М. 78 лет - головокружение, тошнота/рвота, икота

[Neuron]

Давно не решали задачки. Давайте немного отойдем от жарких тем обсуждения организации и качества равоты скорой помощи (эти проблемы всегда были, будут и никуда не денутся) и всёже вспомним что мы медики и медицина это то самое, на что нужно больше всего делать акцент в нашей работе.

 

Вот такая простенькая задачка.

 

Мужчина 78 лет был привезен родствениками в отделение скорой помощи. Со слов одного близского родственника (у которого больной сейчас проживает) сообщил, что больной около недели жаловался на головокружение и что его всё время заносит всторону. Последнии два дня больной стал себя чувствовать хуже. Появилась головная боль и частые и долгие эпизоды икоты. Обращаться за помощью к с своему семейному врачу больной отказывался. Сегодня с утра началась тошнота и два раза была рвота. Возобновилась икота которая не проходила. Больной также стал жаловать на сильное сердцебиение и ощущение перебоев. Родственники отметили, что речь больного стала тихая и не четкая и больной самостоятельно больше не мог передвигаться жалуясь на наростающую общую слабость и головокружение. Родственники приняли ртешения вести больниго в госпиталь.

 

Анамнез:

Аллергии нет. Срадает ГБ II, хронический бронхит, гиперлипидемия, с юнных лет и на протяжении жизни до 60 лет частые мигрени, депрессия.

Не курит. Пьет виски с содой 2-4 раза в день в небольшом количестве (со слов родственников!).

 

Лекарства:

Аспирин 81 мг / день

Аторвастатин 10 мг / день

Лизиноприл 30 мг / день

Верапамил 240 мг / день

Эсциталопрам 20 мг / день

 

Данные первичного осмотра больного персоналом отделения скорой помощи:

(привожу только то, что информативно и имеет ценность для диагностического поиска)

 

Показатели витального мониторирования:

Периферическая глюкометрия: 98

Темп. 36.9 c

АД: 138/90

ЧСС: 82 / мин. нерегулярный.

Респ. ритм: 18 / мин

ПульсОкс: 98 %

ЭКГ:

.

 

Общий осмотр: Кожные покровы нормальной окраски и сухие. Тоны сердца приглушенные, аритмичные. В лёгких выслушиваеются низские сухие хрипы. ЖКТ, МПС и.т.д. без особенностей.

 

Неврологический осмотр: Больной в сознании. Полностью ориентирован. Наличие зрительных галлюцинаций отрицает. Высшии когнитивные функции соответствуют возрасту. Со стороны речи - брадилалия и дизартрия. Речь часто прирывается икотой. Больной отмечает тиннитус высокой тональности слева. Менингеальные знаки отрицательные. Зрачки: анизокория (справа миоз ~3 слабо реагирует на световое раздражение / слева норма). Окуломоторные функции в полном обьёме. Отмечается низкоамплитудный горизонтальный нистагм при взоре влево. Обращает на себя внимание персистирующая икота. Моторика: Рефлексы симетричны и без особенностей. Мышечный тонус симетричено без особенностей. Сила не нарушена. Симптом Бабинского симтерично отрицартелен. Приметивные рефлексы не выявляются. В позе Ромберга отмечается двусторонний низкоамплитудный тремор верхних конечностей и неустойчивисть положения со смещением тела вправо. Пальценосовая проба - замедленное движение, усиление тремора и мимопадание справа. Сенсорика: снижение болевой и вибрационной чувствительности дистальных отделов нижних конечностей выраженной больше слева. Автономая рефексия: нарушения со стороны мочеиспускания и акта дефекации не отмечается.

 

Суммируем кейс:

Пожелой мужчина 78 лет в полном сознании. Заболел около недели назад. За медицинской помощью не обращался. Состояние больного заметно ухудшелось за последнии 48 часов. Основные жалобы: общая слабость, постоянное головокружение, тошнота (была сегодня дважды рвота), частые периоды, а сегодня не прекращающаяся икота, шум в ушах (слева), при переходе в вертикальное положение заности вправо. Ощущения сердцебиения и перебоев. Полностю ослаб и не в состоянии передвигатьста самостоятельно за несколько часов до приезда в отделение скорой помощи.

 

Ваше мнение / первое впечатление по скорой помощи - что с больным?

Ваш диагноз?

 

Будут вопросы - спрашивайте. Буду отвечать по мере времени/возможности зайти на форум.

[Катямба]

 

Периферическая глюкометрия: 98

 

Учитывая анизокорию, думаю о внутричерепной гематоме.. Осмотр на наличие телесных поврежденией, опрос на факт травмы. Но. анизокория может уже давняя, тогда ОНМК в ВБС. Больному показана КТ квикли.

