Что Вы думаете о Плавунове и оптимизации?

[Искатель]

"Врачи линейные не нужны".

 

Все высокие руководители здравоохранения, которые пытаются нас убедить в том, что на линейной бригаде врач не нужен, сами и члены их семей обслуживаются исключительно врачебными бригадами СМП из ведомственных поликлиник. Друг у меня работает в "Скорой помощи" московской мэрии. Там у них все бригады врачебные.

[Лис]

Друг у меня работает в "Скорой помощи" московской мэрии. Там у них все бригады врачебные.

Это, скорее, неотложка, чем скорая помощь.

На профильных чисто скоропомощных вызовах нужны фельдшера.

[Искатель]

Но врач лучше. Потому что главное в работе скоропомощника - это диагностика. Допустим, у больного имеется одновременно два острых заболевания, и опасное для жизни заболевание имеет сглаженную симптоматику, а симптомы менее опасной патологии выражены явно. Фельдшер может поэтому начать лечение нетяжёлого заболевания, а того, что действительно угрожает жизни, не заметит.

Например (случай из моей практики), сбит мотоциклист. Он в коме. Имеется рана головы + анизокория. Куда его вести? В нейрореанимацию? Но АД у него 80/40. Через 10 мин (несмотря на инфузионную терапию), АД уже 60/40. В больнице я его сразу же отвёз в обычную хирургическую операционную, минуя приёмник. А моя фельдшер удивлялась: "Что вы делаете, доктор? Его же в нейрохирургию надо?" Мой диагноз подтвердился: помимо внутричерепной гематомы у больного ещё был разрыв печени. Хирургам его удалось спасти. А фельдшер отправил бы этого мотоциклиста в нейрореанимацию, где он скончался бы от внутрибрюшного кровотечения. Кстати, больной был доставлен в 67 ГКБ, где хирургия и нейрохирургия расположены на разных территориях.

Или, допустим (этот случай описан академиком Солдатовым), у больного гортанная ангина, при которой нёбные миндалины чистые. Фельдшер поставит диагноз ОРВИ и оставит его дома. А ночью пациент умрёт от отёка гортани, что и случилось в действительности.

И я бы не доверил фельдшеру купировать нарушения сердечного ритма. Некоторые фельдшера не могут отличить трепетание предсердий от наджелудочковой тахикардии.

[Лис]

Но врач лучше. Потому что главное в работе скоропомощника - это диагностика. Допустим, у больного имеется одновременно два острых заболевания, и опасное для жизни заболевание имеет сглаженную симптоматику, а симптомы менее опасной патологии выражены явно. Фельдшер может поэтому начать лечение нетяжёлого заболевания, а того, что действительно угрожает жизни, не заметит..

Диагностика на "03", как уже неоднократно говорилось и обсуждалось на этом форуме, на 99% синдромальная.

В этом отношении у врача нет каких-то убер-преимуществ перед фельдшером, так как большая часть его диагностического арсенала завязана на стационар/поликлинику.

В описанной Вами ситуации решающее значение имеет опыт и нарабатываемая вместе с ним интуиция.

Грамотный фельдшер, отработавший на "03" десяток лет априори будет эффективнее вчерашнего выпускника ВУЗа с красным дипломом.

 

Например (случай из моей практики), сбит мотоциклист. Он в коме. Имеется рана головы + анизокория. Куда его вести? В нейрореанимацию? Но АД у него 80/40. Через 10 мин (несмотря на инфузионную терапию), АД уже 60/40. В больнице я его сразу же отвёз в обычную хирургическую операционную, минуя приёмник. А моя фельдшер удивлялась: "Что вы делаете, доктор? Его же в нейрохирургию надо?" Мой диагноз подтвердился: помимо внутричерепной гематомы у больного ещё был разрыв печени. Хирургам его удалось спасти. А фельдшер отправил бы этого мотоциклиста в нейрореанимацию, где он скончался бы от внутрибрюшного кровотечения.

Честь Вам и хвала, конечно, но почему Вы думаете, что только врач в данной ситуации мог заподозрить травму внутренних органов с активным внутрибрюшным кровотечением?

Эта же ситуация с другими действующими лицами вполне могла иметь альтернативный вариант, при котором роли могли распределиться с точностью до наоборот.

