Облом!

[KAS]

Всякое бывает в нашей практике, бывают и вопиющие эпик фейлы... Хочу представить вам трех пациентов.

1) Пациент Ш. 64 года. В анамнезе имел хронический гепатит С и на этом фоне -цирроз. Тем не менее, бодро работал по творческой специальности вплоть до обращения в наш стационар по поводу сильных болей в спине. При поступлении, исходя из данных истории болезни имел состояние средней степени тяжести, признаки цирроза печени и печеночной энцефалопатии, тем не менее был в состоянии общаться и принимать пищу. Был расценен как пациент скорее паллиативный, пришедший к закономерному исходу имеющейся патологии. Все предпосылки для данного заключения были - билирубин свыше 200, инверсия формулы сна, в течение недели наросли явления асцита. После долгой битвы приемный покой vs родственники пациента по распоряжению начальства госпитализируется в неврологическое отделение с ! -дорсопатией. В платную палату. Далее-в течение пяти суток состояние прогрессивно ухудшается. На шестые сутки попадает в отделение реанимации ( по распоряжению начмеда, бгг). При поступлении-в сопоре, температура почти 39 С, одышка до 28, АД 160\90, ЧСС 124, сатурации 95%, лейкоцитоз 24, в анализах крови сложные дизэлектролитные нарушения -натрий 160, калий 2,3, мочевина 22,1, креатинин  324, билирубин 320...По снимку легких-патологии нет.  Стонет при малейшем прикосновении. Пациенту установлен назогастральный зонд, куда назначено введение дистиллированной воды и изосурса, капельно назначается крайне медленное введение пятипроцентной глюкозы - типичная терапия гипернатриемии. Назначается цефтриаксон, мужик обезболивается трамадолом, сбивается высокая температура. Через пару часов в состоянии слабым голосом отвечать на простые вопросы, отмечает, что стало полегче. Еще через два часа тихо и благостно умирает совершенно внезапно. Вскрытие поразило наше воображение. Причиной, как вы понимаете, являлся вовсе не цирроз, хотя здоровья он ему не прибавил.

2) Пациетка С. 58 лет. В анамнезе -протезирование митрального клапана в 2005 году. Страдает варикозным расширением вен нижних конечностей и полиартритом. Постоянно принимает варфарин 2,5 мг*2 раза в сутки. Осмотрена в палате терапевтического отделения по вызову деж.терапевта. Поступила туда два дня назад с лихорадкой и БОЛЯМИ В СПИНЕ, черт бы их подрал.Лихорадит высоко - до 40С, подъемы утром и вечером. Жалобы на головные боли, боли в поясничной области, слабость. В ясном сознании. Менингеальные отрицательные. Кожные покровы без микроциркуляторных нарушений. В легких аускультативно   рентгенологически  НИ-ФИ-ГА. По УЗИ ОБП все отлично. Моча как слеза. В ОАК умеренный лейкоцитоз 12,5 и НИ-ФИ-ГА.  Обращает на себя внимание МНО 6,8.  Все остальное в пределах нормы. Показаний для госпитализации в ОАР не выялено. На всякий пожарный рекомендуется осмотр инфекциониста(какая-то сыпь по типу потницы на правом плече, но мало ли) и оториноларинголога (першит в горле и болит правое ухо). Отмена варфарина, естественно. Контроль коагулограммы. Сама пациентка считает, что два дня назад ее продуло в метро и все это началось. Через пару часов на фоне капельницы и антипиретиков чувствует улучшение, гуляет по коридору с помощью родных. Около 6 часов утра следующего дня поступает в крайне-тяжелом состоянии в ОАР в коме и с явлениями отека легких, погибает спустя 40 минут. А вскрытие...поразило наше воображение, угу.

3) Пациент О. 68 лет. Мужчина грузный, отечный, одышливый, бледноватый. Осмотрен в приемном покое. Жалобы  несколько невнятные - слабость, что-то беспокоит, а что именно-непонятно. АД 160\100 ЧСС 98 аритмичный, постоянная форма ФП, принимает конкор. Удалось добиться от него, что пару-тройку дней беспокоит отсутствие мочи. В анализах имеется повышение креатинина до 400 и мочевины до 25,6. В крови лейкоциты 15,6. Непонятный. Забираем в реанимацию с диагнозом ОПН. В дальнейшем-состояние прогрессивно ухудшается(гипотензия, требующая инотропной поддержки, далее нарушения сознания, перевод на ИВЛ), консервативными мерами мочи добиться не удалось, диагноз установлен почти случайно за 2 часа до смерти.

