нужна помощь

[ФОРМАлин]

Нихон Коден. И мобильники с возможностью отправить MMS.

[VIKA]

Днем и ночью на весь город 50.000 населения и 5 хуторов работает только две фельдшерские бригады, у нас нет ингаляторов небулайзеров, дефибриляторов. Есть экг и пульсоксиметр. работаю второй год, действительно опыта немного. ХСЛН у пациента при выписке не значился. Данных за аритмию небыло как при первоначальном осмотре, как и позже. Созание ясное, АД 110/80, пульс 100,Чд 30, температура норм, кожные покровы бледные, сухие, Дыхание ослабленное, аускультативно свистящие хрипы, рассеянные по всем легочным полям,положение пациента вынужденное. Экг не делала.Улудшение состояния после выписки пациент не отметил, самостоятельно ингалятором не пользовался так не видел в нем смысл. Первый отказ подписал самостоятельно, в ясном сознании, выслушав, чем ему это грозит. Второй раз в нестабильном состоянии с нарушением гемодинамики вести было опасно. Объяснила родственникам ситуацию и внук подписал отказ. Думаю, родственники желали ему только добра, у него большая и дружная семья, которая винит себя тоже в случившемся.

[Мяхалыч]

Сатурация какая была в первый раз?

[VIKA]

??? измерение не проводила.

[Мяхалыч]

А пульсоксиметр не мог врать при втором визите?

[VIKA]

он у нас такой часто разряжается и находится в машине, как раз морозы были

[77701]

В третий раз Вы дрова везли, а до этого не повезли? Какое расстояние транспортировки?

[Slava]

Прошу вашего совета очень!

 

Так по существу:

 

В данный момент важна профессиональная оценка действий и написанной карты руководством

 

Вызов №1. Пишем что с улучшением, и все вроде как клево, но поскольку имеются изменения на ЭКГ (такие-то, такие-то), была предложена госпитализация для динамического наблюдения (надеюсь, отказ действительно больной сам подписал?).

 

Вызов №2. Что остается делать? Описывать полный трындец, еще более красочно, чем написано Вами, обязательно упомянув, что данный пациент САМ отказался от динамического наблюдения в стационаре. А в условиях фельдшерской бригады нетранспортабелен, так как риск транспортировки пациента в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и в данном случае непременно повлекла бы за собой смерть пациента как следствие самой транспортировки, + актив (кому, когда), доклад руководству (когда, о чем).

 

Далее, насколько я понимаю, Вы не уезжали, а продолжали терапию (кислородом, ну и еще чем-нибудь, пусть даже в/м - срисуйте со стандартов сами).

Если уезжали, фигня. После даже небольшой положительной динамики (а ее нужно очень даже приукрасить и чтобы это само собой вытекало из ПРАВИЛЬНОЙ терапии и тактики ведения), в интересах больного, для получения специализированной стационарной медицинской помощи он был экстренно эвакуирован в ЦРБ, где собственно эту помощь и получил. Во время транспортировки и после нее состояние пациента не ухудшилось (пусть больница трындит все что ей вздумается), не ухудшилось и ВСЕ!!! Доставлен в СТАБИЛЬНО тяжелом состоянии (в конце концов он к обеду умер, а не на пороге).

 

Мне уже стоит искать хорошего адвоката?

 

Для начала найдите на месте хорошего врача, который Вам конкретно с указанных позиций все красиво распишет.

 

P.S. Да, вот эту хрень при первом посещении не пишите пожалуйста.

 

АД 110/80, пульс 100,Чд 30

[VIKA]

Расстояние исчисляется в нескольких десятках минут, не более. Дежурного реаниматолога нет.

[Slava]

Помощь гормоны и эуфилин, без особенного улучшения, но пациент отказался от предложенной мед.эвакуации в приемное отделение, расписался как положено. Через три часа вызов повторный к нему

 

Так вот подробнее про первый выезд: эдак Вы при указанных выше показателях его оставили? ЭКГ на каком этапе была проведена? Второй вызов был активом или все же повторным?

 

Поймите, чтобы правильно "отписать", нужно правильно все изложить по порядку.

