4 раза подряд вызов скорой,отвезла только последняя бригада

[MR112]

to papaR

Po suti, mi govorim ob odnom i tom ze Tolko mislenije u nas nemnogo raznoje. U vas ono vigladit kak u horosego stacionarnogo specialista u mena skoropomosnogo. No suti eto ne menajet, v obsem smisle i taktike v nejasnih slucajah.

 

S uvazenijem Raimo

 

PS

Sorki za srift. Klavi net.

[papaR]

Диагнозы "серозный" и "гнойный менингит" ставятся исключительно по результатам пункции, по крайней мере у детей.

Привожу критерии дифф. диагностики на ДГЭ при различных видах менингитов

Синдром менингизма. В остром периоде различных инфекционных заболеваннй возможно

развитии клинической картины менингита без воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. В основе этого состояния — рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышение продукции ликвора. Наиболее часто данный синдром возникает у детей с неблагоприятным преморбидным фоном (гипертензионно-гид-роцефальный синдром, минимальная мозговая дисфункция, органическое поражение головного мозга). Характерным является быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1— 2 дней) на фоне снижения интоксикации и дегидратационной терапии.

Гнойные менингиты — группа инфекционных болезней нервной системы. характеризующихся развитием общеинфекционного, обицемозгового, менингеального синдромов и воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости гнойного характера.Этиология. У детей гнойные менингиты в структуре нейроинфекций составляют 20—30%. В 90% случаев возбудителями являются менингококк, гемофильная палочка, пневмококк. Реже встречаются стафилококки, эшерихии, сальмонеллы, синегнойная палочка, клебсиеллы, листерии,грибы рода Кандида и др.

Менингококковый менингит. Возбудитель — Neisseria meningitidis, грамотрицательный диплококк. Источником инфекции являются больной любой формой менингококковой инфекции или носитель менингококка. Путь передачи — воздушно-капельный. Преимущественно болеют дети до 5 лет. Характерна зимне-весенняя сезонность.Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39—40°С и выше, озноба, резко выраженных симптомов интоксикации (вялость, адинамия, отказ от еды и питья, головная боль). В дальнейшем дети становятся беспокойными, головная боль нарастает, усиливается при звуковых и световых раздражителях, поворотах головы; резко выражены явления гиперестезии. Появляется повторная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения. Больной бледный, склеры инъецированы; отмечается тахикардия, приглушение тонов сердца. Со 2—3 суток от начала заболевания выявляются менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, симптомы Кернига и Брудзинского). У детей первого года жизни отмечается монотонный крик; большой родничок выбухает, напряжен; выражена венозная сеть на голове и веках; положителен симптом "подвешивания" (Лессажа). В тяжелых случаях появляется сонливость, переходящая в сопор, возможны судороги и нестойкие очаговые симптомы.В 30—40% случаев менингит сочетается с менингококцемией (геморрагическая сыпь на коже петехиального и/или "звездчатого характера" и др.).

Пневмококковый менингит вызывает Streptococcus pneumonie, окрашивается по Граму положительно. Источником инфекции являются больные различными формами пневмококковой инфекции и носители пневмококка. Основной путь передачи — воздушно-капельный. Болеют, преимущественно, дети старше 10 лет.Начало заболевания острое. Характерен резкий подъем температуры тела до 39—40°С, быстрое нарастание интоксикации: общая слабость, бледность кожи, периорбитальный цианоз, отказ от еды и питья. Появляются беспокойство, сильнейшая головная боль, многократная рвота. Для детей раннего возраста характерен монотонный стонущий крик;большой родничок зыбухает и напряжен, возможно расхождение швов черепа с увеличением окружности головы. На 2—3 день болезни определяются менингеальные симптомы, особенно выражена ригидность затылочных мышц. У большинства больных пневмококковый менингит с первых дней болезни протекает как менингоэнцефалит. Характерно быстрое угнетение сознания, повторные судороги, появление очаговой симптоматики в виде гемипареза, глазодвигательных расстройств, гиперкинезов, атаксии. Постепенно, к 3—4 дню болезни развивается судорожно-коматозный статус с нарастанием симптомов дислокации и вклинения ствола мозга.При развитии сепсиса может отмечаться поражение других органов: геморрагическая сыпь на коже (по типу менингококцемии), пневмония, эндо- и перикардит, артриты и др.При своевременном и адекватном лечении улучшение состояния происходит на первой неделе, обратное развитие менингеальных и общемозговых симптомов в течение 2-х нед. Однако санация ликвора наступает не ранее 2—4 нед. Часто отмечается затяжное или рецидивирующее течение. В большинстве случаев прогноз неблагоприятный — у половины детей остаются грубые неврологические дефекты, нарушение психофизического развития. Летальный исход наблюдается в 28—50% случаев, чаще в первые трое суток заболевания, вследствие отека головного мозга..