 

Или, допустим (этот случай описан академиком Солдатовым), у больного гортанная ангина, при которой нёбные миндалины чистые. Фельдшер поставит диагноз ОРВИ и оставит его дома. А ночью пациент умрёт от отёка гортани, что и случилось в действительности.

Пример больше относится к неотложке, а не к скорой.

Но что, по-Вашему, в клинической картине у такого пациента будет такого врачебно-эксклюзивного, что сможет заметить и правильно интерпретировать исключительно обладатель диплома о высшем медицинском образовании?

 

И я бы не доверил фельдшеру купировать нарушения сердечного ритма. Некоторые фельдшера не могут отличить трепетание предсердий от наджелудочковой тахикардии.

Отчасти соглашусь (хотя во фразе, начинающейся со слова "некоторые" с тем же успехом вместо фельдшеров могут фигурировать и кардиологи), но это, скорее, специфика распределения вызовов, т.к. аритмии один из немногих поводов, которые традиционно считались врачебными. На самом деле, вопрос очень спорный, т.к. в рамках исключительно скоропомощной практики, различия в объёме знаний по аритмологии с годами постепенно нивелируются.

[Мяхалыч]

Я вчера ехал в транвае, Искатель, и он остановился задолго до остановки. Пришлось мне выхадить и ити пешком до светофора и я увидел что семь транваев стоят а на путях валяется на боку человек в окружении толпы, я туда побежал и одновременно подъехала машина ДПС. Полицейский сообщал в рацию что лежит тело, два парня-таджика разжимали квартирным ключом пострадавшему зубы, рядом голосила молодая пьянь славянской внешности что поциент шёл, упал и из раны кровь полилась на асфальт. Рожа была синей, ВДП издавали храп. Убрали ключ изо рта и подложили бутылку 0.5 под голову, после чего храп прекратился, синева прошла и забрезжили маяки скорой. Успел посмотреть зрачки правда - они были узкие и смотрели в сторону раны. После этого пошёл на смот, дав рекомендации по поддержке положения тела. И наблюдал из-за угла, как тело грузилось в СП - за рубашку на груди и за щтаны, ни воротника ничего. Я думаю что прравильно сделал что свалил, потому что не хочу отвечать за действия бригады СМП, которые могут переложить на меня в случае чего. Зачем напесал? Не знаю. Город Ярославль.

[papaR]

Все высокие руководители здравоохранения, которые пытаются нас убедить в том, что на линейной бригаде врач не нужен, сами и члены их семей обслуживаются исключительно врачебными бригадами СМП из ведомственных поликлиник.

 

Я выездной АиР ССиНМП им. А.С. Пучкова

 

Некоторые фельдшера не могут отличить трепетание предсердий от наджелудочковой тахикардии.

И некоторые врачи тоже

[ElenaTROJANSKAJA]

Диагностика на "03", как уже неоднократно говорилось и обсуждалось на этом форуме, на 99% синдромальная...

Грамотный фельдшер, отработавший на "03" десяток лет априори будет эффективнее вчерашнего выпускника ВУЗа с красным дипломом...

Спасибо, Лис, за поддержку!

 

...главное в работе скоропомощника - это диагностика... Фельдшер может поэтому начать лечение нетяжёлого заболевания, а того, что действительно угрожает жизни, не заметит...

...у больного гортанная ангина, при которой нёбные миндалины чистые. Фельдшер поставит диагноз ОРВИ и оставит его дома. А ночью пациент умрёт от отёка гортани...

Некоторые фельдшера не могут отличить трепетание предсердий от наджелудочковой тахикардии...

Фи, доктор! Разницы при СМП в тактике между врачом и фельдшером, поверьте опыту, никакой! Врачи нужны только фельдшеру "в помощь"

 

Например (случай из моей практики), сбит мотоциклист. Он в коме. Имеется рана головы + анизокория. Куда его вести? В нейрореанимацию? Но АД у него 80/40. Через 10 мин (несмотря на инфузионную терапию), АД уже 60/40. В больнице я его сразу же отвёз в обычную хирургическую операционную, минуя приёмник...

Мой диагноз подтвердился: помимо внутричерепной гематомы у больного ещё был разрыв печени. ...

