Из жизни потусторонних злодеев / Темный лес ОМС

[чУмNick]

Ух ты, я дождался!

Так. Продолжаем разговор (©м/ф "Малыш и Карлсон", Союзмультфильм, СССР, 1968)....

 

...Раньше: СМО имела право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений (Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, утв. постановлением Совета Министров - Правительства РФ от 11 октября 1993 г. N 1018).

Сейчас - прав нет, отсылка к договору...

...Так вот, сегодня возможности послать ЛПУ (медорганизацию) в лес за елками у СМО нет. Равно как и заблокировать аккредитацию в системе ОМС....

С этим не спорю. В настоящее время СМО действительно не может отказать в заключении договора МО, которая входит в систему ОМС.

Вот только это никаким боком не опровергает высказанный мной тезис

...Я вот утверждаю, что СМО имеет не то, что права, а просто обязанности по проведению в МО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, а также по применению по результатам этого контроля к МО финансовых санкций в виде уменьшения оплаты (отказа в оплате) и наложения штрафов...

Вы с ним (с моим утверждением) не согласны?

 

...Насчет выбора ЛПУ раньше - не пустой звук. Организовал в свое время своей родственнице прикрепление к спецполиклинике. По ОМС, бесплатно...

Так эта история про выбор ЛПУ не страховой компанией, а пациентом.

На самом деле это и сейчас вполне делается СМО в рамках защиты права пациента на выбор врача и медицинской организации. Надо только догадаться за этим обратиться в СМО,..

[Slava]

Так эта история про выбор ЛПУ не страховой компанией, а пациентом.

 

Минутку. См. статью 15 "старого" закона. А потом дальше пойдем.

[Slava]

Вы с ним (с моим утверждением) не согласны?

 

Э - ээ... Как бы помягче...

 

Все же давайте определимся с дефинициями. Функции контроля со стороны СМО мы будем рассматривать как договорные или деликтные правоотношения?

 

корректно формулировать свои вопросы без бушующих эмоций и признаков ДЭ-3ст

 

Хорошо. Корректный вопрос: а у Вашей СМО лицензия на контроль качества медицинской помощи имеется?

[чУмNick]

Э - ээ... Как бы помягче...

Все же давайте определимся с дефинициями. Функции контроля со стороны СМО мы будем рассматривать как договорные или деликтные правоотношения?

Хорошо. Корректный вопрос: а у Вашей СМО лицензия на контроль качества медицинской помощи имеется?

Э - ээ... Как бы помягче...

Slava, с Вами крайне трудно продуктивно общаться! Вместо конкретных ответов на конкретные вопросы и/или конкретных тезисов Вы постоянно постите некие крайне туманные высказывания с использованием разнообразных наукообразных терминов. Причем я не уверен, что Вы правильно воспринимаете их смысл. Вот причем тут деликты? Слово красивое?

 

Поскольку общение в используемом Вами режиме имеет крайне низкий КПД, а мне, ей-богу, есть чем заняться, окромя чтения абстрактных текстов с привкусом демагогии, то в дальнейшем вижу смысл продолжать только при соблюдении предельной конкретности разговора.

 

Таким образом с моей стороны на Ваши вопросы:

1. Отношения в сфере ОМС имеют договорной характер. Правда основные договоры являются типовыми, утвержденными соответствующими нормативными документами.

2. У СМО лицензии на контроль КМП нет.

 

Продолжение беседы возможно после Ваших ответов на ранее поставленные вопросы (ответы на них вопросами или еще какими туманными рассуждениям к расмотрению приняты не будут):

...Вы вообще-то с ОМС хоть как-то работали / взаимодействовали (ну, не как застрахованный конечно)? Или только как коммерс с ДМСными СМО терлись, а тут так, теоретизируете?..

...уточните конкретно, какой именно тезис Вы доказываете про полномочия и права СМО...