Гемофильный менингит вызывает Haemophilus influenzae типа о, гра-мотрицательная палочка. Источником инфекции является больной человек или носитель. Путь передачи — воздушно- капельный. Чаще болеют ослабленные дети в возрасте от 6 месяцев до 1,5 лет, реже — до 4 лет, Наибольшая заболеваемость отмечается осенью и зимой.Чаще наблюдается острое начало заболевания с подъема температуры тела до 39—40°С, озноба, жара; лихорадка стойкая, неподдающаяся действию жаропонижающих средств. Выражены симптомы интоксикации:общая слабость, бледность кожи, вялость, сменяющаяся беспокойством;сильнейшая головная боль, повторная рвота. Иногда ухудшение состояния происходит постепенно на фоне имеющегося ОРЗ, отита, конъюнктивита. Рано появляется и быстро прогрессирует расстройство сознания (оглушение, сопор), возможны судороги. Менингеальные симптомы становятся выражены со 2—4 дня болезни, особенно ригидность затылочных мышц. Очаговые симптомы появляются поздно—на 5—12-й день болезни. Возможно развитие менингита на фоне септицемии, В этом случае выявляют поражения других органов и кожи — отит, пневмонию, эпиглоттит, целлюлит, остеомиелит, артрит,

геморрагическую сыпь.При адекватной терапии состояние улучшается в течение двух суток, температура тела снижается, уменьшаются общемозговые симптомы. Исчезновение менингеальных симптомов и санация ликвора происходят в течение 2 нед. При развитии сепсиса или специфических осложнений течение длительное, волнообразное; Выздоровление наступает на 4—8 нед. В 20—40% сохраняются очаговые симптомы поражения нервной системы в виде лобно-мозжечковой атаксии, гемипареза, атрофии зрительных нервов, нейросенсорной .тугоухости, глухоты. Летальность составляет 5—33%.

Стафилококковый менингит. Возбудителем является Staphiiococcus aureus, по Граму окрашивается положительно. Заболевание отмечается во всех возрастных группах, но чаще — у новорожденных и детей первых 3-х мес жизни. Группа риска — дети, получающие химиопрепараты и цитостатики, длительную антибактериальную терапию.Клиническая картина менингита развивается на фоне тяжелого септического состояния больного. Характерны острое начало, гектический характер температурной кривой, слабо выраженный менингеальный синдром, прогрессирующее нарушение сознания вплоть до глубокой комы. Часто наблюдаются очаговые симптомы. У новорожденных наблюдается быстрое ухудшение состояния, общая гиперестезия, тремор рук, частые срыгивания, отказ от еды. Особенностью стафилококкового менингита являются склонность к абсцедированию (к 7—10 дню от начала болезни в головном мозге имеются четко отграниченные множественные гнойные полости, сообщающиеся между собой) и частое образование блока ликворных путей с развитием гидроцефалии. Течение нередко затяжное, рецидивирующее, что обусловлено полирезистентными штаммами стафилококка или сочетанием с грибковым пораженим ЦНС. Летальность достигает 60%.

Эшерихиозный менингит вызывается энтеропатогенными эшерихиями. Встречается редко, чаще у новорожденных и детей раннего возраста.Клиническая картина характеризуется внезапным ухудшением состояния, повышением температуры тела на фоне постепенно нарастающей интоксикации, анорексии, рвоты, частого, жидкого стула. Появляются приступы тонико-клонических судорог, мышечная гипо- и атония, сменяющаяся тоническим напряжением конечностей. Наряду с менингитом, могут появляться гнойные очаги в других органах (почки, легкие и др.). Часто развивается синдром ликворной гипотензии. Прогноз чрезвычайно серьезен. Нередко в исходе болезни наблюдаются тяжелые органические поражения ЦНС.

Сальмонеллезный менингит может быть вызван любым серотипом сальмонелл, особенно внутрибольничными штаммами. Характерен контактно-бытовой путь передачи возбудителя. Встречается редко, преимущественно у детей первых 6 мес жизни и новорожденных. Чаще возникает в холодные месяцы года.У грудных детей болезнь развивается постепенно. На фоне гипертермии со значительными колебаниями в течение суток, резко выраженных симптомов интоксикации, частого жидкого стула, гепатоспленомегалии, тромбогеморрагического синдрома, формируются гнойные метастатические очаги, в том числе и в мягких мозговых оболочках. Часто возникает синдром ликворной гипотензии. У детей старшего возраста развивается остро вместе с типичными проявлениями гастроэнтерита (гипертермией, выраженной интоксикацией, многократной рвотой и частым жидким стулом). С первых дней болезни выявляется умеренно выраженный менингеальный синдром, особенно — ригидность затылочных мышц.Течение затяжное, рецидивирующее, с развитием резидуальных явлений, У детей раннего возраста — часто с летальным исходом.

Менингит, вызванный синегнойной палочкой, в большинстве случаев является

проявлением сепсиса, возникшего как суперинфекция после оперативных вмешательств или длительной антибактериальной терапии. Встречается во всех возрастных группах.

Заболевание часто протекает в виде тяжелого менингоэнцефалита с тенденцией к образования пиоцефалии. Характерно длительное волнообразное течение с высокой летальностью.

Листериозный менингит. Поражение нервной системы наблюдается у 5—10% больных

листериозом и проявляется менингитом или менин-гоэнцефалитом. При этом, наряду с

интоксикацией, лихорадкой, увеличением лимфатических узлов, гепатолиенальным синдромом, выражены ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского, гиперрефлексия, гиперестезия. В ряде случаев преобладает симптоматика очаговых поражений черепных нервов (птоз, анизокория, страбизм, параличи).

Серозные менингиты

Серозные менингиты — группа инфекционных заболеваний нервной системы,

характеризующихся острым развитием общемозгового, менингеального синдромов и

воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости серозного характера.

Этиология. Вирусы (эпидемического паротита, ECHO, Коксаки, энтеровирусы 68—71

серотипов), бактерии (иерсиния, микобактерия,. бруцелла), спирохеты (бледная,трепонема, боррелия,

лептоспира), риккетсии, малярийные плазмодии, токсоплазмы, гельминты.

