Мальчик,3 года,температура

[KAS]

В исходных условиях этой ремарки не было. Лукавите-с...

Безусловно)Это задача,и обставляется она как задача.Любопытная деталь-если вам не лениво посмотреть задачу-вложение в топике Весенний блиц от ФОРМАлина-обратите внимание как он там развел уже меня) ...очаговой симптоматики нет....Гениально!Мозг сам достраивает конструкцию из историй болезни:"менингеальный комплекс(-),очаговой симптоматики нет". В связи с чем я увязла в болоте предположений.Очень хорошая тренировка внимательности!Плюс еще один полезный аспект:я очень часто сталкиваюсь с такими недосказанностями в переводных документах,в сопроводительных документах,где они вовсе не носят подловительный характер!Это очень тренирует САМОМУ производить весь надлежащий осмотр не полагаясь на бумажки.Все мы люди.Мы,в конце концов можем быть уставшими и невыспавшимися.В ситуации топика роль осмотра сыграли бы уточняющие вопросы)

 

Скорая помощь, это даже больше ситуационный менеджмент (или управление ситуацией, как кому угодно), чем медицинская помощь в классическом ее виде.

И то, что больного везут за 15 км от города, где инфекция снимает свой диагноз, это ничего страшного. Не факт, что инфекционист не был бы вызван на консультацию в хирургию... Ряд ошибок скорой помощи - это не ошибки в чистом виде. Это предварительные (текущие) предположения направлений диагностического поиска и тактическая коррекция этих предположений и действий бригады с течением времени на основании вновь поступающей информации.

очень мне понравилось ваше высказывание)Да,так и есть.Но!Ничего страшного в 15 км нет,если состояние пациента позволяет такие променады.Не позволяет оно редко!Но про такие редкие случаи мы потом часто читаем заголовки а-ля:"Мой ребенок умер в машине скорой помощи,у бригады не было даже кислородной подушки!" И т.п.

[ElenaTROJANSKAJA]

Бледность просто страшная,с желтизной...

В исходных условиях этой ремарки не было. Лукавите-с...

Нууу, Вы, батенька, перебираете - нет у аффтора лукавства В стартующем посту дословно этого: <Бледность просто страшная,с желтизной...>, не было.

Но зато было вот это:

Лежит. Бледненький,вялый... неяркая гиперемия задней стенки глотки...

Так шта, 'Лис', лукавство с вашей стороны - сневнимательничали (уф! неологизм на злобу дня!), а таперича на попятки

А меня вот удивило/насторожило другое:

... у ребенка не проходит температура, 39 каждый вечер.

Пять дней назад выписались из инфекционного стационара по поводу ОРВИ, острого бронхита с обструкцией, на третий день снова затемпературили...

Выписок из стационаров две - одна по поводу реактивного артрита 1 мес назад, выписаны с улучшением...

через неделю!!! - попадают в инфекцию, выписываются с улучшением...

1. Зачем: <На третьи сутки после выписки> их смотрит педиатр?

2. Зачем: <педиатр направляет на рентген легких>? Ребёнок ведь вновь был выписан <с улучшением>?

3. Почему, если проглядывает волнообразное течение некоего процесса, а робятёнок уже имел дебют реактивного артрита, нужно было настаивать на перемещении в инфекцию?

4. И, наконец, на чём основывается направительная формулировка "ОКИ"?

Ведь у матери на руках имеется свежий КАК <Hb-103 г\л, Эр-3,89, Л-4,7, Лф-80, гранулоциты-15, моноциты-5>. При осмотре <лимфоузлы пальпируются в лимфоузловых местах округлые, мягкие, до 1 см>, но ещё налицо и описание острого психоза.

ИМХО! Оказавшейся втянутой в подобный конфликт, ей-бо, всё же попыталась бы вдуматься и помыслить коллегиально (всё же три медицинские башки* сошлись!!!), а не упираться всеми рогами в априори "диплом имеем, а Вы кто такая???"...

__________________

* Башка - ни в коем плане кого-то унизить! Токмо в плане ума и толкования (от тюркск.).

 

Почему нельзя было поставить, допустим: "Реактивный артрит, рецидивирующее течение? Анемический синдром неустановленного генеза? Лимфогранулематоз?"??? Даже без вопросов!