[земский_врач]

Надо искать опухоль в стволе мозга.

[Neuron]

... глюкометрия: 98

 

Разрешите уточнить. 98 это в mg/dL. Hе в mmol/L. Прошу прощения. Должен был сразу указать.

 

Надо искать опухоль в стволе мозга.

 

Не слишком ли агрессивное течениее для стволовых опухолей?

[Philips]

Как бы я сработал на ДГЭ? Пожалуй выставил бы "ОНМК" На носилки и в дежурную по неврологии. На ДГЭ (то что реально имелось в укладке когда на скорой работал) - глицин, семакс.

Пы.Сы. В уме: засада имеет возможность быть...

[Philips]

Упс... Глюк смартфона...

[чУмNick]

Томографию, пожалуйста, предъявите.

[feldsher199]

Томографию

 

 

Да, уж, хрена ли родственники его сами в ER привезли?

Могли б такую бригаду по месту проживания затребовать

 

[Met]

Клиника бульбарного паралича, причина - вероятно ишемия.

[antal]

Как-то все на фоне плавного течения очень резко обострилось. Не уточняли после чего он резко приболел? Скорее всего что-то давит ему в левое полушарие (наверное гематома). Может аневризма сосудов головного мозга лопнула? Холестеринчик зашкаливает, бляшка отслоилась и сосудик начал растягиваться. Сначала аневризма давила на мозг, 48 часов назад надоело дуться и лопнула. Как-то вот так думаю. Ну на ДГЭ диагноз ОНМК. В помощи холод, голод(ой то при животе, хотя и тут не помешает) , покой и на носилках в больничку.

[Фауст]

Кровоизлияние в мозжечок? http://medklassika.r...chenko_1930/250

[Neuron]

Томографию, пожалуйста, предъявите.

 

Предъявляю

 

 

 

 

Могли б такую бригаду по месту проживания затребовать

 

Вы будете наверно удивлены, но у нас (в местности моего обитания) такой роскоши нет.

 

Забыл еще одим слайдик ...

 

[KAS]

....не уверена,но что-то в стволе-мосту?На слайде А этакое игривое пятнышко

[Neuron]

...... Не уточняли после чего он резко приболел?

 

Началось всё постепенно без каких либо особых причин или социо-житейских обстоятельств. Больной начал испытывать головокружение, потом стал замечать, что его несёт в сторону, плюс часто испытывал приступы икоты. К концу недели всовсем поплохело. Вот и вся история в журнела Еролаж.

 

....не уверена,но что-то в стволе-мосту?На слайде А этакое игривое пятнышко

 

Очень тепло! Что Вы думаете про это пятнышко?

 

Клиника бульбарного паралича, причина - вероятно ишемия.

 

И здесь очень тепло. Продолжете мысль?

 

КАS. Вы знаете что я Вас очень люблю. Лично Вам (токько так, чтоб никто не видел ) делаю подарок. См. слайд ниже. Там маленький намёк на Вами опознанное крупное обстоятельство.

 

[Фауст]

А можно пить виски, принимая эсциталопрам? Да и аторвастатин с виски?

[Met]

Может быть диабетическое-метаболическое поражение продолговатого мозга ?

[KAS]

Ну он старичок.У них чаще всего сосудистые причины(робко) Стало быть если это Кт и оно белое а не серое-то наверное гемораж(скрылась обратно за плинтус)

[Met]

это МРТ

[KAS]

ээээ..там это.Там позвоночная артерия справа того...кажется.Я в этих сосудах запуталась)))Или это задняя мозговая?Черт)Нет,всетаки позвоночная. Сосуды все чего-то в кучу.

[Met]

стеноз правой вертебральной артерии, очаг в продолгавтом мозге

[KAS]

это МРТ

Я в МРТ не разбираюсь(шепотом).И в КТ тоже)

 

А вообще-met прав,мне кажется. Атеросклероз,стеноз ну и вот.

[Neuron]

А можно пить виски, принимая эсциталопрам? Да и аторвастатин с виски?

 

Нет. Конечно это плохо, и наверняка его семейный дохтер предупреждал. Но ничего тут не поделаешь. Вот такой больной. Пьёт виски и закусывает эсциталопрамoм.

[KAS]

А можно пить виски, принимая эсциталопрам? Да и аторвастатин с виски?

ОТОРВАстатин что с человеком делает)

[Neuron]

Всё ясно. Оба молодцы и мыслите в правельном направлении. Короче КАС и Меt разделят пирожок по палам.

У больного правосторонний латеральный медуллярный инфаркт. Тромботическая окклюзия правой вертебральной артерии.

[KAS]

то есть он еще и мерцает постоянно?

 

В данном случае проводить тромболизис как бы поздно,да?Как лечили?