Черные червы,красные пики-2

[KAS]

Крайне досадная для меня лично история . Век живи , век учись , дураком помрешь...

Subject

...передан по смене очень торопливо - мужик 52 лет , глава администрации , представь? Везет нам на высокопоставленных клиентов как утопленникам . Какие-то конфликты на работе , таблеток наелся . Феназепам , судя по всему...нет , блистеров никто не видел , но родня говорит , что принимал от бессонницы , лежал в клинике неврозов , что-то там лечил , как-то так...да никакой,угу...нет,давление держит...ну а что скорая поставит? Кома неясная , как обычно ....да он вроде реагировал , думали , вот-вот очухается , поэтому центр не ставили ...да вот недавно челюсть завалил , у нас разговаривал , затрубишь сама , оки?...нет не мыли , скорики промыли , в желудке пусто , говорят....

При осмотре - мужчина , 52 года , уровень сознания - глубокий сопор\кома I , зрачки одинаковые , фотореакция вялая . На болевые отдергивает конечности , боль локализует . Кожные покровы физиологической окраски. Дышит самостоятельно, неглубоко , одышка до 45. Сатурация 92 с подачей увл О2 . АД 120\100 , ЧСС 120 . Живот не реагирует на пальпацию . КТ ГМ откатано - патологии не выявлено . Неврологом осмотрен - данных за ОНМК нет. Мышечный тонус диффузно снижен . Храпит при дыхании . Темп мочеотделения достаточный . Кровь\моча на алкоголь и яды взяты . КАК и биохимия без отклонений .

Моя обычная фишка - задача многоходовая , в несколько этапов ) Прошу вопросов . Случай простой и непростой одновременно . Исходя из вышеизложенного дать правильный ответ практически невозможно , поэтому целиком и полностью приветствую все ваше профессиональное любопытство относительно обстоятельств этого дела . Интересует как бы вы начали эмпирическую терапию .

Поехали!(с)

[antal]

Анамнез как-то сумбурно, кем где и в какой позе тело было обнаружено? Сразу в коме или сначала буянил или жаловался на что-то? Валялись ли рядом какие-то шприцы, упаковки от таблеток. Сатурация для О2 не низковата? Что с легкими?

Кровь\моча на алкоголь и яды взяты . КАК и биохимия без отклонений .

Сложноватые анализы взяты, а что там с общими? эритроциты, гемоглобин и лейкоциты?

[ElenaTROJANSKAJA]

Про антураж как раз было - блистеров не нашли, сказано, что скорая мыла... Шприцы? В 52 года? Глава администрации? Да, неее! Несерьёзно как-то... Там таблэточки сто пудов!

 

А дородный? С жирком? Иль субтильный?

Терапия? Ну, пока поддержки: респираторная, инфузионная... Ну, и ждём ядов с алкоголем...

 

Вооо! С этого надо было начать А откуда гной в трахее?

[KAS]

Угу) Сумбурно . Обнаружен дома сыном . Лежал на полу голый , вышел из ванной . Сын вызвал скорую . Феназепам прозвучал ибо пациент страдал бессонницей и последнюю неделю она достигла пика . Чтобы уснуть периодически применял снотворные . О чем сын умолчал поначалу - так это о том , что отец год назад лечился у психиатров с депрессией . Это выяснилось позднее . Ни блистеров , ни таблеток , ни шприцов не обнаружено . Обнаружен родными чек из аптеки о покупке нескольких стандартов феназепама . Также сын неохотно рассказал , что у отца неприятности на работе . Сатурация-то конечно низковата , челюсть повисла. Почему не затрубили при поступлении - был поживее , частенько такие пациенты очухиваются без трубы , наблюдался. Когда я по приходу взяла артериальную кровь на газы - он был компенсирован , pО2 только слегка съехал за нижнюю границу нормы . С чем и перевели на ИВЛ. В легких чисто по рентгену , в трахее гной , не обильно , но прилично. В ОАК отклонений нет .

 

Да! На ЭКГ ничего?

Терапия? Ну, пока поддержки: респираторная, инфузионная... Ну, и ждём ядов с алкоголем...

сахар в норме. На ЭКГ - синус . Ядов ждать долго - семь дней)

[DoctorЗло]

А чё это одышка у него такая? Только ли в заваливании языка дело? Рентген груди не сделали?

