Диазепам (сибазон,седуксен)

[ФОРМАлин]

А я частенько пользуюсь диазепамом как раз для проведения интубации. Других вариантов на СМП почти нет. Так что, для меня апноэ - это, практически, цель введения диазепама в некоторых случаях. Да и то, 4 мл мало бывает, тем более - 2. Только у пожилых эффективны (с обозначенной целью) "гомеопатические" дозы в 0,6 мл, например.

[Dr.asist.Raimonds]

Мидазолам и диазепам вводим i.v. неразведенным. Дробно. Препараты у нас неучетные, от слова никак. Тоесть совсем.

И не только на судороги, интубации. Белая горячка, перевозбужденные пациенты, психозы и.т.п. тоже получают.

[ФОРМАлин]

Белая горячка, перевозбужденные пациенты, психозы и.т.п.

И у нас это - показание. Но, в связи с учётностью-ли, с "вдруг апноэ"-ли, мало кто вводит. Если только в/м. А ведь у него (диазепама) из мышцы (кроме дельтовидной, как пишут) всасывание неравномерное и непредсказуемое.

[medved81]

Правило анестезиолога разводить и не смешивать( так нас учили). Зачем сибазон разводить вводя его взрослым и неослабленным дядям и тетям, честно говоря не знаю. Другое дело детям, когда необходима более менее точная доза, чаще для седации. Или при введении измученным нарзаном. Мутность раствора не смущает.

[feldsher199]

если врача смущает гипотетический риск развития апноэ на введение препарата, то ...

 

... пусть разводит флумазенилом... и побольше

 

Правило анестезиолога разводить и не смешивать

 

И это аксиома.

[ФОРМАлин]

... пусть разводит флумазенилом... и побольше

Где б его ещё взять, да хто б ещё знал, что енто такое И ещё, как мне кажется, применение флумазенила не совсем кошерно в данном случае. Всё равно, как применять налоксон после морфина инфарктнику, чуть приунывшему после терапевтической дозы. На глаза наворачивается вопрос, зачем поганить два дефьситных препарата, когда весь вопрос упирается в пару минут вспомогательных "поддыхиваний" или даже просто оксигенотерапии с вербальной стимуляцией?

[Мяхалыч]

Во всех перечисленных ситуациях (эпилепсы в статусе, алкаши в психозах с чудовищно разнообразной разрухой в кщс, и тд и тп) апноэ не является побочным эффектом а скорее это закономерность даже, к которой должно быть готовым, а если кто-то считает иначе - то забудет пусть про релаш. По поводу разведений - детям разводим физраствором, чтобы вены не пожечь.

[Quas2]

Извините, меня смущает не апноэ, а "невозможно вентилировать, невозможно интубировать" и все это еще и в монорыло, когда помочь некому. Да и аспиратор ножной не всегда выклянчить получается(((

[Мяхалыч]

Описываете проблему и оставляете пространную запись о том, что в сложившейся ситуации вы были рады тем, чем богаты, но могли бы сделать больше, ели б всё по уму.

[Мяхалыч]

либо не делаете его

[antal]

Извините, меня смущает не апноэ

Вот просто ситуация: вызов бригады СМП с поводом судороги. Пали в кабину, зажгли светомузыку, педаль в пол, 120 км/ч по встречке. Приехали, тело уже протрясло, сидит, глазами на всех испуганно зыркает. Внимание вопрос: с какой целью этому клиенту загонять в вену релаху? В любом виде, разведенную, чистую, порошок, таблетку. Просто что хотят получить в итоге у пациента с состоянием после эпиприпадка, вводя реланиум в вену? Вот какой эффект? Например, при приступе БА вводят эуфиллин, чтобы расширить бронхи, цель введения понятна, а там для чего?

[Quas2]

Вот просто ситуация: вызов бригады СМП

Уважаемый antal! Ну с чего Вы взяли, что в этом случае я буду вводить реланиум?

 

[antal]

А в каком, например, случае Вы будете вводить реланиум, при том чтобы состояние пациента было менее угрожающим, чем апноэ на фоне введения реланиума?

[vik-1]

А в каком, например, случае Вы будете вводить реланиум, при том чтобы состояние пациента было менее угрожающим, чем апноэ на фоне введения реланиума?

