Новые стандарты или Хренота от Багненко

[Slava]

А с другой стороны "клиническое мышление" врача, привлеченного в качестве эксперта по делу, завело на скамью подсудимых Александра Рекунова. Эксперт из Казани

 

Именно поэтому лучше иметь своих экспертов, а не из Казани или села Незнайково. Лучше всего в уголовных делах работают заключения органов здравоохранения (желательно не противоречащие судмедэкспертам). И убедить их - наша задача.

Для судьи больший вес будет иметь заключение, скажем, Управления здравоохранения, нежели частное мнение вредной тетки.

[Dr.Suvorowww]

Именно поэтому лучше иметь своих экспертов, а не из Казани или села Незнайково. ....

 

А экспертизу назначил ульяновский суд по собственному разумению. Тетка из Казани по формальным признакам соответствовала - сертификат, категория, стаж. На основе написанных ею фантазий суд вынес обвинительное решение и назначил наказание. Последующие заключения очень известных анестезиологов-реаниматологов и заключение комиссии Минздрава ничего уже не изменили - дело было сделано.

Так что "клиническое мышление" может быть силой. Тупой, грубой силой.

[Slava]

Последующие заключения очень известных анестезиологов-реаниматологов и заключение комиссии Минздрава ничего уже не изменили - дело было сделано.

 

Dr.Suvorowww, Вы как всегда правы. Российское правосудие умом не понять...

 

А обжаловать не удалось? Уже на основании заключения Минздрава?

[Slava]

Так в итоге что мы имеем? Из последнего приведенного примера - больший вес имела не методика (стандарт) проведения наркоза, а конкретная клиническая ситуация, интерпритированная экспертом как дефект оказания медицинской помощи.

 

И чего тогда упираться в эти самые стандарты? Собственно что и хотел донести до всех.

[docent]

Так что "клиническое мышление" может быть силой. Тупой, грубой силой.

Абсолютно согласен. Из недавнего - пациенту три месяца назад выполнили флебэктомию под спинномозговой анестезией. Через три месяца с ним приключился тромбоз венозного синуса. Приглашенный на консультацию главный невролог области не сморгнув глазом безапелляционно констатировала - а это все от спиналки... Процесс в стадии развития. Но "клиническое мышление" статусного консультанта позволило родственникам поиметь очень боольшие претензии именно к анестезиологам, хотя причин может быть масса, как то:

1. Инфекционные причины.

1.1. Локальные:

• септическая травма;

• внутричерепная инфекция - абсцесс, субдуральная эмпиема, менингит:

• региональная (локальная) инфекция - отит, синусит, орбитальный целлюлит, тонзиллит, стоматит, кожный целлюлит.

1.2. Генерализованные:

• бактериальные - септицемия, эндокардит, туберкулез;

• вирусные - корь, гепатит, герпетические, цитомегаловирусные, ВИЧ;

• паразитарные - малярия, трихинеллез, токсоплазмоз;

• грибковые - аспергиллез, криптококкоз;

2. Неинфекционные причины.

2.1. Локальные:

• травма головы (открытая или закрытая, с переломом костей черепа или без него);

• состояния после нейрохирургических вмешательств;

• опухоли (холестеатома, менингиома, метастатические, новообразования яремной вены);

• окклюзии внутренней яремной вены (при инфузионной терапии, при компрессии);

• последствия люмбальной пункции, эпидуральной или спинальной анестезии;

2.2. Генерализованные:

• любые оперативные вмешательства (с тромбозом глубоких вен или без него);

• акушерско-гинекологические - беременность и послеродовый период, прием оральных контрацептивов;

• сердечная недостаточность;

• нефротический синдром;

• выраженная дегидратация любой этиологии;

• злокачественные новообразования-любые висцеральные карциномы, лимфомы, лейкоз;

• наследственная тромбофилия;

• приобретенные нарушения коагуляции;

•повышенная вязкость крови (при моноклональной гаммапатии);

• нарушения пищеварения - цирроз, болезнь Крона, язвенный колит;

• васкулиты - системная красная волчанка, болезнь Бехчета, грануломатоз Вегенера, гигантоклеточный (височный) артериит, саркоидоз;

• прием лекарственных препаратов - глюкокортикостероиды, аминокапроновая кислота, L-аспаргиназа;

3. Этиология неизвестна.