[Slava]

Отношения в сфере ОМС имеют договорной характер.

 

Вот и договорились. Даже быстро. Следовательно, никаких санкций собственно СМО предъявить не имеет права. В свою очередь ТФОМС не является по отношению к медицинской организации (ЛПУ) стороной договора (ей является СМО), никаких денег на счет медицинской организации не перечисляет. Следовательно, в споре с медицинской организацией является ненадлежащей стороной.

 

Собственно оплата производится не на основании карт или историй болезни, а на основании счетов и реестра. Поэтому "забейте" на ст. 41 326-ФЗ. Нерабочая она. Да и формулировки расплывчаты: ссылка на договор. И что еще достаточно хрупко в этой конструкции: если медицинские организации, оказывая услуги, получает денежные средства в собственность, то денежные средства СМО их собственностью не являются (ч. 3 ст. 28 326-ФЗ). Так какие претензии и к кому может предъявить в этом случае СМО?

 

И главное: типовой договор посмотрите (ссылка нужна?). Особенно III раздел радует: со СМО можно здорово денежку истребовать, да еще и с пенями.

 

А полномочия СМО, вдогонку к вышесказанному, там весьма туманны. Точнее - нет их. Ответил, наконец?

 

У СМО лицензии на контроль КМП нет

 

Я знаю, что нет. Следовательно и проводить контроль КМП не может. То есть требуется привлечение других юрлиц, у которых имеется специальное разрешение на это (да и "прессуемая" сторона может поступить аналогично). Замечу, что в договоре такого "расклада" не предусмотрено.

 

Это я к чему. MicDoc тут очень бурно излагал: "Не говоря о том что по итогам нобегов происходят внушения особо ригидным и LowIQ про то что...".

М-да. Не нарывался видно еще...

 

Ну а итоги Вы подвели гораздо раньше сами:

 

На все стандартные всхлипы "СМО забирают наши деньги" правильный ответ "Не они забирают, а вы сами отдаете"!

 

Практические выводы:

1. Правильное написание карт, формирование счетов и реестров.

2. Внештатный вменяемый юрист, который мух отгонять будет.

 

[чУмNick]

Slava, ответа на вопрос про Ваши взаимоотношения с ОМС так и не поступило.

Я и МикДок рассказываем всем интересующимся как оно в реальности происходит. В практике ОМС. Ежедневно. Везде (ну с отдельными нюансами). Вы же описываете какие-то фантазийные теоретические построения, без указания где именно так оно и есть в реале.

 

...Следовательно, никаких санкций собственно СМО предъявить не имеет права...

В нашей вселенной и имеет, и предъявляет.

...ТФОМС не является по отношению к медицинской организации (ЛПУ) стороной договора (ей является СМО), никаких денег на счет медицинской организации не перечисляет. Следовательно, в споре с медицинской организацией является ненадлежащей стороной...

За исключением отдельных случаев, когда ТФОМС выполняет функции страховщика (иногородние, бомжи и т.п.), ТФОМС и денег в МО не перечисляет, и не контролирует их, и, соответственно санкции не накладывает. Поэтому мы и объясняем, что все всхлипы "ТФОМС забирает деньги" в подавляющем большинстве случаев не соответствуют действительности.

Кроме того, ТФОМС не является "ненадлежащей стороной", так как вообще не спорит с МО. Он разруливает споры между МО и СМО. Причем его решение окончательно и м.б. обжаловано только в суде.

 

...полномочия СМО, вдогонку к вышесказанному, там весьма туманны. Точнее - нет их. Ответил, наконец?

 

...Я знаю, что <лицензии на контроль КМП у СМО> нет. Следовательно и проводить контроль КМП не может...

Ответили. Однако ответ не соответствует действительности в текущей объективной реальности, данной нам в ощущениях. Т.е. ответ неверный.

И, давайте будем корректно с дефинициями обращаться - у СМО нет лицензии на "контроль КМП", потому что данный вид деятельности не входит в перечень лицензируемых.