Серозные менингиты вирусной этиологии

Энтеровирусный менингит. Серозные менингиты относятся к частым проявлениям

энтеровирусной инфекции. Они могут быть вызваны вирусами Коксаки А и Коксаки В, ECHO, энтеровирусами 68—71 серотипов, содержат РНК. Возможны эпидемические вспышки серозных менингитов с высокой контагиозностью. Преимущественно заболевают дети в возрасте 5—9 лет. Заболеваемость значительно повышается весной и летом.Характерно острое начало — внезапный подъем температуры тела до 38—39°С, озноб,недомогание, снижение аппетита. Ведущим в клинической картине является остро развивающийся гипертензионно-гидроцефальный синдром: головная боль локализуется в лобно-височных, реже — затылочных областях; возникает многократная, не связанная с приемом пищи и не приносящая облегчения рвота. Уже в 1—2 день болезни выявляют умеренно выраженный менингеальный синдром с диссоциацией признаков: с наибольшим постоянством определяется ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, реже—симптомы Брудзинского.В начальном периоде возможно появление очаговых неврологических симптомов: незначительная слабость лицевых или глазодвигательных мышц, девиация языка, умеренная атаксия, интенционный тремор. Эти симптомы нестойкие и исчезают по мере снижения внутричерепного давления. В тяжелых случаях отмечается нарушение сознания (возбуждение, оглушенность, сопор). В большинстве случаев, помимо менингита, наблюдаются другие проявления энтеровирусной инфекции — экзантема (пятнисто-папулезная, пятнистая), герпангина, миалгии, желудочно-кишечные расстройства, абдоминальный синдром, полиаденопатия, гепатомегалия, реже — спленомегалия.Лихорадка при энтеровирусных менингитах обычно сохраняется 3— 4 дня, реже—до 6 дней, в 25% случаев температурная кривая имеет "двухволновый" характер. На фоне проводимой терапии через 2—3 дня прекращаются рвоты и уменьшаются головные боли. Менингеальные симптомы могут сохраняться 3—5 дней. Санация цереброспинальной жидкости наступает через 3 недели. В отдельных случаях возможно волнообразное течение энтеровирусных менингитов.В большинстве случаев исход благоприятный. У 30% детей развивается церебростенический синдром, 10% — неврозоподобные состояния, 7% — гипертензионно-гидроцефальный синдром.

Паротитный менингит. Возбудитель — вирус эпидемического паротита, РНК-содержащий. В структуре поражений нервной системы, обусловленных вирусом эпидемического паротита,

преобладают серозные менингиты (80—90%). Заболевают чаще дети дошкольного и школьного возраста. Сезонность — зимне-весенняя.У большинства больных менингит возникает на 3—6 день от начала эпидемического паротита и сочетается с другими проявлениями болезни:увеличением слюнных желез, панкреатитом, орхитом; в отдельных случаях может быть изолированное поражение мозговых оболочек. Отмечается повторный подъем температуры тела до 38°С и выше, сильная головная боль, преимущественно в лобно-височньк отделах, многократная рвота. Интоксикация выражена незначительно. Появляются Менингеальные симптомы, которые, как правило, выражены умеренно, отмечается их диссоциация (при наличии ригидности затылочных мышц и симптома Брудзинского I симптомы Кернига и Брудзинского II, III сомнительны или отсутствуют). Иногда отмечаются возбуждение или адинамия, преходящие симптомы нарушения ЦНС (гипер- или анизорефлексия, клонусы стоп, патологические стопные знаки, незначительная асимметрия лица, девиация языка, атаксия). В тяжелых случаях развиваются генерализованные судороги с потерей сознания.Острый период продолжается 5—7 дней. Температура тела снижается литически к 3—5 дню, головная боль и рвота прекращаются ко 2—3 дню, Менингеальные симптомы исчезают к 5—7 дню болезни. Однако нормализация состава цереброспинальной жидкости происходит поздно — не ранее 21 дня болезни (за счет малых и средних лимфоцитов,обладающих повышенной стойкостью к цитолизу). В большинстве случаев прогноз благоприятный.

Герпетический менингит вызывается вирусом простого герпеса (Herpes simplex) 1 и 2 типа, содержит ДНК. В организм человека возбудитель проникает преимущественно воздушно-капельным путем. В дальнейшем возбудитель пожизненно персистирует в различных нервных ганглиях с периодической реактивацией инфекционного процесса у лиц с иммунодефицитом. При этом в зоне иннервации соответствующими нервами на коже и слизистых оболочках появляются типичные герпетические элементы.В ряде случаев возможна генерализация инфекции с вовлечением в патологический процесс центральной нервной системы и развитием менингита. Характерны высокая лихорадка до 39° С и выше постоянного или перемежающего характера, выраженные симптомы интоксикации. Головная боль нарастающая, упорная, диффузная или локализуется s лобно-височной области. Рвота многократная, не связана с приемом пищи. Б начале болезни выявляются Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига и Брудзинского). Часто первым проявлениям менингита предшествуют признаки ОРВИ, везикулезнэ.е высыпания на коже и слизистых оболочках. Однако чаще заболевание протекает в виде менингоэнцефалита. На 2—4 сутки появляются симптомы отека головного мозга: нарушение сознания в виде спутанности, отсутствие ориентации во времени и пространстве. Больные нередко становятся агрессивными. Появляются зрительные, слуховые галлюцинации, локальные или генерализованные судороги; очаговые симптомы в виде моно- или гемипарезов, расстройства координации движения, статическая атаксия.Течение менингита острое. Температура тела нормализуется в течение недели, исчезают головные боли и менингеальные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможен летальной исход.

Менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Возбудитель относится к

семейству FIaviviridae, роду Flavivirus. Входит в экологическую группу арбовирусов — arbovirus (arthropod-born — вирусы, передающиеся членистоногими). Заражение человека происходит трансмиссивным путем (при укусе инфицированного клеща) или алиментарным — при употреблении инфицированного сырого козьего или коровьего молока и приготовленных из него продуктов (масло, сметана, творог). Заболевание наблюдается во всех возрастных группах, наиболее часто среди детей 7—14 лет. Характерна строгая весенне-летняя сезонность (с максимальным подъемом в мае—июне), обусловленная периодом активности клешей.Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до 39—40° С, озноба, жара, вялости. Может отмечаться гиперемия лица, шеи, груди, инъекция сосудов склер; реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства (жидкий стул, боли в животе), боли в мышцах. Выражены общемозговые симптомы: сильная головная боль, повторная рвота. В тяжелых случаях возможны психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации или сонливость, заторможенность, судороги. Обычно со 2—3 дня болезни выявляется менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц,симптомы Кернига, Брудзинского.Температура тела может сохраняться постоянно высокой в течение 7—9 дней, но чаще имеет двухволновый характер с последующим литическим снижением и длительным субфебрилитетом. Санация цереброспинальной жидкости наступает к концу 3-й нед. После выздоровления некоторое время может наблюдаться астеноневротический синдром (снижение памяти, работоспособности, эмоциональная лабильность; нарушение сна и др.). Доброкачественное течение острого периода не исключает в дальнейшем хронизации инфекции (3%).

Лимфоцитарный хориоменингит. Возбудитель относится к семейству Are'naviridae, содержит РНК. Лимфоцитарный хориоменингит представляет зооантропонозную инфекцию. Основной резервуар вируса — дикие и домашние животные (мыши, морские свинки, собаки, крысы, хомяки, обезьяны и др.), выделяющие возбудитель с калом, мочой, слюной. Заражение человека вирусом лимфоцитарного хориоменингита происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым и алиментарным путями, а также — трансмиссивным (при укусах клещей, москитов, комаров, мух. клопов и платяных вшей). Доказана возможность парентеральной передачи вируса от человека к человеку при переливании зараженной крови и ее препаратов. Лимфоцитарный хориоменингит распространен повсеместно. Заболевания чаще возникают зимой и ранней весной. Восприимчивы преимущественно дети старшего возраста и взрослые.Заболевание начинается остро, без продромальных симптомов. У многих больных появляется непродолжительный озноб, сменяющийся повышением температуры тела до 39—40° С. Развивается синдром интоксикации, проявляющийся общей слабостью, разбитостью. Постоянными симптомами являются интенсивная диффузная головная боль и повторная рвота (как следствие внутричерепной гипертензии). Характерны слабые катаральные явления, гиперемия лица, инъекция сосудов склер, конъюнктивит. Менингеальный синдром максимально выражен уже с 1—2-го дня болезни и проявляется гиперестезией, ригидностью мышц затылка, положительными симптомами Брудзинского и Кернига. Возможны энцефалические симптомы: поражение черепных нервов (чаще лицевого, отводящего и глазодвигательного), гемипарезы, психомоторное возбуждение, нарушение сознания, бред, галлюцинации, судороги, значительные функциональные нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, снижение артериального давления, приглушенность сердечных тонов).В большинстве случаев болезнь протекает остро с полным восстановлением функций пораженных органов и систем. Температура тела сохраняется на высоких цифрах до 8—14-го дня, а затем снижается литически. В -дальнейшем часто наблюдается субфебрилитет. Исчезают головные боли и постепенно угасают оболочечные симптомы. При крайне тяжелых формах менингита и менингоэнцефалита возможет летальный исход.В отдельных случаях наблюдается хронизация инфекционного процесса, приводящая к тяжелым ликвородинамическим нарушениям.

Серозные менингиты бактериальной этиологии

Иерсиниозный менингит является одним из проявлений генерализо-ванной иерсиниозной инфекции. В 70% случаев возбудитель — Y. pseudo-tuberculosis, 30% — Y. enterocolitica, грамотрицательная палочка. Болеют дети дошкольного, чаще школьного возраста. Характерны два эпидемических подъема: весной и осенью.Заболевание начинается остро с повышения- -температуры тела до 38—39° С, резко выраженных симптомов интоксикации (общая слабость, бледность кожи, периорбитальный цианоз). Ребенок вялый, отказывается от еды и питья; жалуется на сильную головную боль, иногда — на боли в животе и суставах; появляется повторная рвота, не связанная с приемом пищи. Со 2—3-го дня от начала заболевания выявляются менингеальные симптомы, характерна их диссоциация (чаще выражены ригидность затылочных мышц и симптом Керинга, реже — симптомы Брудзинского), В тяжелых случаях поражение мозговых оболочек сопровождается эн-цефалический реакцией в виде нарушения сознания (возбуждение, ог-лушенность, сопор) и/или кратковременных судорожных приступов клонико-тонического характера. При осмотре выявляют фаринготонзиллит, полиаденопатию, гепатомегалию; возможна полиморфная сыпь.Симптомы интоксикации и повышенная температура тела сохраняются s течение 4—б дней. При адекватной терапии быстро прекращаются рвоты и головная боль, менингеальные симптомы становятся отрицательными с 5—7 дня, состав цереброспинальной жидкости нормализуется к 7—10 дню. Прогноз благоприятный. В. редких случаях возможны остаточные явления в виде гипертензионно-гидроцефального, астеновегетативного (нарушение сна, снижение внимания, памяти, успеваемости, эмоциональная лабильность) синдромов.