 

Жалею, что попала к шапошному разбору Очень тянуло к ®Ходжкину...

 

 

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (синонимы: болезнь Ходжкина, злокачественная гранулёма) - злокачественное заболевание лимфоидной ткани, характерным признаком которого является наличие гигантских клеток Рид - Березовского - Штернберга, обнаруживаемых при микроскопическом исследовании поражённых лимфатических узлов.

Заболевание обычно начинается с увеличения лимфатических узлов на фоне полного здоровья. В 70-75 % случаев это шейные или надключичные лимфатические узлы, в 15-20 % подмышечные и лимфатические узлы средостения и 10 % - это паховые узлы, узлы брюшной полости и т. д. Увеличенные лимфатические узлы безболезненны, эластичны.

 

Вследствие того, что часто поражается лимфатическая ткань, расположенная в грудной клетке, первым симптомом заболевания может быть затруднение дыхания или кашель вследствие давления на лёгкие и бронхи увеличенных лимфатических узлов, но чаще всего поражение средостения обнаруживается при случайной обзорной рентгенографии грудной клетки.

 

Увеличенные лимфатические узлы могут спонтанно уменьшаться и снова увеличиваться, что может привести к затруднению в постановке диагноза.

 

У небольшой группы больных отмечаются общие симптомы: температура, ночная проливная потливость, потеря веса и аппетита. Обычно это пожилые люди (старше 50 лет) со смешанноклеточным гистологическим вариантом или вариантом с подавлением лимфоидной ткани. Известная лихорадка Пеля-Эбштайна (температура 1—2 недели, сменяемая периодом апирексии), сейчас наблюдается значительно реже. Появление этих симптомов в ранних стадиях утяжеляет прогноз.

 

У некоторых больных наблюдаются генерализованный кожный зуд и боль в поражённых лимфатических узлах. Последнее особенно характерно после приёма алкогольных напитков. Увеличение лимфатических узлов средостения наблюдается в 45 % случаев I-II стадии. В большинстве случаев не сказывается на клинике и прогнозе, но может вызывать сдавливание соседних органов. О значительном увеличении можно говорить, когда ширина новообразования на рентгенограмме превышает 0,3 (МТИ > 3 Mass Thorac Index) по отношению к ширине грудной клетки. Селезёнка - спленомегалия, поражается в 35 % случаев и, как правило, при более поздних стадиях болезни. Печень - 5 % в начальных стадиях и 65 % в терминальной.

Лёгкие - поражение лёгких отмечается в 10-15 % наблюдений, которое в некоторых случаях сопровождается выпотным плевритом.

Костный мозг - редко в начальных и 25-45 % в IV стадии.

Почки - чрезвычайно редкое наблюдение, может встречаться при поражении внутрибрюшных лимфатических узлов. Нервная система - главным механизмом поражения нервной системы является сдавление корешков спинного мозга в грудном или поясничном отделах уплотнёнными конгломератами увеличенных лимфатических узлов с появлением боли в спине, пояснице.

 

Из-за нарушения клеточного иммунитета при болезни Ходжкина часто развиваются инфекции: вирусные, грибковые, протозойные, которые ещё более утяжеляются химиотерапией и/или лучевой терапией. Среди вирусных инфекций первое место занимает вирус опоясывающего герпеса (Herpes zoster — вирус ветряной оспы). Среди грибковых заболеваний наиболее частыми являются кандидоз и криптококковый менингит. Токсоплазмоз и пневмония, вызванная пневмоцистой (Pneumocystis jiroveci), являются частыми протозойными инфекциями. При лейкопении на фоне химиотерапии могут развиться и банальные бактериальные инфекции.

 

В зависимости от степени распространённости заболевания выделяют 4 стадии лимфогранулематоза (энн-арборская классификация):

 

1-я стадия - опухоль находится в лимфатических узлах одной области (I) или в одном органе за пределами лимфатических узлов.

2-я стадия - поражение лимфатических узлов в двух и более областях по одну сторону диафрагмы (вверху, внизу) (II) или органа и лимфатических узлов по одну сторону диафрагмы (IIE).

3-я стадия - поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), сопровождаюшееся или нет поражением органа (IIIE), или поражение селезёнки (IIIS), или всё вместе. Стадия III(1) - опухолевый процесс локализован в верхней части брюшной полости. Стадия III(2) — поражение лимфатических узлов, расположенных в полости таза и вдоль аорты.