 

...Практические выводы:

1. Правильное написание карт, формирование счетов и реестров...

Вот пожалуй единственно верный тезис, который удалось отфильтровать в Ваших высказываниях.

[Slava]

оно в реальности происходит

 

Отвечу сразу и на все:

1. Ссылки на "реальность" и "везде" - неуместны. К сожалению, у нас большая часть страны живет не по закону, а по понятиям.

2. С учетом п. 1, когда я представлял частные медорганизации в СМО, послал отказался от ОМС. И правильно сделал. Те несчастные, которые "подвязались" под ОМС, до сих пор убытки считают (речь о Москве).

3. Еще про реальность. Если в районе одна ЦРБ, а СМО начинает "гнуть пальцы", то куда следует послать эту СМО? Правильно, поискать другую ЦРБ.

4. "Теоретические построения" позволяют просчитать отдаленные последствия принимаемых решений. В связи с этим интересно услышать от самих представителей СМО, что они думают о безрисковом страховании, которым по сути является ОМС, и нафига оно нужно в принципе.

5. "Ответ неверный" - это для школьников. См. "Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность". Плюс посмотрите еще раз типовой договор. Только внимательно.

6. Очень странно, что тезис том, что ЛПУ должно располагать вменяемым юристом, также оказался "неверным".

 

И, давайте будем корректно с дефинициями обращаться

[чУмNick]

Т.е. как я и предполагал, опыта работы с ОМС вы не имеете.

Дальнейшая дискуссия с Вами мне представляется аналогичной обсуждению практических нюансов клинической тактики ведения... ну например аритмий с отличником их патофизиологии и биофизики, но не клиницистом.

Не вижу смысла в дальнейшем ее продолжении и не буду препятствовать Вам и далее пребывать в Ваших заблуждениях!

[MicDoc]

Корректный вопрос: а у Вашей СМО лицензия на контроль качества медицинской помощи имеется?

Не знаю. Деятельность по экспертизам и права на проведение оных описаны в договорах СМО и ЛПУ. На основании этих договоров всё и происходит.

М-да. Не нарывался видно еще...

Демагогия детектед. Таким образом можете попробовать сотрудника ГИБДД увещевать, что скорость превысили ибо с горы ехали, а это не по воле вашей, а гравитации согласно, которая является фундаметнальной силой и далее по википедии. Не Вы педали жали не те, а фундаментальные силы это всё виноваты.

Практические выводы: 1. Правильное написание карт, формирование счетов и реестров. 2. Внештатный вменяемый юрист, который мух отгонять будет.

1. Для неспособных организовать работу-это минимально необходимая конфигурация для отсутствия санкций с СМО.

2. Можно и штатный, но от мух лучше дезинсектолог. А то юристу скучно будет, ибо санпросвет в Вашу сторону о том что всё в соотв законодательству он проведет быстро, а за педагога на эту тему - жаба задушит заплатить Можно попробовать...гейшу! И образована, и умна, и говорит складно!

1. Ссылки на "реальность" и "везде" - неуместны. К сожалению, у нас большая часть страны живет не по закону, а по понятиям.

Про ригидность я ж уже писал?

2. С учетом п. 1, когда я представлял частные медорганизации в СМО, послал отказался от ОМС. И правильно сделал. Те несчастные, которые "подвязались" под ОМС, до сих пор убытки считают (речь о Москве).

А в СПб частники валят и валят в ОМС. ЧЯДНТ?

3. Еще про реальность. Если в районе одна ЦРБ, а СМО начинает "гнуть пальцы", то куда следует послать эту СМО? Правильно, поискать другую ЦРБ.