Боррелиозный менингит является одним из проявлений диссеминации возбудителя во второй стадии системного клещевого боррелиоза, реже — третьей, и составляет 73% в структуре нейроборрелиоза. Возбудителем является спирохета рода Bprrelia, грамотрицательная. У большинства больных с менингитом доминирующим признаком является головная боль различной интенсивности. В начале заболевания она может быть мучительной, затем становится умеренной. Кроме этого, наблюдаются болезненность при движении глазных яблок, светобоязнь, рвота, выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, реже — слабо выраженные или сомнительные симптомы Кернига и Брудзинского. Примерно у 30% больных отмечаются умеренные энцефалические явления в виде нарушения сна, снижения концентрации внимания, расстройства памяти и эмоций, повышенной возбудимости.Изолированное поражение мозговых оболочек встречается редко. Наиболее типичным для второй стадии боррелиоза является сочетание серозного менингита с радикулонейропатией и нейропатией лицевых нервов (синдром Баннварта), реже — с кардиопатией, артритами, рецидивирующей эритемой, безжелтушным гепатитом, поражением глаз.Течение менингита доброкачественное. Общемозговые и менингеальные , симптомы исчезают к концу 1-ой недели. Санация ликвора, несмотря : на антибактериальную терапию, происходит медленно и наступает на 18—20 день болезни. При хроническом боррелиозе иногда отмечается рецидивирующий серозный менингит.

Лептоспирозный менингит. Поражение мягких мозговых оболочек при лептоспирозе

отмечается у 10—15% больных. Менингеальный синдром достигает максимума на 2—5-й день болезни, однако менигит может проявляться и в более поздние сроки. Состояние больных тяжелое, характерны резкая головная боль и рвота. Симптомы Кернига, Брудзинского, ригидность затылочных мышц выражены умеренно, отмечаются боли в глазных яблоках, светобоязнь, возбуждение.

Бруцеллезный менингит. Острый бруцеллезный менингит манифестирует головными

болями, повторной рвотой, повышением температуры тела, ознобом, проливным потом, выраженной слабостью и отчетливыми оболочечными симптомами. Температура тела имеет ремиттирующий или волнообразный характер и по окончании острого периода может длительно сохраняться на субфебрильных цифрах.

Сифилитический менингит чаще возникает во вторичном периоде сифилиса, реже —

третичном. Для вторичного периода сифилиса характерно развитие ранних сифилитических менингитов. Заболевание начинается постепенно. Появляются резкие головные боли, головокружение, слабость, бессонница. Менингеальные симптомы непостоянны и очень слабо выражены. третичном периоде клиника более разнообразна — могут наблюдаться менингиты, менингомиелиты, цереброспинальный сифилис, солитарные гуммы головного или спинного мозга, базиллярный гуммозный менингит.Заболевание развивается при нормальной или субфебрильпой температуре тела, характеризуется сильными головными болями, нарастающими s ночное время, и поражением III, IV, VI пар черепных нервов. Патогномоничным для нейросифилиса является симптом Аргайла-Робертсона: отсутствие реакции зрачков на свет при сохранении реакции на аккомодацию и конвергенцию. Менингеальные симптомы слабо выражены или отсутствуют.

При туберкулезном менингите начало болезни постепенное с медленным

прогрессированием. У больных выявляют: нарастающую головную боль, вялость, сонливость, анорексию, рвоту, постепенное повышение температуры тела, брадикардию, стойкий красный дермографизм, парез глазодвительных нервов, своеобразные изменения психики. Менингеальные симптомы при туберкулезном менингите определяются к концу 1-й нед, а судороги и нарушения сознания — после 10-го дня болезни. Кроме того, довольно часто отмечают изменения на глазном дне в виде специфического хориоретинита, неврита, атрофии и застоя сосков зрительного нерва.

 

Взято и переработано с сайта http://www.referatfrom.ru/watch/1598/1.html%5b/i

[говорящаяголова]

Класс!!! Скопировал. Пригодится.

[Slava]

...Знакомая ситуация...в случае жалобы от родственников будут разборы полетов...

В случае "разбора" можно обратиться к изданиям, одобренным Минздравом РФ.

"Без исследования СМЖ распознать менингит, дифференцировать гнойный менингит от серозного или от субарахноидального кровоизлияния практически невозможно" /Источник: Руководство для врачей скорой медицинской помощи, 3-е издание, 2001 год/.

Отмечу, что если случай не слишком запущенный, да еще больной наверняка принимал антибиотики, вряд ли можно было установить точный диагноз на догоспитальном этапе. Больной умер в больнице и не в первые сутки - значит вопрос к больнице.

[Karapuzik]

Первым приезжал я.........

Я встретил врача, она сказала что это не менингит, а чтото с кровью..........

[Sealinna]