Имеется, дружище, сочетанная мототравма, осложнённая развитием шока... В СПб подобное доставляем с предупреждением многопрофильного ближайшего стационара, минуя приёмный покой, в "шоковый" блок... Там его б осмотрели и нейрохирург, и хирург, и травматолог... Причём, прямо на столе... В чём, скажите, премудрость для Вас, как врача, и сложность для Вашего фельдшера? У нас такое, по существующим протоколам, таскают даже транспорта с акушерками, ежели вызов достался им "по скорой"...

[Dembel]

сами и члены их семей обслуживаются исключительно врачебными бригадами СМП из ведомственных поликлиник. Друг у меня работает в "Скорой помощи" московской мэрии. Там у них все бригады врачебные.

Интересненько москали живут.

[Искатель]

Но ведь не всегда можно доставить пациента в больницу. Предположим: у одинокой мамы с грудным ребёнком возник приступ аритмии. В больницу она ехать откажется, поскольку не с кем ребёнка оставить. Значит купировать пароксизм аритмии придётся на дому. А это - врачебная манипуляция.

[Dembel]

Но ведь не всегда можно доставить пациента в больницу. Предположим: у одинокой мамы с грудным ребёнком возник приступ аритмии. В больницу она ехать откажется, поскольку не с кем ребёнка оставить. Значит купировать пароксизм аритмии придётся на дому. А это - врачебная манипуляция.

Не то, что врачебная - в ПИТе купировать будут.

[ElenaTROJANSKAJA]

Но ведь не всегда можно доставить пациента в больницу. Предположим: у одинокой мамы с грудным ребёнком возник приступ аритмии. В больницу она ехать откажется, поскольку не с кем ребёнка оставить. Значит купировать пароксизм аритмии придётся на дому. А это - врачебная манипуляция.

Вы пишете о враче линейном иль о спец? Ежели о линии - опять возражу: нет здесь для фельдшеров премудростей Ну, ежели только не брать в расчёт разгильдяя, лентяя иль клиническую неумёху... Только мы ж не их Вам в пример ставим...

"...у одинокой мамы с грудным ребёнком возник приступ аритмии..." И??? Вы полагаете среднему звену не под силу разобраться с причинами аритмии? Вероятнее всего, это будет супра? Законтаченная на гормоны щитовидки? Так ведь?

Иль Вы считаете, что мамочку посетит Фредерик? Иль полагаете, что аритмия пойдёт на уровне желудочков?

Но, простите, это ж казуистика? Кто ж такой персоне рожать-то позволил?...

Но даже если и так? Фельдшер не догадается "дёрнуть на себя" спецов???

А ежели поблизости от неё свободны только ФБ? Оперативный отдел обязан попридержать вызов до свободного врача?..

Пустое это... Линейные врачи на "скорой" и в самом деле не нужны... Только как спецы... В 90% случаев преспокойно справится фельдшер...

 

P.S. Скажите, а что в Москве авто... мото... ката... в специализированный экстренный оперблок, берущий на себя все экстренные миксы минуя приёмник, бригады не возят? Спасибо

 

[papaR]

Значит купировать пароксизм аритмии придётся на дому. А это - врачебная манипуляция

 

И чего тут такого... врачебного? Я вообще сильно подозреваю, что данный приступ (в такой ситуации) купируется добрым словом дяди-доктора (фельдшера, водителя - нужное подчеркнуть) и валокордином в количестве 1 кап/кг массы тела. Но даже если мама и вправду больна - где здесь место для полета врачебной клинической мысли? Вы урежающую стимуляцию, что ли, на своей линейной бригаде проводите?

 

Вообще-то, в старые времена, когда народ не был разбалован кардиографами, "аритмия" был фельдшерский повод. Приезжал фельдшер, узнавал - что помогает, входил в вену, фонедоскоп - на сердце, и вводил препарат. И все хорошо было, без ЭКГ и без врачишек

Скажите, а что в Москве авто... мото... ката... в специализированный экстренный оперблок, берущий на себя все экстренные миксы минуя приёмник, бригады не возят?

Конкретно, в 67 ГКБ две территории - травма на одной, общая хирургия - на другой. Но тактика доктора неверная - везти он должен был в травматологический оперблок - разрыв печени там бы ушили, и хирурга вызвали (там по подвалу под улицей пробежать)

[Искатель]

Восстановление синусового ритма при аритмиях - это исключительно задача врача. Здесь много разных нюансов.

