Интересные ЭКГ

[Dr.asist.Raimonds]

 

Картриджные?

Вроде да. Обучение будет, расскажу подробнее.

[markmayorov]

И буквально неделю назад у нас "падал" самолет. СМП, пожарные, армия, полиция... не какие то там показушные учения, а закрытые. Без генералов и камер.

И шо, самолёт таки реально падал?

[Dr.asist.Raimonds]

И шо, самолёт таки реально падал?

Нет конечно, это же учения были.

[ALEXIS003]

На представленных пленках только на 4-й на протяжке можно сказать о пару ЭС, вероятно не ЖЭ, а из АВ на фоне БЛНПГ. Расщепление QRS по типу БПНПГ в V1 у детей такого возраста бывает вариантом нормы. Ритм синусовый. Соответственно нетипичная бради (60 в мин)- возможное отравление нафтизином? Клинику похожую рассказывает.

[lenivomanila]

Можно я покажу предмет одного " кардиобаттла"?Понимаю,что материал неполный,трудно сказать однозначно.Понимаю,что оценивать неполную пленку дело неблагодарное.....но все же.

Анамнез так же знаю со слов коллеги,путанно изложенный и уже подзатершийся в памяти....Больная 55 лет,жалобы на слабость.АД 120/80 мм.рт.ст.Ощущает " редкий пульс".Потери сознания,одышку отрицает.

Что же это?Тактика?

Есть продолжение,которое выложу после обсуждения,наверное,так удобнее.И кое- что по анамнезу постфактум.

СКОРОСТЬ 25.

[Dr.asist.Raimonds]

Не претендуя на Гуру в ЭКГ ниразу..., вижу полный левый блок ножки Гиса, с экстрасистолами. Грудные отведения то есть? Это как бы важно вообщето.

Давление нормальное. Боли нет. Давление СМП устраивает.

Пляшем от острый ИМ, коарктация аорты, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца... итд, итп.

 

Тактика зависит от жалоб пациента в первую очередь и от того насколько сие явление ново для нее. Важен анамнез.

Снимаем ЭКГ, сравниваем с предыдущей пленкой (и посылаем доктору факсом через дефик). Ставим зеленую канулю, везем в стационар спокойнеько на носилках в положении лежа или полулежа но с приподнятым ножным концом. На мониторе естественно. Естественно такая тактика если других жалоб нет, помимо того (тех), что написал автор. А там в стационаре пусть умные Чумницкисы разбираются, наше дело парамедицинское...

[antal]

ЖЭС 5 градация по Лауну, АВ блокада 3 степени. Самое забавное я бы тут задумался разогнать нужно или притормозить. АВ блокада роде как за разгон, ЖЭС тем более ранние думаю разгона не просят. Чумсика бы послушать, может я чего и не то увидел. А так показание к установке ЭКС. Ой чую погорит моя оценка за экзамен по терапии на этом ответе

[lenivomanila]

Спасибо))))) интересно.Звучали и такие версии.

antal,а вы перечислили два варианта,или это все в одном?

Dr.Asist.Raimonds,клиники и жалоб другой нет,картина на ЭКГ обнаружена как находка....об анамнезе больная упорно молчит....пока.....Наблюдает за округляемыми глазами доктора....давность- не уточняет.Вот,как почуяла слабость,так и вызвала,а по тонометру еще и пульс редкий УВИДЕЛА НА ТАБЛО....следовательно,оно бы и не прозвучало,кабы не увидала бы...грудных на этой съемке нет,не сохранились.Покажу в продолжении,там после вмешательств есть грудные.

Очень интересны все мнения!Пишите!Это ж не экзамен,это как на смене друг другу показать пленку.....ничего зазорного!

[чУмNick]

ЖЭС 5 градация по Лауну, АВ блокада 3 степени...

В травматологи собираетесь?

 

...полный левый блок ножки Гиса, с экстрасистолами...

Синусовая тахикардия, 100 в 1'. Полная блокада ЛНПГ. Монотопная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии, превращающая имеющуюся АВ-блокаду во II степень 3:2*.

 

...Пляшем от острый ИМ, коарктация аорты, кардиосклероз, АГ, аортальные пороки сердца... итд, итп...

Не надо плясать. Тем более вприсядку.

 

...Давление нормальное. Боли нет. Давление СМП устраивает... Тактика зависит от...

Тактика на этапе СМП тут зависит от гемодинамической значимости имеющихся нарушений ритма. Большой значимости нет. Поэтому

...Ставим зеленую канулю, везем в стационар спокойнеько на носилках в положении лежа или полулежа но с приподнятым ножным концом. На мониторе естественно...

Не очень понятно только зачем пациентку перегибать в поясе, приподнимая оба конца носилок, но м.б. это традиции какие-то местные...

-------------------------------------------------------------------

* - кружевная аллоритмия!

Если "отменить" экстрасистолы, то получим АВ-блокаду II степени 2:1,так как из-за длинного PQ и уширения QRS каждый второй Р будет попадать в зону рефрактерности (на предыдущий зубец Т) и не возбуждать желудочки. ЧСЖ была бы около 60 в минуту.