не судите да не судимы будете... в начале марта в наше отделение( городская больница Москвы) поступила женщина 60 лет с жалобами на несистемное головокружение,головную боль,тошноту,рвоту,пошатывание при ходьбе.Заболела за сутки до поступления,когда появились вышеописанные жалобы на фоне повышения АД до 200/100-принимала гипотензивные,3-ды вызывала03.При объективном исследовании кроме установочного нистагма в крайних отведениях вообщем-то и придраться было не к чему,АД 120/80.ПО сопроводку 03 АД было 80/60 делали преднизалон,кордиамин.В анамнезе гипертоническая болезнь,обследовалась, лечение принимает постоянно,месяц назад была в гостях на Украине.В по температура нормальная,сыпи нет ,менингеальных знаков нет,лейкоцитоз 9,4,гемоглобин ,сахар-норма.Госпитализировали с меньероподобным синдромом,после капельницы с кавинтоном-почувствовала облегчение,ненадолго уснула,ночью делали анальгин по поводу головной боли.Утром кома, ЧДД 28-30 в мин,АД,пульс не определяются, на кистях и стопа сливная до некрозов сыпь ,на бедрах и ягодицах типичная звездчатая,температура 39,лейкоцитоз 32 тыс,гемоглобин 200 гл,с-м Кернига положительный, ригидности нет.Переведена в ро,пунктирована-мутный ликвор,провела в больнице в целом около 40 часов,была консультирована инфекционистом,реаниматологом 09 бр-на предмет перевода в ро2КИБ, скончалась на фоне прогрессирования ДВС-синдрома.диагноз по-моему всем ясен.Вывод-заболевания могут иметь различное течение, чаще атипичное,по-этому надо внимательно собирать анамнез и еще внимательнее проводить осмотр.Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает

[mister.bond007]

Первым приезжал я.........

Я встретил врача, она сказала что это не менингит, а чтото с кровью..........

Встретил сегодня врача который к вам приезжал (она сказала что ее вызвали фельдшер и студент который проходит практику - правильно?).

Говорила что вы ставите диагноз менингит,да?

Если да то вы оказались совершенно правы(так держать ).В больнице ему поставили менингококцемия и двс-синдром.

[mister.bond007]

не судите да не судимы будете... в начале марта в наше отделение( городская больница Москвы) поступила женщина 60 лет с жалобами на несистемное головокружение,головную боль,тошноту,рвоту,пошатывание при ходьбе.Заболела за сутки до поступления,когда появились вышеописанные жалобы на фоне повышения АД до 200/100-принимала гипотензивные,3-ды вызывала03.При объективном исследовании кроме установочного нистагма в крайних отведениях вообщем-то и придраться было не к чему,АД 120/80.ПО сопроводку 03 АД было 80/60 делали преднизалон,кордиамин.В анамнезе гипертоническая болезнь,обследовалась, лечение принимает постоянно,месяц назад была в гостях на Украине.В по температура нормальная,сыпи нет ,менингеальных знаков нет,лейкоцитоз 9,4,гемоглобин ,сахар-норма.Госпитализировали с меньероподобным синдромом,после капельницы с кавинтоном-почувствовала облегчение,ненадолго уснула,ночью делали анальгин по поводу головной боли.Утром кома, ЧДД 28-30 в мин,АД,пульс не определяются, на кистях и стопа сливная до некрозов сыпь ,на бедрах и ягодицах типичная звездчатая,температура 39,лейкоцитоз 32 тыс,гемоглобин 200 гл,с-м Кернига положительный, ригидности нет.Переведена в ро,пунктирована-мутный ликвор,провела в больнице в целом около 40 часов,была консультирована инфекционистом,реаниматологом 09 бр-на предмет перевода в ро2КИБ, скончалась на фоне прогрессирования ДВС-синдрома.диагноз по-моему всем ясен.Вывод-заболевания могут иметь различное течение, чаще атипичное,по-этому надо внимательно собирать анамнез и еще внимательнее проводить осмотр.Не ошибается лишь тот, кто ничего не делает

Совершенно согласен,анамнез играет большую роль.А если в чем то сомневаешься, то отвези лучше в больницу,хуже не будет,даже если ее оттуда отпустят.

[mister.bond007]

http://www.easyexams.ru/index6.phtml?id=41481&from=150

тоже к вопросу о менингите.

[Karapuzik]

да всё верно.....мы менингококцемиюи сердечные дела расматривали....

[Dr.Suvorowww]

mister.bond007, постарайтесь сокращать цитаты, пожалуйста.

[doc]

Если да то вы оказались совершенно правы(так держать ).В больнице ему поставили менингококцемия и двс-синдром.

Вообще-то, менингококцемия и менингококковый менингит - это разные заболевания (разные нозологические формы), хотя и вызываются одним и тем же возбудителем.

Проблема в том, что менингококцемия, как и другой токсический шок, развиваются очень быстро.

Я в своей врачебной жизни столкнулась с этим дважды. Первый раз еще в Москве. Утром у ребенка была бригада (выезжали на повод "температура"). Я поехала туда же через 4 часа на повод "температура". По приезде, мама сказала, что у ребенка странная сыпь появилась на ножках, которую она заметила, пока ждали бригаду (ей богу, ждали не долго!)... Пока я довезла ребенка до больницы, он был весь один сплошной кровоподтек. Умер в приемном.

Второй случай уже в Израиле. Вечером накануне ребенка смотрел его педиатр по поводу температуры. Утром в субботу (поликлиники не работают) мне ее принесли в "дежурную службу" очень вялую, бледную. При первом осмотре 2 или 3 элемента петехиальной сыпи, количество которых начало возрастать прямо на глазах...В общем, "Скорая" ее увезла живую. Дальнейшую ее судьбу не знаю. Надеюсь, что жива. Если бы умерла, был бы клинический разбор.

[placebo]

Вчера в 3 ИКБ была доставлена девушка 17 лет с диагнозом: грипп, тяжелое течение. Заболела остро 1 июня, подъем t до 38,5 с утра, вызвана бр. "03", т.к. сдавала выпускной экзамен и нужно было быстро облегчить состояние. Диагноз скорой: ОРВИ.К вечеру t 39, повторно скорая, ОРВИ, отказ от госпитализации, анальгин. При поступлении: геморрагич. сыпь + вся менинг. симптоматика. За время, проведенное в приемнике, сыпь начала приобретать сливной характер. Переведена в р/о, умерла через 3 часа. (Все со слов препода). Ее же просьба: не ленитесь смотреть менинг. знаки при ОРВИ.