4-я стадия - заболевание распространяется помимо лимфатических узлов на внутренние органы: печень, почки, кишечник, костный мозг и др. с их диффузным поражением

Для уточнения расположения используют буквы E, S и X, значение их приведено ниже.

 

Каждая стадия подразделяется на категорию А и В соответственно приведённому ниже.

 

Буква А - отсутствие симптомов заболевания у пациента.

Буква В - наличие одного или более из следующего: необъяснимая потеря массы тела более 10 % первоначальной в последние 6 месяцев, необъяснимая лихорадка (t > 38 °C), проливные поты. Буква Е - опухоль распространяется на органы и ткани, расположенные рядом с поражёнными группами крупных лимфатических узлов.

Буква S - поражение селезёнки.

Буква X - объёмное образование большого размера.

 

Основным критерием для постановки диагноза служит обнаружение гигантских клеток Рид-Березовского-Штернберга и/или клеток Ходжкина в биоптате, извлечённом из лимфатических узлов. Используются и современные медицинские методы: (ультразвуковое исследование органов брюшной полости, компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография органов грудной клетки). При выявлении изменений в лимфатических узлах необходима гистологическая верификация диагноза.

 

Данные лабораторного исследования

 

Показатели периферической крови не специфичны для данного заболевания.

 

Отмечаются:

◊ Повышение СОЭ

◊ Лимфоцитопения

◊ Анемия различной степени выраженности

◊ Аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной пробой Кумбса (редко)

◊ Снижение Fe и TIBC

◊ Незначительный нейтрофилёз

◊ Тромбоцитопения

◊ Эозинофилия, особенно у больных с кожным зудом

 

© Почитать

 

[andrey]

Вот про достройку схемы психикой мне очень понравилось. По моему скромному мнению- в точку. Не зря Перельман свою гипотезу доказывал и говорил ,-Если есть не большая часть чего то не известного,можно достроить до целого.(Извиняюсь за вольный перевод с идиш). Но , для полной и точной постановки диагноза на ДГЭ,нужно владеть принципами дзен буддийской медитации....погрузился,увидел и вылечил. Предлагаю в свете решения задач по нацпроекту построить ступы в близи каждой подстанции и выписать Лам с тибета...зачем нам гланас..

[Лис]

Так шта, 'Лис', лукавство с вашей стороны - сневнимательничали

Разницу между "бледненький" и "бледность просто страшная" совсем не улавливаете? "Неяркую гиперемию" (при гемоглобине 29) как себе представляете?

Субъективизм такой субъективизм...

[KAS]

 

как вариант-вот так) У меня еще ангина где-то была при Hb 34,надо порыться...Еще есть очень интересные картинки в книжке Жорова-как по-разному выглядит цианоз у человека с нормальным и с пониженным гемоглобином.

[чУмNick]

Это при Hb-29 г/л?

Ну, я чувствую, что тогда походу все эритроциты на задней стенке глотки столпились!

[KAS]

Это при Hb-29 г/л?

Ну, я чувствую, что тогда походу все эритроциты на задней стенке глотки столпились!

Между прочим-кровь откапали и стала яркая!) Ну незначительно краснее тут,чем вспоминается.А гемоглобин -39,потом 62

[ElenaTROJANSKAJA]

Разницу между "бледненький" и "бледность просто страшная" совсем не улавливаете? "Неяркую гиперемию" (при гемоглобине 29) как себе представляете?..

Как вижу, так и представляю Нервические какие-то все натуры пошли - слова простого не скажи, сразу минус схлопочешь...

Ежели аффтор бы "бледность просто страшная" написал изначально, то Вы, дражайший 'Лис', раньше всех бы задачку данную порешали?

[Лис]

Ежели аффтор бы "бледность просто страшная" написал изначально, то Вы, дражайший 'Лис', раньше всех бы задачку данную порешали?

 

История, как известно, не имеет сослагательного наклонения...

Полагаю, что такие понятия, как "бледность", "гиперемия", "вялость" и т.п. у каждого вызывают свои ассоциативные образы, поэтому описание должно быть максимально точным.

То, что бросается в глаза при осмотре, должно бросаться в глаза и при описании, как-то так.

 

PS Минус не мой я просто разместил объяву...