вопрос по ЭКГ

[raimo]

всем доброго времени суток!

недавно смотрел пациента с несовсем понятными мне нарушениями ритма. вот он:

 

мужчина 64 года. ОИМ, ОНМК не переносил. клиники ИБС не описывает. страдает АГ около 10лет. принимает иАПФ, антиагреганты. пступил всвязи с гипертоническим кризорм.

при обследовании: общий анализ крови, мочи - без патологии. в биохимии - гиперхолестериения.

про ЭКГ ритм синусовый, неправильный за счет ЖЭС.

поставили холтер - получили синуосвый ритм, желудочковая би-, три-, квадигеминия, эпизоды НЖТ.

 

к сожалению не было времени тщательно скопировать ЭКГ, мои звинения.

вот что получилось:

да, товарищи в V4-V6 без острой коронарнойпатологии. поверьте на слово))

 

Uploaded with ImageShack.us

 

 

затем по монитору ЭКГ:

Uploaded with ImageShack.us

 

 

вопрос вот в чем -

1. что это за ритм? я вижу зубец Р, комплекс QRS, за ним наджелудочковая экстрасистола из АВ узла с абберантным проведением и с ретроградным проведением по предсердиям (зазубрина на сегменте ST). так? или все-таки ЖЭС

2. что происходит с зубцом Р? почему он прогрессивно налезает на комплекс QRS?

всем заранее спасибо

[antal]

Вы бы хоть ЭКГ залили на нормальный хостинг, а то вроде хочу увеличить, кликаю, а там вылазит сайт, на котором сидит дядя спиной ко мне и не намека на ЭКГ.

[ul3x]

Бигеминия желудочковая (?). Комплекс после QRS деформирован. Если честно, то не увидел где что наползает. Если при этом еще и немного меняется форма зубца P, то возможно это миграция водителя ритма по предсердиям.

[andrey]

Укороченый PQ.

[spb]

Ритм синусовый, но не все Р проводятся( хорошо видно на мониторе), значит Р находится перед QRS чисто изометрически и это или АВ-блокада 3 или АВ-диссоциация.

А большая экстрасистола - эхо-комплекс.

[MYG]

А при АВ блокаде 3 ст нет АВ диссоциации?

[Kratos]

Укороченый PQ.

Ну, да - синдром Лауна-Ганонга-Левине, есть и у процента здоровых. С верапамилом болюсом при НЖТ интересно клинануть, вроде, должет.

[Батя]

Ну, да - синдром Лауна-Ганонга-Левине, есть и у процента здоровых. С верапамилом болюсом при НЖТ интересно клинануть, вроде, должет.

именно таки LGL?

[raimo]

1434x1438(717.55 kB)

хостинг изображений

Если честно, то не увидел где что наползает.

тут попробовал отметить как прогресивно укорачивается PQ

[MYG]

А почему не CLC?? Мне кажется здесь больше похоже на изоритмическую (или близкую к этому) АВ диссоциацию на фоне АВ блокады с замещающими желудочковыми комплексами.

[Kinchev]

Покажите плиз пленку , полный ав блокады. А то они такие стремные без давления , c выделениями. Когда один работаешь быстрее за 5 мин довести до стационара . Просто дружу с стационаром - привез в Ро , потом перезванивал- сказали поперечная полная. Из общей перевели в Кро

[andrey]

Если с узловым ускоренным, может и не упасть.

[Kinchev]

Хватит матом ругаться ) Пленки )

[spb]

 

1434x1438(717.55 kB)

хостинг изображений

тут попробовал отметить как прогресивно укорачивается PQ

Здесь PQ не укорачивается. На этой пленке PQ вообще нет.Зубец Р есть,комплекс QRS есть, а PQ нет.

Посмотрите, пожалуйста, на три последних (из выделенных красным) комплекса. Р и QRS расположены впритык, вплотную, а в последнем комплексе вообще сливаются.

В этих комплексах Р однозначно не может быть причиной последующего QRS. Значит это два не связанных процесса. Значит нет AV-проведения.

Интервал РР не меняется, форма Р не меняется. Интервал RR (N) не меняется, форма R(N) не меняется.

Значит и в других комплексах все тоже самое. Нет AV-проведения. Совсем.

[ul3x]

Значит полная av-блокада с ускоренным идиовентрикулярным ритмом? + второй ритм из желудочков? Параритмия?

[rikk]

Значит полная av-блокада с ускоренным идиовентрикулярным ритмом? + второй ритм из желудочков? Параритмия?

 

Идиовентрикулярный ритм=ритм "из желудочков".