[ElenaTROJANSKAJA]

...попробуйте решить задачку насчет полноценной СЛР без единого в/в вливания...

How is it - "СЛР без в/в вливания"? Please explain, to 'Slava', - полноценная СЛР без единого в/в вливания, а полноценна ли она?

у меня по последнему случаю две токсикологических экспертизы + 7 странниц текста о том, как якобы хорошо и слаженно действовала бригада в полном составе... Результат: прекращение уголовного дела...

Ключевое слово "якобы"...

Теперь мне понятно, коим образом коммерсы "в шоколаде" в ситуации, когда муниципалов бы "опустили ниже плинтуса"... Зачем бригаде делать "как надо", если эксперт по каКчеству отпишет, что всё было "якобы" чики-пуки... Всегда раздражала чья-то глупость... Но фальшь, тем паче, рождённая должностным лицом...

Так что, kollege 'Slava', и в самом деле все достаточно мрачно

[Онейроид]

Российское правосудие умом не понять...

 

При чем тут правосудие?

Судом был приглашен независимый эксперт. Тетка из Казани. Это обычная практика. Вас тоже могут дернуть, если работаете в муниципальном здравоохранении.

Тетка написала чушь, исходя из хрени, про "гиперчувствительность при ПЭП". Обосновав это, скорее всего, чем-нибудь вроде, "по данным нашей кафедры" или "исходя из нашего опыта". Написала СМ-заключение не в пользу обвиняемого. Суд в таких вещах исходит исключительно из заключения эксперта.

[говорящаяголова]

Буквально позавчера на дневных полусутках... Бабуля 85 лет, после трёхдневного "авосьпройдёт пароксизма мерцания, после осмотра, снятия ЭКГ (ЭКП) и прочей рутины, уже перед запросом места на госпитализацию, выдала ангинозные боли. Хорошие такие боли. Продолжили терапию согласно стандартам по ОИМ, Вызвали на себя. Бабушке вводится 1мл фентанила на разведении. Боль купируется полностью, но... бабушка поплохела головой. Сильно поплохела, закружилась, затошнило. При всё том, что вводил медленно и дробно. Но боль ушла. А это главное, и Слава Богу. Решил, что бабуле, при её комплекции, возрасте, жестокой ЦВБ и ускорившейся мерцалке хватит баловаться наркотой. А то станет ненароком нарко какой нибудь траниторно ишемической больной вкупе с делами сердешными.

В карту внёс соответствующие записи о ранее принимавшихся / не принимавшихся наркотиков, об улучшении со стороны течения ОИМ (полное купирование болевого симптома) и ухудшении состояния со стороны пожилого головного мозга. Объяснил, почему принято решение не вводить ещё 1 мл фентанила.

 

Буквально вчера на ночных полусутках... Получаю от старшего врача подстанции записку с просьбой написать объяснительную по поводу того, что не введено положенные по стандартам 2 мл фентанила.

 

Теперь вот размышляю: либо у меня почерк плохой и карта не читается, либо старший врач конкретно против этой бабки что - то имеет? )))

Либо кто - то повыше вообще не любит бабушек. (((

[ElenaTROJANSKAJA]

Стою на асфальте - в лыжи обута...

То ли лыжи не едут...

То ли я ...

 

Одним словом - Москва....

 

А где-то можно разжиться инфой, что от введённых мною 2 ml НЛС почтенные матроны "подсядут"? Не, ничего личного может знаете?