И вообще врач имеет преимущество в нестандартной ситуации над фельдшером. Например, бывают случаи, когда при инфаркте миокарда изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через 30-60 мин. И это может быть абдоминальный инфаркт с тошнотой и рвотой.

А ещё инфаркт может быть церебральным или даже бессимптомным. И инфаркт нужно не спутать с ТЭЛА, миокардитом, расслаивающей аневризмой аорты или синдромом Бругада. Для этого нужно быть хорошим диагностом. И у врача над фельдшером здесь преимущества, потому что он знает не только симптомы заболеваний, но и все механизмы, приводящие к их развитию.

Врач лучше чем фельдшер сможет выявить атипчную форму опасного для жизни заболевания, оценить сопутствующие патологии и подобрать оптимальное лечение с учётом возрастных и индивидуальных особенностей пациента.

[and-rew]

И вообще врач имеет преимущество в нестандартной ситуации над фельдшером. Например, бывают случаи, когда при инфаркте миокарда изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через 30-60 мин.

И что врач сделает лучше фельдшера в данной ситуации? Думаете фельдшер клинику не знает? Подозреваю, что далеки Вы от "скорой". Уж извините, но работы 03 Вы не знаете.

в старые времена, когда народ не был разбалован кардиографами, "аритмия" был фельдшерский повод. Приезжал фельдшер, узнавал - что помогает, входил в вену, фонедоскоп - на сердце, и вводил препарат. И все хорошо было, без ЭКГ и без врачишек

Работая в это время именно так и купировал аритмии. Имея в наличии только новокаинамид и изоптин.

И все хорошо было

[Искатель]

Да, действительно, зачем нужен врач на "Скорой"? Опытный фельдшер справится не хуже. Всех врачей надо сократить.

Но попробую развить дальше эту гениальную мысль:

Зачем нужны офицеры в армии? Да опытный прапорщик разбирается в военном деле не хуже офицера. Сократить всех офицеров.

Зачем на селе нужны агрономы? Да хороший тракторист дядя Ваня лучше агрономов знает что и когда нужно сеять. Сократить всех агрономов.

Зачем нужны инженеры? Да у нас такие механики и токари есть, прямо самородки. Могут без всяких инженеров создавать машины лучшие в мире. Сократить всех инженеров.

Это будет Великая оптимизация всех сфер нашей жизни.

[Лис]

Но попробую развить дальше эту гениальную мысль:

Зачем нужны офицеры в армии? Да опытный прапорщик разбирается в военном деле не хуже офицера. Сократить всех офицеров.

Если уж беретесь за аналогии, то будьте последовательны в сравнениях - врач на "03" такой же нонсенс, как офицер с лопатой, копающий окоп, или генерал, бегущий в штыковую атаку.

 

Зачем на селе нужны агрономы? Да хороший тракторист дядя Ваня лучше агрономов знает что и когда нужно сеять. Сократить всех агрономов.

Следует ли из этого, что агронома нужно посадить на трактор и заставить боронить целину?

 

Зачем нужны инженеры? Да у нас такие механики и токари есть, прямо самородки. Могут без всяких инженеров создавать машины лучшие в мире. Сократить всех инженеров.

ОК, поставим инженеров к станкам, пусть точат запчасти для кухонных комбайнов.

 

Это будет Великая оптимизация всех сфер нашей жизни.

Вот именно.

[ElenaTROJANSKAJA]

...действительно, зачем нужен врач на "Скорой"? Опытный фельдшер справится не хуже...

А вот с какой стати в крайности впадать, коллега? Кто это из оппонирующих Вам писал, что врачей нужно извести "под корень" и службу скорой помощи представить лишь средним звеном? Речь идёт о том, что на линии врач изжил себя

Быть может Вы не поняли это? Наличие на низовом уровне дублирующих друг друга звеньев, вот о чём Вам пишут... Сколько ж можно "гвозди забивать микроскопом"?

Ещё раз, моё и многих моих коллег давно сложившееся мнение: линию СМП должны представлять фельдшеры, врачи же нужны нам как специалисты... Врач на скорой - это "товар штучный" )))

...Например, бывают случаи, когда при инфаркте миокарда изменения на ЭКГ появляются не сразу, а через 30-60 мин. И это может быть абдоминальный инфаркт с тошнотой и рвотой...

...ещё инфаркт может быть церебральным или даже бессимптомным...