[Karapuzik]

Вопрос стоял не в том, кто знает, кто не знает мениг. симптомов, а почему не заметили раньше.......?

Добовление: 4 раза к нему приходили врачи из его поликлинники (вроде ведомственной) ставили алергию и краснуху

Нас вызвали на "сыпь неясной этиологии" по приезду, мраморный рисунок по всему телу. Температура была 33,4. Ходил сам. вроде вызывали 03 ещё когдато, но отказался от госпетализации.

Не разводите полемику по поводу надо было ... а вот при этом то......

Чтоб вы делали?

[mister.bond007]

Нас вызвали на "сыпь неясной этиологии" по приезду, мраморный рисунок по всему телу. Температура была 33,4. Ходил сам. вроде вызывали 03 ещё когдато, но отказался от госпетализации.

?

 

На счет ведомственной поликлинники это правильно,говорили что он заслуженный милиционер России.Насчет краснухи тоже как то странно в его то возрасте).Насчет тем-ры все правильно.А вот если сам отказался от госпитализации то это сделал очень зря.

[каа]

Привожу критерии дифф. диагностики на ДГЭ при различных видах менингитов

Так где критерии-то ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики??? На догоспитальном-то этапе?

 

Синдром менингизма. В остром периоде различных инфекционных заболеваннй возможно

развитии клинической картины менингита без воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости. ...

... Характерным является быстрая обратная динамика общемозговых и менингеальных симптомов (в течение 1— 2 дней) на фоне снижения интоксикации и дегидратационной терапии.

То есть, как я понял, я должен лечить ребенка на дому "1-2 дня" проводя дегидратационную терапию, чтобы к концу этого срока сказать:"да, у вас менингит и пожалуйте в больничку" или "нет, менингита у вас нету, а была ОРВИ с синдромом менингизма", и ежу понятно, что менингеальный синдром при ОРВИ с менингизмом уйдет через 1-2 суток, но это будет ведь уже в стационаре! А если не уйдет? То менингит? А два дня же упущено! Где здесь ДГЭ?

 

Еще раз повторю, что диагноз гнойного и серозного менингита - лабораторный и ставится по результатам пункции и исследования ликвора, какие бы не были менингеальные симптомы, так же как и диагноз пневмонии - рентгенологический, что бы вы не слышали там ухом.

 

Менингококковый менингит и менингококцемия у детей, как писала doc - два разных заболевания одной лишь этиологии, и в большинстве случаев при менингококцемии, особенно при молниеносном течении ЦНС "поразиться" просто не успевает, так как она развивается за несколько часов, а для развития именно менингита требуется 1-2 суток.

 

В СПб тактика одна, утвержденная "стандартами..." кафедры скорой помощи - дети с любым подозрением на менингит госпитализируются с диагнозом "менингит?" в специализированное отделение НИИ детских инфекций.

По рекомендациям того же НИИ (раньше -всесоюзного,головного, издававшего методические рекомендации и приказы по всей стране), АБ терапия на ДГЭ при менингите не проводится, так как сроки госпитализации - в пределах одного часа(в условиях СПб).http://www.infectology.ru/ruk/kids_meningococc/index.aspx

 

А цитировать учебники я тоже умею.

[Gremlin]

каа,

АБ терапия на ДГЭ при менингите не проводится, так как сроки госпитализации - в пределах одного часа(в условиях СПб)

 

А зачем у нас тогда в менингококковой укладке левомицетин либо бензилпенициллин лежит?

[Факи]

Я слышал два мнения на счет а/б терапии при менингите на ДГЭ.

Первая гласит, что а/б терапию необходимо проводить как можно раньше, независмо от госпитализации.

Вторая - что а/б необходимо вводить только предполагается затяжная госпитализация, т.е. больше часа до стационарной а/б терапии.

[Slava]

Не знаю как в Санкт-Петербурге, но в Москве я не втречал, чтобы терапия в стационаре начиналась ранее часа

[каа]

Менингит и менингококцемия - две разные разницы, и стандарты действительно предусматривают введение АБ бактериостатика - левомицетина на ДГЭ, так как якобы он не ведет, в отличие от пенициллина к массовой гибели микроба в крови и не вызовет массивную эндотоксинемию, которая неизбежно усугубит ИТШ.

Но рекомендации СПб НИИДИ не рекомендуют введения АБ при госпитализации до 1 часа, рекомендуют только при длительной, и при налаженной инфузионной терапии. Как меня учили старые доктора - "хочешь ввести левомицетин - введи его или перед выгрузкой из машины в приемное, или в боксе приемного" И стандарты будут соблюдены.

 

А менингит в принципе не требует АБ терапии на ДГЭ, нет такой срочности, а препаратами выбора при менингококковом менингите являются пенициллин и цефтриаксон, а никак не лево.

[papaR]

[quote name="кааТак где критерии-то ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики??? На догоспитальном-то этапе?

Я специально привел исключительно клинические различия одних форм менингитов от других. Зная данные различия провести' date=' дифф. диагностику несложно.

 

 

>>[То есть, как я понял, я должен лечить ребенка на дому "1-2 дня" проводя дегидратационную терапию, чтобы к концу этого срока сказать:"да, у вас менингит и пожалуйте в больничку" или "нет, менингита у вас нету, а была ОРВИ с синдромом менингизма", и ежу понятно, что менингеальный синдром при ОРВИ с менингизмом уйдет через 1-2 суток, но это будет ведь уже в стационаре! А если не уйдет? То менингит? А два дня же упущено! Где здесь ДГЭ?