Гнуть пальцы это Вы о чём? Если о том что ЛПУ работает так что ни в меддокументацию, ни в отсутствие жалоб не может, а СМО в силу своих прав и обязанностей не закрывает на это глаза и создает мотиваторы, то простите, кого надо куда посылать? Мне так видится что если это ЛПУ не представляет из себя Даларан (город такой магический из одной компутерной игры, летает вместе с населением и инфраструктурой), то посылать надо администрацию этого самого НеДаларана, неспособную ни уволиться ввиду немощи, ни побороть немощь. Если ж таки Даларан-то в добрый путь. По дороге юриста скучающего в мухах спросите, как это сделать и не попасть на волю (это где ты никому не нужен)

4. "Теоретические построения" позволяют просчитать отдаленные последствия принимаемых решений. В связи с этим интересно услышать от самих представителей СМО, что они думают о безрисковом страховании, которым по сути является ОМС, и нафига оно нужно в принципе.

Читайте тему. Уже говорилось и не раз.

5. "Ответ неверный" - это для школьников. См. "Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность". Плюс посмотрите еще раз типовой договор. Только внимательно.

Вы уверены в своей правоте? Ну, в тезисе что "нету у СМО лицензии на КМП=неправомочно оные проводить и деньги снимать"? Проводят и снимают, а привести Вас в понимающее состояние не могут? Прокуратура - вот кто Вас спасёт! Они за это зарплаты получают немалые, и макулатуры Вам в ответ зашлют изрядно, разъяснят и за лицензию, и за понятия, и про всё на свете! Честное слово, так лучше будет всем.

6. Очень странно, что тезис том, что ЛПУ должно располагать вменяемым юристом, также оказался "неверным".

Вы очень удивитесь, но администрация ЛПУ должна располагать вменяемыми всеми. А то конфузы выходят на тему "к такому платью бы да еще бы голову"

[чУмNick]

Мик, не парься! Человек просто не понимает суть беседы.

Slava, всю Вашу, не совпадающую с реальностью, ахинею даже не буду комментировать...

Я м.б. излишне себя уважаю, чтоб безаппеляционно высказываться на мало знакомые мне темы. В отличие от Вас, не знакомого с темой обсуждения, но радостно высказывающегося про нее!

 

ЗЫ. Найдете в ДЕЙСТВУЮЩЕМ документе про лицензирование слово "контроль" - сообщите публично!

[mixas2]

Micdoc ответь те пожалуйстана на один вопрос. У нас с коллегами была ситуация при проверки карты вызова по КМП, жалоба пациента, эксперт ссылался на то, что помощь оказана не качественно в следствии не соблюдения последовательности пунктов указанных в алгоритмах, мол это прописано в ваших алгоритмах что последовательность действий Играет принципиальное значение соблюдайте. И не смотря на наши аргументы , что все манипуляции выполнены, просто в карте отражена последовательность ни как в алгоритмах не может служить поводом к нарушению качества медицинской помощи. Эксперт не внял нашим аргументам и признал КМП не качественным. Ваше мнение это обоснованно? Это вопрос из Москвы.

[чУмNick]

mixas2, Мик еще, думаю, ответит... Но для корректного ответа желательна конкретика - что именно было попутано...

Кстати, неплохо б было уточнить, на какие "алгоритмы" ссылался эксперт, кто их утверждал

 

"Все выполнено, хоть и не в той последовательности" - это м.б. и как "операцию сделали вчера, а анестезию к ней провели послезавтра"!

[кир]

http://bomz.org/demotivators/demotivation.php?demotivator=11978

[MicDoc]

в следствии не соблюдения последовательности пунктов указанных в алгоритмах, мол это прописано в ваших алгоритмах что последовательность действий Играет принципиальное значение соблюдайте.