 

Пы.Сы. А нитратики-то не? Иль я чтой-то недочитала сослепу?

 

Пы.Сы.Пы.Сы.

Что-что, а клофелин бы выбрал в такой ситуации в последнюю очередь

А я соглашусь с автором этажом выше Вас И он большая умница, так изложив мысль... Clonidini безусловно! И применение обосновано, и цель очерчена... А потом уже всё, что указываете Вы Если не поможет то, что указано им... И без всякой ссылки на периферическое альфа-миметическое действия в начале введения... АД-то 230/140... Тяжеловасто миокарду-то... Не? Думаю, проф.Руксин с Вашим vis a vis согласился бы На двадцаточке объёма цилиндра тихохонько... Не?

[Taravan]

... Получаю от старшего врача подстанции записку с просьбой написать объяснительную по поводу того, что не введено положенные по стандартам 2 мл фентанила.

 

Теперь вот размышляю: либо у меня почерк плохой и карта не читается, либо старший врач конкретно против этой бабки что - то имеет? )))

Либо кто - то повыше вообще не любит бабушек. (((

Тут вопрос не в старушке, а в том куда вы дели оставшийся 1 мл. фентанила. Если остаток укупорили с сдали как положено начальству для последующей утилизации то всё нормально, если вылили без составления соответствующего акта(на составление которого вы лично прав не имеете) то на лицо нарушение и разборки с ГНК. Выговор как минимум. Как то у вас там всё расслаблено. Слабо было тупо 2 мл. списать?

[antal]

Вы тут вот начали писать о том, что большинство больных требуют индивидуальный подход, а простите, как индивидуализировать то, что в стандартах отмечено циферкой 1 а? При ИБС: ОИМ показан морфин 100% по стандартам, при этом есть бабушки, которые только лизнув его, улетят в мир иной, и начальнику нашего ОСМП посрать на противопоказания, написано же 100% случаев, будьте любезны делать всем, а на возраст ему плевать. И зарплату с нас по его указке снимут а не эффективности лечения. Или что же сейчас диагнозы под лечение по стандартам подгонять, а не лечение под диагнозы?

Стандарты как раз таки исключают почти любой индивидуальный подход в лечении пациента, наверное логика у составлявших их: будьте любезны болейте по стандартам и учебникам, а не по индивидуальным особенностям ваших организмов. Так что как и считал ранее, так и считаю сейчас стандарты - это ересь, и их надо сжигать или использовать в туалетной комнате по назначению.

[Slava]

Стандарты как раз таки исключают почти любой индивидуальный подход в лечении пациента, наверное логика у составлявших их: будьте любезны болейте по стандартам и учебникам, а не по индивидуальным особенностям ваших организмов.

 

Верно. Стандарты должны быть подспорьем в работе, а не жесткой инструкцией.

 

Да и сама постановка вопроса интересная: стандарты пишут одни, а отвечают за последствия их применения - другие.

 

полноценная СЛР без единого в/в вливания, а полноценна ли она?

 

А про эндотрахеальное введение ЛС забыли?

 

Но фальшь, тем паче, рождённая должностным лицом...

 

А мне знаете ли совсем не доставляет удовольствия, чтобы кто-то попал за решетку из-за меня. Так что фальш иногда лучше, чем правда с последствиями.

[Slava]

Собственно по теме.

 

По моему мнению, близкий к идеалу стандарт может быть сформулирован только после построения математической модели конкретного пациента, которая позволяет достоверно прогнозировать результат тех или иных вмешательств, течение и исход.

 

Но это должно быть не бумажное издание, а сложнейшая компьютерная программа. При современном состоянии науки вряд ли такое возможно в ближайшем будущем.

[интар]

Тут вопрос не в старушке, а в том куда вы дели оставшийся 1 мл. фентанила. Слабо было тупо 2 мл. списать?

Когда работала в области - был фентанил только по 2,0. В Москве - только по 1,0 мл.