Коллега, вспомните, с чего начинался топик: пациент болен несколько дней, скорая была 4 раза, смотрели врачи поликлинии. Если бы это был ребенок с синдромом менингизма, то менингеальный синдром, возможно бы ушел на ДГЭ. А у этого больного ДГЭ растянулся на несколько дней, что и привело к печальному исходу.

 

>>Еще раз повторю, что диагноз гнойного и серозного менингита - лабораторный и ставится по результатам пункции и исследования ликвора, какие бы не были менингеальные симптомы, так же как и диагноз пневмонии - рентгенологический, что бы вы не слышали там ухом.

Ну, да, Боткин и Филатов - полные козлы, рентгена не имели, что-то там слышали ухом.

А если серьезно, то никто и не спорит, что окончательный диагноз ставится по результатам LP. Но мы с Вами обсуждаем ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ диагноз на ДГЭ и профиль госпитализации, причем не в Питере, а в Москве, где исторически 2 нейроинфекционных отделения в разных концах города.

 

>>Менингококковый менингит и менингококцемия у детей, как писала doc - два разных заболевания одной лишь этиологии,

Напоминаю Ваши слова: "Диагнозы "серозный" и "гнойный менингит" ставятся исключительно по результатам пункции, по крайней мере у детей. Очень часто бывает, что ребенок выдает менингеальную симптоматику при гриппе, ОРВИ с гипертермией, соматических и инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой лихорадкой, и очень многим детям, поступающим в СПб НИИ детских инфекций на отделение нейроинфекций диагноз отменяется по результатам пункции". Я указывал на различные профили отделений в разных больницах, а не смешивал кокцемию с менингитом.

 

>>В СПб тактика одна, утвержденная "стандартами..." кафедры скорой помощи - дети с любым подозрением на менингит госпитализируются с диагнозом "менингит?" в специализированное отделение НИИ детских инфекций.

Очень рад за детей СПб. В Москве - не так. 2 нейроинфекции.

>> АБ терапия на ДГЭ при менингите не проводится, так как сроки госпитализации - в пределах одного часа(в условиях CПб)/ Хороший город СПб. У нас иногда в один час уложиться не получается.

>>А цитировать учебники я тоже умею.

Это радует. И раздел клинической диагностики? .

[/quote]

[doc]

К вопросу о менингитах на ДГЭ.

 

 

 

Нет поддержки до-госпитальному пенициллину детям с менингококковой инфекцией.

 

 

NEW YORK (Reuters Health) Jun 01

 

Два исследования в BMJ за 3 июня не смогли обнаружить доказательств в пользу догоспитального лечения детей с подозрением на менингококковую инфекцию антибиотиком.

 

Одно из возможных объяснений -- влияние тяжести болезни, потому что больные потяжелее как раз и получали догоспитальный антибиотик, предполагают исследователи.

 

Первое исследование, Dr. Anthony Harnden из University of Oxford и ее коллег, сравнивали исходы среди 158 детей с менингококковой инфекцией, диагностированной врачами общей практики.

 

Умерло 26 из этих больных, 132 выжили; у 57 выживших -- осложнения. Инъекции пенициллина получили 105 человек.

Пересчитанное соотношение шансов для летальности составило 7.45 среди получивших пенициллин. Вероятность смерти или осложнений повышалась также при инфекции менингококком серогруппы С, большей тяжести болезни по данным врачей общей практики, а также при менингококкэмии. Дети с большим подсчетом по шкале менинкококкэмии Глазго чаще лечились пенициллином до стационара, что поддерживает теорию о влиянии тяжести болезни на результаты исследования.

 

Второе исследование, доктора Susan J. M. Hahne, и ее европейской группы - это систематический обзор 14 обсервационных когортных исследований, минимум по 10 пациентов в каждом, в которых исследовались антибиотики до госпитализации.

 

Пять исследований включают информацию о лечении оральными антибиотиками, показано комбинированное соотношение риска 0.17 для леченных, хотя только в одном исследовании разница была значима статистически.

 

Двенадцать статей исследовали парентеральные антибиотики, до поступления в больницу. Восемь статей показали благотворный эффект, четыре - напротив. Только в одном исследовании с положительным эффектом разница была статистически значима.

 

Анализ данных из семи исследований, в которых пациентов до госпитализации видели врачи общей практики, показал, что назначение парэнтерального антибиотика до госпитализации снижало летальность (р=0.04)

 

"Надежных данных - польза или вред - мы можем и не получить" пишут исследователи.

 

Автор сопровождающей редакционной статьи соглашается с обеими статьями в том смысле, что может быть антибиотики до госпитализации и повышают летальность вследствие распада бактерий, однако данных в пользу этого пока он не видит.

 

Единственное, что может разрешить противоречие - рандомизированное контролируемое испытание, однако организовать его едва ли возможно.

 

Тем временем не рекомендуется игнорировать текущие клин руководства, которые рекомендуют вводить антибиотик до стационара. Однако важно контролировать основные показатели и начать в/в инфузию, "может быть даже важнее для выживания, чем назначение парентерального пенициллина догоспитально"

BMJ 2006;332:1283-1284,1295-1297,1299-1301.

[hexenal]

дык какая пс приехала первой?

[Karapuzik]

помойму пора закрывать тему?.....если автор не против?.....

[Farcry]

смотрели врачи поликлинии

Ездил недавно после участкового врача:больная 2 дня в сопоре ,+все менингеальные,спрашиваю:"Что участковый сказал?",ответ:"ОРВИ"