Если рассматривать первый комплекс QRS, следующий за "зубцом Р", то судя по его форме, возможно имеется наджелудочковый водитель ритма, как вариант - в АВ-соединении, импульсы из которого проводятся на желудочки обычным путём. Поэтому этот комплекс не изменён. И частота этого водителя, если я не ошибся в подсчётах, около 32 в мин, что в общем-то несколько ниже "обычной " для импульсов из АВ-соединения. Из-за этого ускоренным его назвать нельзя. ЧСС указанное на плёнке, 63 в мин., подсчитано кардиографом суммарно - неизменные комплексы плюс следующие за ними деформированные.

 

Вы бы хоть ЭКГ залили на нормальный хостинг, а то вроде хочу увеличить, кликаю, а там вылазит сайт, на котором сидит дядя спиной ко мне и не намека на ЭКГ.

 

Кликните в открывающемся по ссылке окне на надписи "Continue to the media", расположенной справа, и изображение откроется

[ul3x]

Идиовентрикулярный ритм=ритм "из желудочков".

Я тоже не понял что здесь. Возможно av-узловой ритм (из дистальных отделов av-узла) + желудочковая бигеминия. Но предыдущий коллега прав - зубец Р не связан с QRS.

[amfidextrum]

Уважаемые коллеги, помогите разобраться?

 

Женщина 74 года. В течении 2 суток боли за грудиной с иррадиацией в грудной отдел позвоночника, боли постоянные, с нагрузкой не связаны, ранее подобных болей не возникало. Первые два вызова коллеги ставили остеохондроз гр. отдела позвоночника. Кожные покровы бледные, АД 100/60 , рабочее не уточняет, но сама гипертоник. После инъекций анальгетиков предыдущими бригадами улучшения не отмечает. Ставим ОКС, лечим, везём...

Но!Тропотест на ТнI, CK-MB, миоглобин отрицательны! Что то мазйка не складывается в голове)

http://photo.qip.ru/users/amfidextrum/200939121/217864961/full_image/

http://photo.qip.ru/users/amfidextrum/200939121/217864962/full_image/

 

[77701]

Может аневризма расслаивается.На пленке блокада ЛНПГ.вроде больше ничего не вижу.

[КУРГИ]

ПБЛНПГ (Полная Блокада Левой Ножки Пучка Гиса), была ли раньше? Если две бригады были до Вас, наверняка пленки есть. Что на них? Если все изменилось- ставим ОИМ (ОКС с подъемом ST, это одно и то же, от местности зависит).

Везем, мониторируем, лечим по стандартам, принятым у Вас.

Если бледная, и на ЭКГ без динамики, ставим вопрос за анемию.

При ней тоже загрудинные боли бывают.

Тропотесты и прочее- лишь вспомогательные методы исследования.

[patient]

Может вы подскажите, про заключение, которое выдаёт экг. Что значат все эти цифры и как они могут помочь в расшифровке экг ( если это вообще имеет диагностическое значение )?

[doctorgreen]

Частенько аппараты с расшифровкой (особенно в полевых условиях) выдают полную ахинею, ориентироваться по этим цифрам тяжело, выручает намётанный глаз и старая добрая ЭКГ линейка. Больше этим грешат отечественные приборы, иноземцы реже. На представленной картинке таблица размеров интервалов и зубцов в 12 стандартных отведениях, что означает каждый из них - погуглите или почитайте какое-нибудь руководство по ЭКГ (Орлова или Струтынского, например). Собственно расшифровка ЭКГ и представляет из себя эти измерения и их интерпретацию.

Однажды попалось заключение из детской поликлиники (одной известной российской диагностической системы) с описанием рубцовых изменений задней стенки ЛЖ у 12 - летнего здорового пацана. Врач подписал распечатку не читая, не анализируя саму ленту.

Поэтому на мой взгляд, мозги должны быть не в аппарате, а в голове.

[vedmed]

Поэтому на мой взгляд, мозги должны быть не в аппарате, а в голове.

Согласен, более того, любая ЭКГ должна быть при расшифровке соотнесена с анамнезами, клиникой и применяемой пациентом схемой лечения, и не обязательно заболеваний сердца. Люблю вспомнить такой случАй, вызов был как обычно:" Странно себя ведет, впервые М 50 лет". По прибытии, Мужик, крепкого физического сложения прячется под одеялом, прячется с головой, плачет от страха, жалуется на перебои в сердце... Которое, сразу скажу, и близко не болело... Проблема была в другом...

[patient]

Т.е. цифрам можно не верить?

[vedmed]

Т.е. цифрам можно не верить?

Есть хорошее выражение:"Не понимаю, почему пешеходы уверены в исправности тормозов автомобиля больше водителя?". Понимаете, цифры это цифры, отпечатки термопринтера на бумаге. Важно то, что вызвало появление именно таких цифр. Т.е клиника, анамнезы, режимы снятия экг... Одни и те же цифры в зависимости от ряда факторов могут быть и вариантом нормы и патологией... Медицина это не алгебра, здесь важно искусство...