А тактика простая - интубация, ИВЛ, зонд в желудок, катетер в мочевой, катетер в центральную вену, землю - крестьянам, фабрики - рабочим...

Золотое правило стационара: Когда случай тёмный - делаются все исследования, которые доступны. Авось что да найдётся...

[KAS]

Все и сделано ) Жду еще уточняющих вопросов и перехожу ко второй части . И опять напоминаю про скрытые в анамнезе брульянты истины!

[antal]

в трахее гной , не обильно , но прилично

Может какое-то повреждение слизистой типа ожога? Откуда гной то? Если ОАК в норме, то трахеит такой степени вряд ли. Гормончики бы проверить еще

[DoctorЗло]

Во, пока писал пост - добавили про гной в трахее. Нет ли там в лёгких чего интересного?

К примеру, пневмонии аспирационной после обожратости феназепамом и регургитации?

[KAS]

Во, пока писал пост - добавили про гной в трахее. Нет ли там в лёгких чего интересного?

нету) Гной интересный - еще не вонючий , белый , жидкий , без корок . Отправили на посев. После чего и щелкнули легкие - без инфильтрации . Но сделали в памяти зарубоньку и стали иметь в виду аспирационную пневмонию в последующем .

 

А дородный? С жирком? Иль субтильный?

 

 

нормостеник для своего возраста с небольшим животом .

А вот о чем бы еще этаком родственников спытати ?

[DoctorЗло]

Гной интересный - еще не вонючий , белый , жидкий , без корок . Отправили на посев.

А гной ли это?

Что при бронхоскопии? Желудок мыли?

[mtd0427112@dlp]

нет не мыли , скорики промыли , в желудке пусто , говорят....

Т.е.он у Вас уже где-то сутки или не правильно понял (а скорая правда мыла?). Очень далёк от стационаров - а у больных к Вам поступающих часто в трахее гной? (и с чем это связано? а при венерических заб-х бывает?

P/S. пока писАл, про гной спросили.

[KAS]

А гной ли это?

Что при бронхоскопии? Желудок мыли?

Обижаете!

А бронхоскописты у нас по понедельникам и четвергам, расслабьтесь... Удовлетворились отмыванием гноищи с помощью физраствора и вакуум-аспиратора. Отмылось. И в общем-то с легкими пока все. Еще вопросы! Пытайте анамнез!

 

Т.е.он у Вас уже где-то сутки или не правильно понял (а скорая правда мыла?). Очень далёк от стационаров - а у больных к Вам поступающих часто в трахее гной? (и с чем это связано? а при венерических заб-х бывает?

P/S. пока писАл, про гной спросили.

чего только в той трахее не бывает, начиная с зубов, заканчивая кровищей, дерьмецом и сажей. Из эксклюзива - обручальное кольцо с топазом и опухоль на связках при ларингоскопии. Так что возможно конечно все. Но гадких запахов от гноя не было. А сие несомненно был гной, как показало время. Просто он еще не успел стать вязким, вонючим и пригласившим в гости нашу родную микрофлору типа синегнойной палки)

А у нас он после поступления уже восемь часов. Также советую вспомнить про отставание рентгенологической картины от клинической, ну и еще не заморачиваться с легкими. Они тут играют роль потерпевших...

[DoctorЗло]

Пытайте анамнез!

Да как обычно - чем болел, что пил, что ел?

После этого присядьте, и, в носу поковырявши,

Уточните, что он кушал, отходила ли моча?

[Bembis]

Анексат давали? Цито скрининг токсикологии делали? Т.е. нашли б/с? Промывали б/с???

[antal]

Пытайте анамнез!

Чем он синьку пьет и водку бодяжит? Суррогаты алкоголя не пил?

[DoctorЗло]

Суррогаты алкоголя не пил?

Глава администрации?

[antal]

лечился у психиатров с депрессией

А только от нее? Может есть еще неврологические болячки?

 

Глава администрации?

А что Вы удивляетесь? Я однажды директора приличной конторы госпитализировал с флегмоной верхней конечности после введения крокодила. Он же не родился главой администрации, а привычки сильнее имиджа

[Bembis]

По терапии вроде всё уже сказали - интубация, Ивл, зонд и повторное промывание. Форсируем диурез, диализ, детоксикационная гемосорбция.

Лечим последствия аспирации, добавляем антибиотики.