Здесь же из-за экстрасистол, с одной стороны "вычитается" проведение еще одного Р, т.е. на желудочки проводится только 1 Р из 3-х; с другой стороны добавляется еще одно хоть и не синусовое, но все же сокращение желудочков. Скорее всего оно не очень полноценное (раз уж тонометр показывает "бради", как проявление дефицита пульса),но какую-то лепту в МОК все же добавляет. Итого "общй счет" и получается 3:2 с ЧСЖ ~ 80 в минуту.

 

Лечить такое и в стационаре "кисло", а на ДГЭ вообще не надо!

Давать что-то антиэкстрасистолическое - может нарасти брадисистолия, давать что-то улучшающее АВ-проводимость - может нарасти экстрасистолия. И в любом из этих вариантов может завалиться гемодинамика.

Если нарушения не носят временный характер, не имеют устранимых причин (например, переела чего-нить "полезного"), то оптимально - установка ЭКС DDD, после чего уже антаритмическая борьба с экстрасистолией.

"Я так думаю!" (с)

 

С интересом жду продолжения истории!

[antal]

В травматологи собираетесь?

Чего Вы сразу ругаться то? Это же желудочковые экстрасистолы R на Т? или я не прав? С "глубиной" АВ блокады может и промахнулся. А как в стационаре далее ведут таких клиентов?

[чУмNick]

Чего Вы сразу ругаться то?...

Не ругаюсь.Слово "травматолог" обозначает врачебную специальность, не требующую хорошего знания ЭКГ. А что, Вы это считаете ругательством?

...Это же желудочковые экстрасистолы R на Т? или я не прав?..

Еще раз внимательно прочитайте приведенное Вами название ЖЭ, потом еще раз внимательно посмотрите на них на ЭКГ. Совпадает?

...А как в стационаре далее ведут таких клиентов?

Нежно!

...Если нарушения не носят временный характер, не имеют устранимых причин (например, переела чего-нить "полезного"), то оптимально - установка ЭКС DDD, после чего уже антаритмическая борьба с экстрасистолией...

[lenivomanila]

Коллега,снимавший эту ЭКГ,клянется,что ЧСС видит 30 ,да и пульс "щупает" тоже 30....напомню,скорость пленки 25.Т.е.говорит,что дефицита пульса не определял,четко бради.Ну,раз бради...да и на пленке расценил как АВ блокада 3 ст.,решил ударить атропином....и тут...вторая часть марлезонского балета....с грудными отведениями.

Клинически никаких изменений,жалоб новых нет,давление то же,120/80 мм рт.ст.Но на ЭКГ....ЧТО?

 

[чУмNick]

...решил ударить атропином...

на ЭКГ....ЧТО?

Что положено! Писал же

...Лечить такое... на ДГЭ вообще не надо!

...давать что-то улучшающее АВ-проводимость - может нарасти экстрасистолия...

Частота синуса увеличилась, АВ-проведение улучшилось, экстрасистолия до тригеминии наросла!

 

...ЧСС видит 30 ,да и пульс "щупает" тоже 30... дефицита пульса не определял, четко бради...

Дефицит пульса - это разница между количеством сокращений сердца и количеством пульсовых волн в единицу времени. В приведенном примере до атропина он отчетливо больше ноля, на 2 систолы желудочков (QRS) приходилась 1 пульсовая волна (т.к. экстрасистолическое сокращение не выталкивало достаточно крови). После атропина по идее частота пульса должна была еще меньше стать, ~ 20 в 1'.

 

Кстати, а какое "рабочее" АД у дамы было?

[Dr.asist.Raimonds]

Вы Чумницкий не выражайтесь тут, по сути я написал верно ведь. Грузи, вези с канулей и мониторингом. Есть левый блок и экстрасистолы. Есть потенциальная угроза. Очень внимателльно жалобы слушать еще надо. Особенно если в первые. А 3:2 там или 20:2 мене как фельдшерюгу не ип..т ;-) Но я рад, что в общем и целом наши мнения схожи :-) Это самое главное.

 

На счет положения транспортировки, у нас такие носилки и действительно так принято. Человеку удобно так и укачивает меньше, он типа сидит, но лежит, ноги приподняты вроде, но в коленяк как бы согнуты, получается /\/ типа так вот.

[чУмNick]

Говорил уже, что западная школа хорошо вбивает в головы "что" и "как" делать. Наша отечественная же школа к этому старается добавлять еще и "почему" надо делать "это" и "так".

Поэтому выбор тактики у коллеги Раймо обычно верен.

А вот почему так - с этим сложнее.

...Очень внимателльно жалобы слушать еще надо. Особенно если в первые. А 3:2 там или 20:2 мене как фельдшерюгу не ип..т...

Мне вот наоборот, достаточно безразличны ее жалобы, важнее степень проведения, количество и интервалы сцепления экстрасистол, уровень АД...

Потому что объективно обоснованные жалобы всем этим и определяются, а субъективные зуд в пятках и "колотье в попе" - глубоко до зажима славного товарища Кохера!