Затык сразу же в определении. Пункт по которому он это хочет вменить, звучит как 3.2.х? Попросите у Вашего руководства список санкций (емнип он теперь один на всю РФ), и если там то-же что у меня на фото-про алгоритмы звуков нету. Стандарты (по сути, 68 шт номерных медико-экономических времён 2012-1013г, которые единственно федеральные и прошедшие минюст), порядок (388 со свистелками и перделками, по сути он начнет как-то быть применим самостоятельно только с момента вступления в силу дополнения №33 про доезд 20 мин), и клин рекомендации (надо полагать что это очередной талмуд Светоча от 2015г, фотка фасада его была в теме, уже постил). из всего этого только последний как-то может описывать последовательности действий, а не то что всего должно быть выполнено.

Алгоритмы-не описаны на эту тему. Это Вас всякие райздравы в директивном порядке могут понужать соблюдать на коленке сделанные стандарты, в свете того что кто-то пишет диссертацию или министра слышал/а о новом магаарбидоле, но для СМО по идее оч скользко это применять.

[чУмNick]

http://bomz.org/demotivators/demotivation.php?demotivator=11978

Ну, все верно и глубокомысленно нарисовано. И к чему это тут?

[mixas2]

Чумник и micdoc с меня плюс вам ) ответ более чем достаточный))) это о Москве речь их алгоритмах ссинмп а пример ну банально мол на на холецистит в алгоритмах сперва холод затем инъекция а я пишу в карте сперва инъекция а затем холод, я так понимаю что разницы нет объём помощи выполнен а последовательность не принципиальна)

[MicDoc]

я так понимаю что разницы нет объём помощи выполнен а последовательность не принципиальна)

Объем не меняется, но если у Светоча описано что обязательно надобно сначала холод, потом голод и покой, а потом только инъекция-тут можно попробовать 3.2.1 применить. Но скользко шопесец.

[and-rew]

это о Москве речь их алгоритмах ссинмп

Кстати. постоянно дрючат за это, карты переписываем, а оказывается вообще можно послать? Типа: - "упоминаний про "алгоритмы" нет - и идите лесом!" Так?

[MicDoc]

Типа: - "упоминаний про "алгоритмы" нет - и идите лесом!" Так?

Просто будьте последовательны.

-врачэксперт: Вот тут не выполнили алгоритм 100500, что является нарушением по пункту 3.2.1, денег 100р

-Вы: давайте посмотрим список санкций внимательно и в свете этого подумаем, правомочно ли...

-врачэксперт: Давайте, вот тут написано "стандарты порядки нац рекомендации". т.е. и алгоритмы.

-Вы: простите, про алгоритмы не вижу.

-врачэксперт: ну как-же, их же надо выполнять, они ж обязательные и блаблабла

-Вы: мы ведь не про "надо", а про соответствие того, что Вы нашли, и списка санкций, правильно? Дык вот, про алгоритмы я не вижу ни слова. Или покажите мне это же в порядке, Стандартах, которые юридически правомочны, или в нац рекомендациях. Или, простите, мы возможно что-то и нарушили, но это не описано в том, на основании чего пишете дефект. Так то еще и не по слову божию и не по Корану с Торой помощь оказана.

 

По уму в экспертном заключении (которое неумные руководители часто не читают ибо интересен им сводный акт где про деньги) должен быть указан не только пункт дефекта, но и ссылка на стандарт порядок нац рек, которые нарушены. Вот тупо найдя в Гаранте этот документ, можно найти много полезного. Например, сроки его действия. Или что он в МинЮсте не был. Или что его поправили так что раньше он был про Ваш случай, а полгода уже совсем не про Ваш.

 

Желательно учитывать и парамедицинские вопросы. В теме можно почитать, обсуждали уже дефекты оформления которые п 4.2 и не помню какой про дописки исправления фальсификации, дык вот, это отн субъективно и можно их как находить , так и не находить. Понятно, что упёршись (дада, на совершенно законных основаниях) в неприемлемость дефекта про алгоритмы, с немалой долей вероятности получите резкое падение способности разбирать почерка. А пишут большинство так, что приходится гадать. Что в этом случае делать-тоже уже писал.