Если судороги длятся не 2-3 минуты и конца им не видно.Бывало,что до вызова скорой медпомощи они уже длились 5-10 минут и более, до некоторых деревень доезд минут 20( есть одна деревня 50 км по плохой дороге и еще иногда пешком сколько надо в горы).Вот приезжаеш,а судороги не прекращаются еще несколько минут. В этом случае колоть в/м и ждать ? Есть и такой вариант,конечно,особенно если работаеш сам и интубацию не делаеш(я фельдшер).

 

Читал давно,что апноэ при в/в введении чаще бывает при алкогольном опьянении/интоксикации. Правда ли это и нужна ли большая осторожность?

[antal]

Вот приезжаеш,а судороги не прекращаются еще несколько минут

Ну давайте подойдем к коню с другой стороны. Вы приехали на эпистатус, при котором вполне себе может возникнуть апноэ и еще чаще, чем после введения реланиума, и просто стоите, и думаете, колоть или не колоть. В итоге пациент погибает у Вас на глазах, Вы начинаете проводить реанимацию и он умирает. Далее родня пишет, что Вы просто смотрели, как его трясет, не пытаясь помочь. Вы начинаете что-то говорить про апноэ на фоне реланиума и едете в Магадан. А теперь прикинем, что Вы ввели реланиум пациенту с эпистатусом, развилось апноэ, Вы начинаете проводить ИВЛ мешком амбу и так далее. Он умирает, родня пишет, что он умер от вашего укола, но тут вы уже пишите, что ввели препарат, показанный в том случае и при возникновении апноэ проводили все необходимые мероприятия, чтобы помочь пациенту. Следующие вопросы у прокурора уже будут вашему руководству в этом случае. Потому что статья за неоказание помощи или неисполнение должностных обязанностей повлекшее смерть сменится на смерть пациента в присутствии из-за объективных причин, за которые карают виновников тех причин (неполный состав бригады, некомплект оборудованием) - ваше руководство. Так что решать вам, шанс перестать дышать у пациента с эпистатусом куда выше, чем после введения реланиума, а вот статьи при этом абсолютно разные, точнее во втором случае ее вообще нет. Вот я и задался вопросом, в чем собственно проблема? Вводить ли пациенту с эпистатусм реланиум в вену - это даже не вопрос, так же как и введение эпинефрина при НМС и ИВЛ. В этих случаях думать о возможных побочных эффектах препарата, применение которого показано для спасения жизни пациента - даже не вопрос.

[vik-1]

antal, все верно написали. Конечно не стою и не жду когда прекратятся судороги. Колоть надо. Вот только есть еще вариант еще ввести в/м диазепам и надеяться,что судороги прекратятся (минут 5-10 надо для введения еще чего-то,например фуросемид,магнезия,...)

 

Интересно,как оценило бы начальство и следствие такой вариант: судороги,диазепам в/м,другие препараты в/м, один фельдшер на вызове,мешок Амбу(недавно дали ларингеальную маску,еще не пробовал).Судороги не снимаются,смерть больного. Насколько бы было правильным оправдание,что боялся апноэ ,какое бы не сумел устранить?

 

И еще вариант. Во время судорог сделать в/в инъекцию не всегда удается.Надо помощников для удержания руки,да и вена чтобы была хоть немножко не самая плохая.

Если не удалось в/в сделать,то в этом варианте,думаю с фельдшера не должны шкуру снимать.

[antal]

Ну если на венах судмедэксперт не найдет следов инъекции, вам однозначно будет туго. Помощников в деревнях полно, сам несколько раз по телефонному звонку бегал помогать районной СМП, не как медик, а как прохожий: подержать, перенести и прочее. В деревнях народ мобилизовать куда быстрее, чем во многоэтажке в городе, в деревне все друг другу соседи. Можете, не можете, а в вену тыкайтесь пока возможно, тем более во время судорог те вены, как шланги. Шкуру спускать при оказании помощи верном не будет никто, сделали, что смогли, но если вы один раз ввели иглу в вену и рука выскочила, а вы решили, что "ну его нафиг" и ввели в мышцу, будут вопросы. Но не разу не видел апноэ на 2 куба релахи в вену.

[Quas2]

А в каком, например, случае Вы будете вводить реланиум, при том чтобы состояние пациента было менее угрожающим, чем апноэ на фоне введения реланиума?