 

ЗЫ. Да, Раймо, все забываю спросить - а что, вы с Анталом реально считаете смешным мой ник коверкать (ну как малыши в песочнице делают)?

[Dr.asist.Raimonds]

Нет, ник не смешной, ник как ник. Но за все эти годы, что общаемся, так и не научился его произносить :-) Еще, он у меня уже ассоциируется со всеми кардилогическими людями. ;-) Вот как вижу или подумаю о кардиологе качественном, сразу тебя вспоминаю. А тебя респектирую очень сильно. И уважаю. Так как ты Специалист и Профи.

[antal]

Совпадает?

Ну скорость 25 для моего глаза вообще не привычна, да там просто частые монотопные ЖЭС. АВ блокаду посчитал 3 степени, потому что перед одной из экстрасистол вроде как четко виден зубец р, что для ЖЭС не характерно, он при них вообще отсутствует, вот и решил, что предсердия и желудочки вообще не связаны между собой. При внимательном рассмотрении реально, перед каждым "нормальным" QRS есть зубец р. БЛНПГ не принял во внимание, опять же из-за вывода об АВ блокаде 3 степени, решил, что там просто желудочковый водитель ритма и следовательно QRS имеет такой вид.

Нежно!

Значит клиент ждет установки ЭКС с таким ритмом? А если он в сотнях км от центра, где вообще могут его поставить, его на таком ритме туда и будут транспортировать?

 

считаете смешным мой ник коверкать

Прошу пардона, честно говоря ранее не вчитывался во все буквы Вашего ника. Впредь буду внимательнее.

[antal]

antal,а вы перечислили два варианта,или это все в одном?

все в одном. Как я уже писал, я бы пришел в исступление, вроде АВ блокада, значит атропин, и ЖЭС частые, значит атропин нельзя. Почесав репу на вызове, я бы повез клиента так, если. конечно, там ничего серьезного по гемодинамике и дыханию. Но с ритмом связываться на ДГЭ я бы не рискнул, ибо тут реально показания к ЭКС, а чего с ним на ДГЭ сделаешь, я даже не представляю.

[Dr.asist.Raimonds]

Если давление валила бы, на скорой поставил бы ей чрезкожный водитель ритма, навязал бы что нам надо и поехали бы себе в больничку. Тук тук тук тук. На болевые ощущуния Oxanest. Так безопаснее, чем во лбу пяткой чесать...

[lenivomanila]

Что положено! Писал жеЧастота синуса увеличилась, АВ-проведение улучшилось, экстрасистолия до тригеминии наросла!

Значит,в этой ситуации речь надо вести об экстрасистолии больше?Или о нарушении проводимости все же?Спор по большому счету вокруг АВ блокады и экстрасистолии...Здесь же четко синусовый ритм, внеочередные сокращения с блокадой ЛНПГ.А дальше...не блокированные ли предсердные экстрасистолы,принимаемые за выпадения при блокаде?

Дефицит пульса - это разница между количеством сокращений сердца и количеством пульсовых волн в единицу времени.

Да,я в курсе,но передаю,что видел и рассказывает мне очевидец.

Кстати, а какое "рабочее" АД у дамы было?

Такое же,как на момент осмотра,120/80.

[чУмNick]

Речь вести и о блокаде, и о ЖЭ. Насчет НЖЭ сомнительно пока мне.

Рассказчик походу не в теме про дефицит пульсов.

 

А чего там с обещанными заходами про анамнез? Не пора?

[antal]

поставил бы ей чрезкожный водитель ритма

Хорошая штука, вот когда у Вас их списывать начнут, глядишь наши реформеры их и купят

[чУмNick]

Раймо, а ваши чрескожные ЭКСы в каком режиме работают - V00 или VVI?

[Dr.asist.Raimonds]

Раймо, а ваши чрескожные ЭКСы в каком режиме работают - V00 или VVI?

А там оба мода есть, Lifepak15 аппарат ведь, там demand (VVI) и non-demand (VOO) имеется.

 

Цена этого Lifepak15 - всего в одном комбайна-дефика/ЭКС/давление артериальное неинваз/капнометр/SpO2-пульсометр/ЭКГ12/ факс как понимаю от 16 000 евро, около 20. Дороговато конечно, но тут на этом не экономят. Электроды клеятся что ЭКГ, что "утюгов" Педи электроды есть тоже на бригадах, как и датчики SpO2 педи клеющиеся на пальцы (ног)

[TREK]

Интересные пленки. Насчет АВ блокады согласен. Насчет ЖЭС...учитывая равные интервалы Р-Р и R-R(между проведенным комплексом и предполагаемой экстрасистолой) возможно это все синусовые комплексы с P на Т и просто блокированной левой ножкой? Хотя, не стал бы спорить, в этом деле авторитет чУмNick-а бесспорен.

З.Ы. Кста, если посмотреть на 2 пленке на конечную часть первого желудочкового комплекса в грудных отведениях, вообще мысли о братьях Бругада приходят