[MicDoc]

Надеюсь что перед Вами не по пояс деревянный персонаж, такие есть но они не удобны самой СМО т.к. постоянно не могут договориться и подписать акты, ЛПУ пишут претензии в ТФОМС, ТФОМС пинает СМО за неумение самостоятельно решать вопросы, крч проще такого персонажа на работе не иметь.

[mixas2]

micdoc ещё раз респект все очень понятно плюс вам поставил осталось чумнику

[mixas2]

И если я правильно понял основной регламентирующий документ деятельности эксперта и смо это 230 приказ Фомс или ещё какие есть

[чУмNick]

И если я правильно понял основной регламентирующий документ деятельности эксперта и смо это 230 приказ Фомс или ещё какие есть

И в законах 323-ФЗ, и в 326-ФЗ, и еще во всяких разных подзаконных актах есть о них поминания...

Но Приказ ФОМС №230 - это основной рабочий документ, регулирующий порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. В нем, в том числе, указаны и основания для применения финансовых санкций (Приложение 8).

Кроме этого в Правилах ОМС Минздравом (! - даже не ФОМС!) установлены размеры финансовых санкций по различным основаниям (пп. 127.1 - 127.5).

Конкретику же для своего региона удобнее всего смотреть в его Генеральном тарифном соглашении (ГТС). Для Москвы, например, это аж 6 приложений (13.1 - 13.6) к ГТС, в Питере как-то одним (№ 20) обходимся!

Из них собственно санкции к скорой, в том числе к скорой специализированной, медицинской помощи в Москве относятся приложения 13.4* (для москвичей), 13.5 (для иногородних) и 13.6 (для бомжей и прочих незастрахованных и неидентифицированных).

 

* - Бугага! В приложении 13.4 похоже опечатка. По-видимому, правильнее последний столбец должен быть озаглавлен "Основание может быть выявлено при проведении МГФОМС страховой медицинской организацией". Однако ж написано так как написано, так что теоретически можно попытаться (скорее всего безуспешно, чисто на потроллить ) посылать нах футболить СМО, которые хотят наложить на СМП санкции по этому приложению - "А вы кто такие? Вас там вообще не стояло указано!"

[чУмNick]

...речь их алгоритмах ссинмп а пример ну банально мол на на холецистит в алгоритмах сперва холод затем инъекция а я пишу в карте сперва инъекция а затем холод, я так понимаю что разницы нет объём помощи выполнен а последовательность не принципиальна)

Честно говоря, я не очень секу на хрен холод холециститу в чем принципиальная разница в данной последовательности, однако, согласно п. 21 Приказа 230 - "Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике".

И если "сложившаяся клиническая практика" (в виде гайдлайнов, нац. рекомендаций, согласованных экспертных подходов и прочих алгоритмов) велит обязательно сначала сначала холод, а потом укол, и оговорено, что никак не наоборот, то - увы! - уж 3.2.1 влепить могут.

Если эта последовательность действительно имеет хоть какой-то здравый клинический смысл. Если нет - в установленные сроки по установленной форме ваяйте обоснованную (т.е. с внятными клиническими аргументами!) претензию в МГФОМС о несогласии с результатами контроля СМО. ТФОМС должен тогда организовать повторную экспертизу (реэкспертизу) КМП и, если реэксперт будет разумный, подтвердить вашу правоту, велев СМО отвянуть от данного случая.

Имеет смысл в это играть, когда вы точно уверены, что правы, и все в этом случае путем. Потому как ТФОМС при реэкспертизе может откопать и какие-то другие, более значимые, замечания и влупить еще большие финансовые санкции!

[чУмNick]

Я вот подумал, а м.б. в приложении 13.4 к московскому ГТС не опечатка, а просто в Москве не как у людей отчего-то заведено, что СМП контролируют не СМО, а лично сам МГФОМС?

Что скажете, москвичи?