, не стоит выдергивать из контекста фразу -"могут быть". Могут быть использованы в отсутствии противопоказаний, значит их надо использовать в отсутствие противопоказаний, т.к. неотложное состояние не есть "творческая тема", а есть "четкий алгоритм", назначение препаратов в котором должно быть четко регламентировано и исключаться только при противопоказаниях соответственно.

[MYG]

Уважаемый Дима!

Нет ни сарказма, ни боев и опыт Ваш никто не принижает. Я еще раз повторю, что нитраты - не облигатный препарат при ОКС и уж тем более нигде не написано, что их надо непременно капать 48 часов. А если 24? Вообще, если болей нет - зачем их капать. Пероральное введение, опять же никто не отменял. Я полностью согласен с изложенным Вами патофизиологическим механизмом их действия. Но... Порой тот небольшой "резерв давления" у больного ОКС стоит отдать бета-блокам и ингибиторам, а не нитратам. Поверьте, я их (нитраты) тоже капаю, но, также поверьте, что не всем и всем разное время. Что касается разницы в языках. В английском, когда в указивках хотят сказать "должны быть назначены" пишут "should be administered". Это все же не Шекспир, второго дна искать не надо. А про нитраты они (указивки) именно так и говорят "могут быть", а могут и не быть. Сравните с рекомендациями по применению бета-блокаторов или аспирина. И еще... При всем моем уважении к Дмитрию Александровичу Харкевичу, пропасть между фармакологией, изложенной в его учебнике и реальным клиническим результатом огромная и "полезное свойство" вовсе не всегда гарантирует "полезный клинический эффект".

[Терапевт]

Если врач попальпировал паравертебральные и парастерн. точки и указал фельдшеру, то вообще правильный разгон. КАКИЕ были боли, куда иррадиировали, какой интенсивности были, от чего возникли...?

Ну ведь у каждого второго (примерно) больного с ОИМ, остеохондроз присутствует. Так что (ИМХО) наличие этих точек ни есть доказательство отсутствия ОИМ.

 

Это не остеохондроз, а костохондрит уж. Если пальцация провоцирует ТАКИЕ же боли, какие и составляют основные ЖАЛОБЫ, они и будут наверное причиной. А если на фоне основных сильных давящих/каких-то атипичных ангинозных будет плюс болезненность, значит разное. Хотя конечно ничего абсолютного тут нет

 

Кстати согласен с МИГом, нитраты не влияют на выживаемость, а бета-блокаторы и аспирин - крайне сильно влияют.

[Ashik]

А у нас с наркотиками нет проблем.... и думать ничего не надо...

нету наркотиков

Трамал и вперёд!!

[Ashik]

И если мы принимаем решение проводить тромболизис, а трамал не помогает... то приходится 30 минут капая Актилизе сидеть на ОИМ с не купированным болевым....

Адреналину масса....

[унтер]

И если мы принимаем решение проводить тромболизис, а трамал не помогает... то приходится 30 минут капая Актилизе сидеть на ОИМ с не купированным болевым....

Тромболизис делаете, Актилизе есть, а наркотиков нет?Забавно. Не знаю, как вообще по МО, при четкой клинике ИМ и отсутствии ЭКГ мы наркотики делаем, как врачи, так и фельдшеры. Правда ЭКГ-аппарат на бригадах у нас редко отсутствует, а классическая клиника ОИМ в отсутствии ЭКГ-аппарата ещё большая редкость.

[Анатолий]

Побудил написать меня это сегодняшний ранний звонок на моб. ф-ра с нашей пст. Суть такова: м.45, клиника нестабильной стенокардии, ОИМ? Сделано: промедол2%-1,0, аспирин, изокет-спрэй через 10 мин п/я, вызвана врачебная бригада. На ЭКГ - ничего, д-з - остеохондроз грудного отдела позвоночника с корешковым синдромом. Ф-р получил "по полной" за то, что сам сделал промедол.Так вот, если вы приезжаете на вызов и видите клинику ОКС, ОИМ,ваши действия? (ЭКГ,ЭКП с собой нет). Меня интересуют, как обстоят дела на других пст. и в регионах. Прошу ответить и врачей спецбригад, особенно 6.

 

Если в истории болезни стоит Д-з:ОИМ клинически, то введение наркотиков АБСОЛЮТНО оправдано. Если же потом выяснится, что это была невралгия, то ругать надо не за терапию, а за диагностику