[VIKA]

экг на втором повторном вызове

[Slava]

экг на втором повторном вызове

 

Так. Хватит. Пишите мне в личку, а то сами себя закопаете.

[KDE]

Чистосердечное признание - царица доказательств.

а мне говорили- "- путь на нары..."

несколько лет взад была тема - тетеньку переехал грузовик, бригада ей поставила ушиб грудной клетки, тетенька подписала отказ от госпитализации, а через час-другой померла от пневмо-гемо и тд.

Был разбор , и вумные и главные грозя пальцем разъяснили- вот если выставили правильный диагноз и рассказав о нем и смертельной опасности получили письменный отказ (желательно при свидетелях)- тогда почти ладно. а поскольку не диагностировали- сами и виноваты и нечего на отказ кивать..

т.е. ТС , хорошо если Вы на вызове упоминали на вопрос "а что с ним?" страшное - ОКС, ТЭЛА и тд а не просто обострение ХОБЛ с которым живет пациент уже лет 50.И вот все равно отказ получили... Водителя в свидетели попробовать.... Кстати, отчего, когда шок был- кардиотониками не поработали?

[Slava]

Давайте обсудим по-порядку.

Начнем с первого вызова.

Больной 2 недели назад выписан из стационара (ХОБЛ). На момент осмотра состояние средней тяжести, АД 120/80, ЧД 24, ЧСС 89. Далее собственно описываем обострение. Отмечаем, что кровохарканья нет.

Лечение правильное: ввиду отсутствия на оснащении селективных бета2-адреномиметиков и симпатомиметиков, применены препараты 2 ряда: аминофиллин 240 мг в/в, преднизолон 90 мг в/в. (см. Алгоритмы г. Москвы).

П/терапии: АД 120/80, ЧД 20, ЧСС 80, субъективно - улучшение ("легче стало дышать").

В связи с сохраняющимися рассеянными свистящими и жужжащими сухими хрипами, предложена госпитализация в ЦРБ для повторного! динамического наблюдения.

Получен собственноручный отказ от госпитализации, оставлен актив в поликлинику.

 

И что не так?

 

P.S. Федерального стандарта нет, регионального, полагаю - нет. Ссылаемся на то, что есть: московские алгоритмы.

[SazMed]

P.S. Федерального стандарта нет, регионального, полагаю - нет. Ссылаемся на то, что есть: московские алгоритмы.

 

Сложно будет ссылаться на то, под чем человек не подписывался и не обязывался соблюдать. Так можно на что угодно ссылаться... Тут скорее на уровне адекватности помощи и наличия конкретных ошибок.

[Slava]

наличия конкретных ошибок.

 

Ну так я для обсуждения выложил версию первого вызова. Что не так? Вносите предложения.

[Мяхалыч]

Ну так я для обсуждения выложил версию первого вызова. Что не так? Вносите предложения.

 

Годная версия.

[SazMed]

Что не так?

 

Все так. Я просто заметил, что ссылаться на приказы из другого региона будет проблематично.

[Slava]

По второму вызову: диагноз оставляем прежний: ХОБЛ + ОДН II ст. (стоим на своем, иначе нарвемся на неправильную диагностику + нарушение стандартов, кроме того, с какой стати фельдшер будет менять диагноз стационара?).

 

Совершенно справедливо терапия дополняется ингаляцией кислорода, введением реополиглюкина (как с учетом гемодинамики, так и с учетом мнения пульмонологов), гепарин - также для улучшения перфузии и профилактики тромбообразования.

 

Баралгина для купирования боли оказалось достаточным (нужно указать - болевой синдром купирован).

 

ЭКГ снята, после консультации с кардиологами - б/особенностей.

 

Поскольку динамика резко отрицательная:

Состояние пациента значительно ухудшается. АД 60/30, чдд 28. сатурация 70

 

совершенно справедливо полагать, что

 

в условиях фельдшерской бригады нетранспортабелен, так как риск транспортировки пациента в критическом состоянии является потенциально дестабилизирующим фактором и в данном случае непременно повлекла бы за собой смерть пациента как следствие самой транспортировки

 

Поскольку отсутствует иная возможность оказания скорой. в т.ч. скорой специализированной медицинской помощи, пациент отавлен на месте.