Ну, например видно, что у пациента судороги могут развиться с минуты на минуту. Или, например, два эпизода судорог за последние 40 минут. Или с целью седации пациента находящегося на самостоятельном дыхании и в принципе не имеющего показаний к ИВЛ.

[vik-1]

После в/в введения видел только урежение дыхания(уменьшения частоты,иногда бывает пауза,наверно это уже остановка дыхания). Стараюсь следить за дыханием и если надо,то на некоторое время останавливаю введение(15-20 секунд хотя бы),дыхание восстанавливалось само.

[antal]

Ну, например видно, что у пациента судороги могут развиться с минуты на минуту. Или, например, два эпизода судорог за последние 40 минут. Или с целью седации пациента находящегося на самостоятельном дыхании и в принципе не имеющего показаний к ИВЛ.

С минуты на минуту это что? Это как? Вы Ванга чтоли? Или гороскоп персональный на пациента знаете? Ну были судороги, сейчас то нет, вводите в мышцу и эффект дольше будет. Седация на фоне чего? Чего бы феназепам не использовать например? И почему для седации нужно в/в введение еще и на ДГЭ?

[Quas2]

С минуты на минуту это что? Это как? Вы Ванга чтоли? Или гороскоп персональный на пациента знаете? Ну были судороги, сейчас то нет, вводите в мышцу и эффект дольше будет. Седация на фоне чего? Чего бы феназепам не использовать например? И почему для седации нужно в/в введение еще и на ДГЭ?

Ну вот иногда видно, что пациент может судороги выдать, не могу объяснить профессиональным языком, опыта не хватает (ну, или знаний)-извините((

Седация и купирование психо-моторного возбуждения - имел ввиду в орит. Ну, вот врач сказал, например: "будет буянить- релашку по вене сделаешь". Вот, чтобы ночью доктора не будить, или не звонить в оперблок и просить его спуститься, разрываясь между амбушкой и телефоном, вводил всегда разведенным и титруя. Уж извините пожалуйста за объем текста. Мне показалось, что мы недопонимаем друг друга, уважаемый antal))))

[antal]

Вы правы, недопонимаем. То есть Вы, будучи в стационаре, боитесь у пациента апноэ, я то думал, что Вы боитесь апноэ, сидя в квартире, один на один с пациентом..И какого лешего Ваш врач куда-то там уходит, когда состояние его пациента требует седации и минимум контроля за витальными функциями на момент купирования состояния? Если врач сделал назначение, которое обосновано изменением состояния пациента, он минимум должен находиться рядом с палатой, до стабилизации состояния, а не уходить на другой этаж, чтобы при ухудшении состояния его еще вызванивать пришлось. Он отвечает даже за то, что Вы наберете в шприц, потому что должен все контролировать.

[feldsher199]

Ну вот иногда видно, что пациент может судороги выдать, не могу объяснить профессиональным языком, опыта не хватает (ну, или знаний)-извините((

 

Аура, предвестники.

 

И какого лешего Ваш врач куда-то там уходит, когда состояние его пациента требует седации и минимум контроля за витальными функциями на момент купирования состояния

 

Деж. анестезиолог и деж. реаниматолог - физически одно и то же лицо - распространенная ситуация, и невозможность отойти в ОРИТ из экстренной операционной хоть на минуту, даже если они физически на одном этаже - так же нередкая ситуация.

[antal]

в ОРИТ

Сейчас договоримся, что в ОРИТ пациент погибнет от апноэ на фоне введения реланиума. Чем дальше в лес, тем толще партизаны. Я то думал, что проблема апноэ актуальна для одиночек на вызове в деревне, а тут оказывается в ОРИТ боятся апноэ на фоне реланиума. Надеюсь в ОРИТ хотя бы знают, как вести пациентов в коме, хотя.... если там апноэ - проблема, то......

[feldsher199]

Сейчас договоримся, что в ОРИТ пациент погибнет от апноэ на фоне введения реланиума.

 

Говорить мы должны о том:

1) как оно должно быть или как нам хотелось бы,

2) что есть в реальной жизни.

 

PS. В реальной жизни в этом году я видел ЧМО, прошедшего ординатуру по АиР, но оказавшегося не в состоянии эффективно провентилировать амбушкой пациента, у которого не было никаких к тому препятствий. Кстати, с задачей вполне справился наш водитель.