...инфаркт нужно не спутать с ТЭЛА, миокардитом, расслаивающей аневризмой аорты или синдромом Бругада...

...у врача над фельдшером здесь преимущества, потому что он знает не только симптомы заболеваний, но и все механизмы, приводящие к их развитию...

Врач лучше чем фельдшер сможет выявить атипчную форму опасного для жизни заболевания, оценить сопутствующие патологии и подобрать оптимальное лечение с учётом возрастных и индивидуальных особенностей пациента...

Ууууу, как всё запущено )) Я когда-то имела знакомство с одним заведующим... Он был уверен, что фельдшер не сможет грамотно законстатировать смерть... Потому как, о, ужас!!! фельдшер может не распознать странгуляционную борозду...

Вы мне напомнили, как ранее преподавателями хирургии на курсы повышения квалификации у нас нанимались военврачи с 442-го окружного госпиталя.. Как-то со всеми остальными преподами было хакей: они отдавали отчёт себе, что фельдшер - самостоятельно работающая функциональная единица... Отсюда и плясали в структуре своих лекций...

А вот доктора с военных госпиталей ну никак не могли это уразуметь... На любой из хирургических синдромов, по их мнению, фельдшер обязан вызвать врача...

Кстати, всё то, что в Вашем посте соотносится лишь с врачебной компетенцией, у фельдшеров какой год лежит в вопросах осенней экзаменовки на скорой Питера... И попробуй, кто-нить из нас это не ответить...

Хотите открою Вам страшную тайну? Питерские фельдшеры сами анализируют ЭКГ... А ещё, представляете, они сами возют ОКС... И не только без подъёма, но и с подъёмом ST...

[wera772]

врач на "03" такой же нонсенс, как офицер с лопатой, копающий окоп, или генерал, бегущий в штыковую атаку.агронома нужно посадить на трактор и заставить боронить целину? поставим инженеров к станкам, пусть точат запчасти для кухонных комбайнов.

Всё правильно ! Всех разогнать ! Всё поделить(с) ! Ведь уже давно доказано , что "любая кухарка..."

[papaR]

Восстановление синусового ритма при аритмиях - это исключительно задача врача.

 

Это исключительно Ваше мнение.

 

И вообще врач имеет преимущество в нестандартной ситуации над фельдшером. Например, бывают случаи,

Случаи разные бывают. Только у врача перед фельдшером здесь (и вообще на скорой) преимуществ нет.

 

Питерские фельдшеры сами анализируют ЭКГ... А ещё, представляете, они сами возют ОКС... И не только без подъёма, но и с подъёмом ST...

И в Москве тоже

[Лис]

Всё правильно ! Всех разогнать ! Всё поделить(с) ! Ведь уже давно доказано , что "любая кухарка..."

Это вообще к чему?

[Искатель]

Когда на "Скорой" не останется врачей, найдутся умники, которые скажут: "Зачем нужны фельдшера на "03". Эту работу прекрасно могут делать санитары". Как в фильме "Мистер Питкин в больнице".

Лис писал: "Врач на "03" такой же нонсенс, как офицер с лопатой".

 

Если некоторые коллеги считают, что работа на "Скорой" так же проста, как работа землекопа, то будьте последовательны, давайте и фельдшеров сократим. Санитары всех подряд будут интубировать, ставить капельник с физраствором и отвозить в приёмник.

[Dembel]

...найдутся умники, которые скажут: "Зачем нужны фельдшера на "03". Эту работу прекрасно могут делать санитары"

Они пока не придумали просто, как санитаров заставить заполнять карты вызова.

[Дядя Лаврик]

Что то далековато уже от темы ушли.

[Лис]

давайте и фельдшеров сократим. Санитары всех подряд будут интубировать, ставить капельник с физраствором и отвозить в приёмник.

Лол, сейчас придёт PapaR и расскажет Вам, что эти манипуляции у него на бригаде выполняют водители)

Никто не говорит, что на скорой просто. Но фельдшер заточен именно под неё, под синдромальную диагностику и ургентную ситуацию. Врач - под стационар, где ему и место.

[feldsher199]

сейчас придёт PapaR и расскажет Вам, что эти манипуляции у него на бригаде выполняют водители

 

Водители - это пройденный этап. Сейчас уже прохожие, которые как те рояли в кустах.