 

Что не так? Предлагайте.

[Мяхалыч]

Сатурацию вообще уберите как недостоверную при гипоперфузии. Не показывало - и всё.

[SazMed]

Поскольку отсутствует иная возможность оказания скорой. в т.ч. скорой специализированной медицинской помощи, пациент отавлен на месте.

 

Прикольно звучит...)) Поскольку фельдшер больше ничего не мог сделать, больной просто оставлен на месте...

[Slava]

Сатурацию вообще уберите как недостоверную при гипоперфузии. Не показывало - и всё.

 

Согласен!

 

По третьему вызову:

 

с учетом наметившейся положительной динамики АД 80/50, чсс 110, чдд 30, позволяющей провести медицинскую эвакуацию без ущерба для больного, проводится дальнейшая терапия дексаметазоном + ингаляция кислорода.

 

Диагноз принципиально не меняем: ХОБЛ + ОДН II-III ст., гипоксическая кома.

 

в интересах больного, для получения специализированной стационарной медицинской помощи он был экстренно эвакуирован в ЦРБ, где собственно эту помощь и получил. Во время транспортировки и после нее состояние пациента не ухудшилось (пусть больница трындит все что ей вздумается), не ухудшилось и ВСЕ!!! Доставлен в СТАБИЛЬНО тяжелом состоянии (в конце концов он к обеду умер, а не на пороге).

 

Стоит заметить, что в АРО ЦРБ гемодинамику удалось стабилизировать, ИВЛ не проводилась.

 

Диагноз ЦРБ: кардиогенно-церебральный шок, ОНМК - ?

 

Таким образом, на этапе стационарной медицинской помощи точный диагноз не выставлен, из комы больной не вышел, скончался через 5 - 6 часов п/поступления.

 

Так какие претензии к фельдшеру СМП?

 

Заключение: бригада СМП действовала правильно. Лечение проводилось исходя из основного диагноза, установленного 2 недели назад в стационаре.

 

Электрокардиографическое исследование выполнено. Данных за иную острую патологию при физикальном и инструментальном обследовании не выявлено.

 

Применялись лекарственные препараты, показанные при данном заболевании и возникших его осложнениях, в максимальном объеме из имеющихся на оснащении бригады. Дополнительно к медикаментозной терапии проводилась оксигенотерапия. Лекарственных препаратов, которые могли бы отрицательно повлиять на течение/исход заболевания не вводилось.

 

Медицинская эвакуация проведена в момент, когда она не представляла угрозу жизни больного.

 

 

Какие предложения по дефектам или интерпретации?

 

Прикольно звучит...)) Поскольку фельдшер больше ничего не мог сделать, больной просто оставлен на месте...

 

Это не прикольно. Это реалии российской глубинки. Могу предложить другой вариант: "скорая медицинская помощь не оказана ввиду невозможности прибытия бригады СМП из-за распутицы".

[KDE]

версия годная. но попросят эКГ на первом вызове.... дальше насколь эксперт или начальнег будет настроен высечь и что на ЭКГ в стационаре\секции (последней небось не было).

[Slava]

попросят эКГ на первом вызове....

 

А собственно какие основания были снимать ЭКГ на первом вызове (что и отражено в Алгоритмах г. Москвы)?

 

Ну а в течении полусуток, имеется ввиду ЭКГ стационара, так за это время что угодно может вылезти. По крайней мере, ОИМ стационар не ставит.

 

Более того, пациенту 72 года - ХСН, ЦВБ и куча других болячек + ХОБЛ тяжелого течения: каков ожидаемый результат?

 

[ivkoko]

Вы еще девушку подучите написать: подготовила бланк отказа от мед. вмешательства, передала его внуку, чтобы он помог деду подписать, а потом нагнулась к ящику, чтобы набрать эпинефрина. Когда я подняла голову отказ был возвращён мне подписанным. Изменение подписи связывала с тяжелым состоянием пациента.

На самом деле грубые просчёты в организации СМП (количество бригад, оснащение, комплектация) руководством явились закономерной причиной такого исхода. Интересно, что за субъект у нас такой "краснознамённый"?