Думаем что ещё можно исследовать. Может запунктировать чAго ?

С исследованием ликвора.

[DoctorЗло]

Он же не родился главой администрации, а привычки сильнее имиджа

По старой памяти вместо Хенесси БФ на сверло мотал...

[Bembis]

Хорошо, уговорили. Давайте уточним - что за невроз лечил?

Ну и сколько там температура?

[andrey]

Я бы спросил какими болезнями кроме невроза болел и какие препараты принимал. Фенозепамом отравиться нельзя а вот перепутать что то он мог.Меня смущает гипервентиляция...а РН крови не в кислую? Следов ЖКК не найдено?

[KAS]

А вот и вопросы) Про промывание в б\с - как писано в карте вызова, так и излагаю. Ранее бывало что и шашкой махала, только незачем оно. Пусть каждый несет ответственность за свой этап, зачем орать. Не помогает все равно.Про анексат: не имеем. Экспресс - тесты имеем только на наркотики: опиаты, марихуана, амфетамины. Про алкоголизм: не злоупотребляет, что косвенно подтверждается хабитусом и ультразвуковыми видами нормальной печени и поджелудочной. Какой невроз люди лечат в психиатрии антидепрессантами? Мы тоже решили, что биполярное расстройство. Депрессивные состояния подтверждают жена и сын. Ничего особенного в тот день из еды не ел - за завтраком, по-крайней мере. Ушел с работы пораньше сославшись на плохое самочувствие. Последние две недели родные стали замечать, что много спит, стал менее активен, замкнут. Простуд не замечали, жаловался на усталость и бессонницу, хотя-много спит(с) Уточнила у них,как это. Говорят - сам спит, но говорит, что не спал, лежал с закрытыми глазами. Прошу последние уточняющие вопросы, если таковые имеются и я перейду к описанию последующих суток пребывания в нашей славной оживляльне.

 

Я бы спросил какими болезнями кроме невроза болел и какие препараты принимал. Фенозепамом отравиться нельзя а вот перепутать что то он мог.Меня смущает гипервентиляция...а РН крови не в кислую? Следов ЖКК не найдено?

компенсация по газам крови подразумевает нормальный pH. У него была гипоксемийка,которая не успела декомпенсироваться в полноценный респираторный ацидоз. Не дали. Из болезней отмечают ничего. Ничем кроме простуд не хворал. Когда стал заниматься кабинетной работой несколько поднабрал вес. За здоровьем, в принципе - следил. Оперировано плечо по поводу привычного вывиха когда-то давно.

Upd: не лихорадит пока. Неврологом показаний для пункции не выявлено, лечим отравление

[Bembis]

Вопрос был про температуру, конкретно цифери какие?

А про анексат - имел ввиду давала ли скорая?

А так - давайте про следующий день.

[KAS]

А и правда, <о чем бы еще этаком родственников спытати>?

 

1. <Обнаружен дома сыном...> После какого периода расставания?

 

<Лежал на полу голый, вышел из ванной...> А кто это сказал, что он вышел? Может он и не входил?

 

<Сын вызвал скорую...> А через сколько, после обнаружения? Мне чаще попадаются семьи, где родственники вначале таскают болезного по квартире, утепляют его, наблюдают за ним, а вот потом...

 

<Феназепам прозвучал...> Тем паче, что <сын умолчал поначалу...>

 

<Обнаружен родными чек из аптеки о покупке нескольких стандартов феназепама...> Дата на чеке далеко отставлена от даты обнаружения?

 

<Также сын неохотно рассказал, что у отца неприятности на работе...> настолько гнетущие, что догнался феником?

 

2. <в трахее гной, не обильно, но прилично...>

а ведь о регургитации это может свидетельствовать?

 

Вопросы от Елены) Не может сама вследствие лимита.

1) Период расставания - 13 часов

2) Может и не дошел,никто не знает

3) Вызвал скорую, как только увидал. Время вызова и доезд разделяют 15 мин.

4) Не знаю, насколько гнетущие, но депрессию в стационаре он лечил.

5) Регургитация - не основная его проблема)

6) Дата на чеке вчерашняя от случившегося

Вопрос был про температуру, конкретно цифери какие?

А про анексат - имел ввиду давала ли скорая?

А так - давайте про следующий день.

36,8

не давала)

[andrey]

А и правда....чего это у него слабость то появилась в последнее время?