[Dr.Suvorowww]

...Либо кто - то повыше вообще не любит бабушек. (((

 

Кто-то повыше вообще не любит фельдшера Белякова, как раньше не любил врача-педиатра Степанова

[говорящаяголова]

Тут вопрос...куда вы дели оставшийся 1 мл. фентанила. Выговор как минимум. Слабо было тупо 2 мл. списать?

Ну, что за народ. Так и ищут, где меня подловить. ))) Никакого остатка фентанила нет. Одна ампула открыта - одна ампула введена. Вторую ампулу не открывал по причине экономия времени, дабы побыстрее начать обезболивание. А потом вообще решил не открывать по указанным выше обстоятельствам.

А делать что то тупо - это идти на поводу у тех, кто хочет, чтобы мы стали тупыми. ))) Сами же потом на этом и погорим.

 

А нитратики-то не? Иль я чтой-то недочитала сослепу?

Недочитали, уважаемая. Внимательней читаем; работали по стандартам ОИМ. Нитраты подразумеваются по умолчанию

 

Кто-то повыше вообще не любит фельдшера Белякова, как раньше не любил врача-педиатра Степанова

Да Бог со мной. Они вообще никого не любят.

[Д-р_Менгеле]

Это Ваше утверждение, простите, на чём зиждется?

 

Если бы я иль мои коллеги на ГССМП "смягчали клинику, чтоб наркоту потом в поту и с матюгами не списывать", "интубировали не в реале, а на бумаге", "писали, но не делали", мы б оказались "за воротами", половина уж точно. Дай бог, чтоб без возбуждения судебных тяжб.

Попытка интубации даже акушерками у нас приветствуется, но! Никого ещё не бивали за несостоятельность попыток! Почему НЛС нужно списывать в поту и с помощью матюгов? У Вас что? Что ни вызов, то обязательно применение НЛС?

Впервые доводится читать признание практика, что им действия производятся не в пользу больного, а токмо в обход должностных инструкций и прочих нормативных актов... Но это Ваше право - у каждого из нас свои грабли! Коллег-то ростовских пошто своим мерилом меряете?

Не стройте из себя Орлеанскую Деву. Вы прекрасно знаете, что то, что написано в карте вызова и что произошло в реальности может очень сильно отличаться.

Или Вам привести пример, как это делается? Я могу и очень запросто. Что касается мерила, то оно не мое, а объективное.

Насчет пота и матюков - конечно же не каждый вызов с НЛС. Но когда на фоне вала хрони и температур влетаешь на наркоту - то вынужден каллиграфически поминутно расписать наркотическую карту без единой помарочки, а потом так же вытютюливать расходный лист, в который по фатальному невезению будут внесены наркотики.

Попробуйте это сделать в рабочем процессе (а вызова никого не ждут) или трясущимися руками поутру после суток, проклиная все на свете: от больного, до умников из ГНК, которым нашим "творчеством" только подтереться. Тогда поймете, порой почему очень хочется не заметить лишнюю переломанную кость, принять ОИМ за стенокардию, а отек легких за гипертонический криз. И описать это соответствующе.

Только Вы, думаю, всё прекрасно знаете. Только та-ак округляете глаза, с понтом в первый раз про такое слышите.

Что касается, "прокола колеса" - то да, это тоже последствия стандартов, только других. Насчет времени доезда и количества бригад на душу населения.

Нас мало, нас гнобят, - мы выворачиваемся, как можем. Заставляют идиотским образом списывать лекарства - меньше делаем. Заставляют работать за двоих-троих - "пробьем колесо" и поедим по человечески. Все естественно.

[andrey]

А у нас все бесплатные кодировки пропали, все заменены платными гастритами и гипертензиями. Рыночная экономика, ничего не попишешь.

[77712]

У нас алкаши пропали как класс .