Все три случая крайне досадны для меня и по итогу, наверное, просты...

 

[antal]

Пациент 1 - возможен абсцесс подпеченочный с дальнейшим сепсисом. Хотя не факт. Не описано дыхание и рентгенография грудной клетки. Может там пневмония с плевритом затаилась.

2- напрашивается ГЛПС, хотя мало что за него говорит, да эпиданамнез бы узнать.

Остальное прям вообще сейчас не могу предположить. Похоже что-то из симптомов скрыто, Вы тот еще любитель скрывать очевидные симптомы, чтобы медицина медом не казалась

[KAS]

Вот вы не поверите, ничего не скрываю, честно. Поскольку сами крепко облажались. У первого дядьки легкие были чисты как первый снег. На самом деле я даже знаю причину облома. Эти самые боли недооцениваются как на ДГЭ, так и на уровне стационара.

[antal]

А что с УЗИ брюха? Уходил он похоже на фоне сепсиса, опять же что бы реаниматолог сепсис проспал.... крепко спать должны были...

[KAS]

Я так полагаю, что УЗИ брюха у третьего пациента? Жидкости нет, признаки калькулезного холецистита вне обострения, как ни странно-однородной структуры интактные почки и пневматоз кишечника. Живот мягкий. Осмотрен хирургами. Отписан.  Если же вы про первого пациента- брюхо мягкое, асцит, два динамических УЗИ, в памперсе стул. Ну, печенка хреновая. Оно и понятно.

ДА! Всех троих пациентов объединяют зловещие БОЛИ В СПИНЕ. Причины смерти у всех троих -разные. Цель топика показать насколько не все так просто в дорсопатическом царстве...

[KAS]

51 минуту назад, KAS сказал:

 

 

[reg4803]

27 минут назад, KAS сказал:

 

ДА! Всех троих пациентов объединяют зловещие БОЛИ В СПИНЕ. Причины смерти у всех троих -разные. Цель топика показать насколько не все так просто в дорсопатическом царстве...

А СОЭ какое?

[KAS]

Не помню уже) Редко обращаю внимание на этот показатель. Может и зря.

[reg4803]

4 минуты назад, KAS сказал:

Не помню уже) Редко обращаю внимание на этот показатель. Может и зря.

У меня закрадывается мысль на онкологию. Метастазы. 

[KAS]

Темнить не буду. Это не онкология во всех трех случаях. А в последних двух надо было обратить внимание на анамнез. Признаки и предпосылки были неочевидные, но такое в моей практике уже встречалось:(

[лир-ик]

26 минут назад, KAS сказал:

А в последних двух надо было обратить внимание на анамнез

Выезд на природу? В леса?! Где полёвки - крыски...В итоге Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом?

[KAS]

Нынче нас залило всеми видами дождей, не до природ...

[Зарплата]

Что 2. принимала от полиартрита и когда и сколько.

3. Почки не отбили ему случайно где-то?

1. Асцит сильно большой, напряженный? может отдавил чего?  Те же почки, например.

[KAS]

1) Почки на месте 2)От полиартрита принимала ничего. 3) Никто его не бил. Хорошая заботливая семья. Сам же пациент бывший военный и в больницу ехать не желал три дня, пока не слег. А началось все с того, что заболела спина...Не лихорадил. По УЗИ - я описывала картину УЗИ ОБП. Повторяться не буду.

[KAS]

В общем, даю подсказки:

1) Нам не пришло в голову проверить кое-что, ибо пациент-то паллиативный и пять дней неврологи его лечили вдобавок, зачем это проверять...

2) Нам не пришло в голову связать вместе высокую температуру, головокружение, боли в спине, прием варфарина и жалобы на боли а затем снижение слуха в правом ухе = ........ Кстати, лор тоже пожал плечами и написал про ОРВИ и катаральный отит. Диагноз пациентки представляет собой 1,5% от всех случаев одного распространенного заболевания.

3) Нам пришло в голову когда живот вздулся и начались нарушения микроциркуляции. Плюс анамнез в виде.... 

Заполните недостающие места.

[antal]

2- отогенный абцесс головного мозга? Или какая-нибудь геморрагическая хворь в том же головном мозге?

3 - может постренальная ОПН? Гидронефроз, отжало всю паренхиму и АД слетело.

[KAS]

2) Antal, тепло, но пока неуверенно и как следствие - без эффекта. Что из двух вариантов?

3) холодно

[MicDoc]

2я не послоилась по разному всякому ?

[KAS]

22 минуты назад, MicDoc сказал:

2я не послоилась по разному всякому ?

Это как? Если речь об аорте, то нет.

[Swindler]

У меня уже давно тактика такая : если пациент непонятный, а состояние прогрессивно ухудшается, надо искать 3 вещи: онкологию, сахарный диабет с осложнениями и ТЭЛА. Если не онкология, тогда скорее всего этих троих объединяет нелеченый сахарный диабет 2 типа с нефро- и ангиопатией. До кучи острый панкреатит с панкреонекрозом .Такие вот мысли. 

[Swindler]

А УЗИ почек? Конкрементов, кристаллов не было?

А мочевую кислоту в крови никому из троих определяли?

Насчёт подагры сомнительно - малосимптомно она редко протекает, обычно подагрики свой диагноз знают... Хотя по описанию у каждого из троих могла быть - и у творческого алкаша, и у тётеньки с полиартритом; но всяко должны были быть в анамнезе суставные проявления.

[KAS]

Именно этих пациентов объединяет зашоренность мышления задолбанных "Петей и волками" медиков, которые, к сожалению, не смогли из-за этого помочь минимум двоим из них; вовсе не мочевая кислота и диабет. Одному помочь было нельзя, это правда. Ни один из них не страдал диабетом. Случай первый-банальный и чертовский печальный диагностический провал - с самого начала, когда одно упущение тянет за собой лавину ложных построений... Случай второй не столь банален, но могли бы и догадаться, пациентка была осмотрена ВСЕМИ, кроме нужного специалиста. Случай третий - из тех, когда вы, диагност, беспомощны, потому что не понимаете, что происходит, а потом понимаете, но легче от того не становится. Если удается опознать этот  "диагостический хамелеон", то это не приносит  удовлетворения от завершения поиска ответа на поставленные вопросы.

[KAS]

1) Напоминаю, что исходный диагноз: Хронический гепатит С с трансформацией в цирроз печени. Алкашом этот человек не был. Поступил с жалобами на боли в спине, слабость, нарастание асцита - до начала болезни человек работал, у него больничный лист. Цирроз до этого момента не мешал ему радоваться жизни. Но, когда он заболел, началась лавинообразная декомпенсация по органам и системам, в первую очередь слетела скомпроментированная печень.

2) Пациентка дисциплинированно подходит к наличию у нее протеза митрального клапана. Она выполняет все рекомендации. С ее слов, заболевание началось резко, с высокой температуры, головной боли, головокружения, она во время возникновения симтоматики только что вернулась из города, из кардиодиспансера, где проходила очередное контрольное обследование. На руках ЭхоКГ(все неплохо). У нее нормальная биохимия. У нее умеренный лейкоцитоз 12,5. После некоторого улучшения самочувствия на фоне лечения в терапии ВНЕЗАПНО наступает фатальное ухудшение состояния. Это довольно редкий вариант одного наираспространеннейшего заболевания.

3) В легких-чисто, застойные изменения. По сердцу - ну, ФП, сначала нормосистолия, на фоне адреналина потом разумеется 135-145. Постепенно у пациента начинает съезжать крыша - начинает рваться в туалет(самый излюбленный вид бунта у реанимационных пациентов) - я схожу сам, сам. Пришлось применить седацию и на всякий случай обезболили. Успокоился, чем насторожил. Проспал шесть часов при относительно стабильной гемодинамике. Мочи не было получено ни капли до самого конца. Вздувается  и без того вздутый живот. По зонду-скудно застойное отделяемое. В ампуле прямой кишки кала нет. Нарушения микроциркуляции начались за два часа до смерти- их не было. Это нетипично и смутило.

[Зарплата]

3. На непроходимость намекаете?

2. Кровонула на фоне варфарина, но тогдакоагулограмма, ОАК бы сказали своё.

[KAS]

1) нет, не намекаю. Рассказываю как было.

2) про коагулограмму все уже было сказано-МНО 6,8. "Крованула", "где-нибудь расслоилась", "затяжелела", "плохая" - всегда раздражали такие формулировки. Крованула куда? Расслоилась где? Затяжела как? Увеличила свой вес на 100 кг? Плохая почему? Украла у вас 1000 рублей?