[saduga_s_linii]

и слава богу, что пропали алконавты как класс, а то от них мороки пуд.......а вот клинику болящей бабушки всё-таки надо уточнить.....у бабушки с головой поплохело, кстати, от того, что адьювантов не вводили по типу дропа (при низком АД можно вводить 0,25-0,5-1 мл) или хотя бы дормикума-это бы хотя бы затормозило рвотный центр, который так любят возбуждать опиаты. А доза фентанила хорошо подобрана, т.к. бабушкам ну никак больше нельзя. Кроме того в конце можно было 5000 ЕД гепарина добавить, чтоб заглушку не ставить лишний раз, т.к. венозный доступ всё равно уже имеется в виде катетера, а остальные 5000 ЕД под кожу в область пупка. Вот пожалуй и всё, что можно было бабке сделать.....а индивидуальный подход к больному можно заменить понятием типа индивидуальный стандарт для больного, т.е. больного прежде чем лечить нужно осмотреть, а потом уже выкраить те стандарты, под которые данный больной подходит, и вдумчиво сделать выбор лекарств (в том числе для первичной коррекции состояния).....как то так мне думается.......

[Мелочь]

можно было 5000 ЕД гепарина добавить, чтоб заглушку не ставить лишний раз, т.к. венозный доступ всё равно уже имеется в виде катетера, а остальные 5000 ЕД под кожу в область пупка.

10000 ЕД гепарина в одну бабку, не много ли будет? Или вы, может быть, протамин имеете, на линейной, как я понял, бригаде? И заодно, аппарат для измерения параметров гемостаза? МНО, АЧТВ, АСТ? Крованет ведь старуха, мало не покажется. И с 5000 ЕД-то бывает, так хлещет, что святых выноси, а уж с десятки...

[77712]

и слава богу, что пропали алконавты как класс, а то от них мороки пуд.......а вот клинику болящей бабушки всё-таки надо уточнить.....у бабушки с головой поплохело, кстати, от того, что адьювантов не вводили по типу дропа (при низком АД можно вводить 0,25-0,5-1 мл) или хотя бы дормикума-это бы хотя бы затормозило рвотный центр, который так любят возбуждать опиаты. .....

После такой терапии бапка на ИВЛ попросится-однозначно.А на нестабильной гемодинамике 1 фетанил +1 дроп ,завалят.Бапки они того экстремизм не любят,почемуто.

[Мелочь]

на нестабильной гемодинамике 1 фетанил +1 дроп ,завалят.

Никто нифига не завалит. Вводить надо правильно. Дробно, медленно и печально. Желательно в центральную вену. Тогда и бабка будет огурцом, и боль уйдет, (хотя не факт) и блевать никто не станет. С вышеописанным я не согласен только в плане гепарина, уж больно дофига. Гепарин не водичка все-таки, чтобы его такими дозами бабахать. Я даже на ТЭЛА столько не делаю, хотя по веселым Московским алгоритмам положено 15000 ЕД гепарина на одно тело. В сочетании с 500 мг аспирина, а так же клопидогрелем, который у нас больные уже почти как аскорбинку трескают, и варфарином заедают, составляет убийственный риск кровотечения.

[77712]

На СМП центральные вены, просто от скуки, не особо ставякак то так.

[Мелочь]

На СМП центральные вены, не особо ставят.

ставить или не ставить ЦВ, это личное дело каждого комсомольца. Мое мнение, что впихнуть в больного централку, при наличии 2-х или 3-х просветного катетера, показаний, и умения это делать (а, да, еще забыл про шовный материал), сам бог велел. Хотя иногда достаточно и однопросветного катетера с краном, например. А кто-то и периферией сыт будет. Но мне лично, спокойнее, когда у меня КТП идет в центральную вену, а не в бранюлю полунепонятную, с пропускной способностью фимозной пиписки, пардон май френч. И вообще, написано: "желательно в центральную вену". А не обязательно.