Новые стандарты или Хренота от Багненко

[Slava]

Медицинские услуги по умолчанию безопасны.

 

А Вы не ошиблись? Все манипуляции абсолютно безопасны? И лекарственные препараты тоже?

 

Либо Вы не поняли о чем речь, либо пошутили неудачно. Я постарался дать "выжимки" из целой груды нормативов. Не хотите - флаг Вам в руки.

[говорящаяголова]

Больной живым доставлен в стационар. Цель выполнена. Дальнейшие вопросы к стационару.

Цель то выполнена. Но...

Слышал от, более, чем грамотного, врача, работающего много лет как на Скорой, так и в кардиореанимации, что введение наркотических анальгетиков лицам пожилого возраста на ДГЭ, увеличивает риск смерти больного в последующие двое - трое суток. Получается - наша цель выполнена, больной доставлен живым, а кардиореанимация через пару дней свою цель уже не выполнит. (((

Кстати... Доктор не призывает (упаси Боже!) отказаться от наркотиков, но рекомендует пользоваться ими в крайних случаях и в разумных дозах. Разрешают ли нам это делать наши стандарты, по которым - две ампулы фентанила на ОИМ внутривенно, даже, если боли купировались на нитроглицерине и остальной терапии? Неа. Будешь неправ.

 

И получается как варианты - 1 строчить карту, где ОЧЕНЬ ОЧЕНЬ обосновано доказывать, что ты не верблюд, а медик.

2 сделать как считаешь нужным, а написать, как требуют стандарты.

3 сделать всё по стандартам и стать героем. Бог с ней, с бабкой.

 

В принципе, руководство устроят все варианты... если не будет жалоб. )))

[Slava]

Цель то выполнена. Но...

 

Согласен. И хотел заметить, что все вышеописанное мною относится к более серьезным "разборкам" (прокурорская, лицензионная проверка), а не к склокам со старшим врачом. Там нужно будет доказывать не выполнение стандартов, а ВСЕХ лицензионных требований + правильность действий бригады в целом + обоснованность применения именно данного стандарта + строгое соблюдение должностной инструкции + соблюдение санэпиднормативов и еще много-много +++++.

[Онейроид]

Слышал от, более, чем грамотного, врача, работающего много лет как на Скорой, так и в кардиореанимации, что введение наркотических анальгетиков лицам пожилого возраста на ДГЭ, увеличивает риск смерти больного в последующие двое - трое суток.

 

Скорее всего, от неправильно выбранной дозы и скорости введения. А это не недостаток стандартов, это недостаток в голове у вводящего. Менгеле тут писал про это явление загадочное.

[Slava]

Скорее всего, от неправильно выбранной дозы и скорости введения. А это не недостаток стандартов, это недостаток в голове у вводящего.

 

Все правильно. И совершенно непонятен выпад vedmed в части неправильного применения лекарственных средств.

[ФОРМАлин]

...две ампулы фентанила на ОИМ внутривенно...

Может, речь идёт о максимальной разовой дозе? Например, морфин - до 20 мг. Но хватает, как правило, 10.

И ещё. Каким образом препарат, действующий 30 минут может повлиять на двухдневный риск смерти? Другое, опять-таки, дело, что в кардиореанимации ведь тоже как-то продолжают лечить больного (очень возможно, что и НЛС продолжают вводить).

[говорящаяголова]

Скорее всего, от неправильно выбранной дозы и скорости введения. А это не недостаток стандартов, это недостаток в голове у вводящего

Скорость введения мы не обсуждали. По умолчанию - все знают, как вводится препарат.

А вот доза регламентирована стандартом. Собственно, об этом и речь.

 

Может, речь идёт о максимальной разовой дозе?

Как раз - именно о дозе, которую медик ОБЯЗАН ввести. Буквально вчера говорил об этом с коллегой, который так же является членом лечебной комиссии (или как она там называется).

 

И ещё. Каким образом препарат, действующий 30 минут может повлиять на двухдневный риск смерти?

Вот, честно, могу только предположить. ))) В данном случае, аппелирую к словам вышеупомянутого кардиолога.

[Онейроид]

Там выше отписались насчет доз. Я согласен с мнением.

[говорящаяголова]

Я согласен с мнением.

А со стандартом? )))

[Онейроид]

Членство в коммиссии, равно как и руководящая должность, никак не отражает уровень образованности и медицинской эрудиции.

 

А где, кстати, стандарты эти, в которых про две ампулы фентанила написано?

[ФОРМАлин]

Медик обязан купировать боль. Средства он выбирает сам. Арсенал есть. Для ОИМ препарат "первой линии" - морфин. Нитраты, Б-АБ, антиагреганты (аспирин, клопидогрел), ТЛТ, О2, и т.д. Всё по показаниям. И с оглядкой на противопоказания. Да и дозировку в пересчёте на массу тела никто не отменял. Худосочной восьмидесятилетней бабке тоже 2 ампулы фентанила? Как и двухсоткилограммовому сорокалетнему детине?

[antal]

Раз уж тему затронули, хочу узнать, когда учился, в учебнике "фельдшер скорой помощи" при ИБС: ОИМ в помощи писали о нейролептаналгезии (фентанил+промедол+дроперидол по кубику в двадцатке изотонического по вене), на практике такую смесь не мешал, но интересно узнать мнение светил медицины о ее эффективности и вообще целесообразности применения на ДГЭ? Очень уж она похожа на вводный наркоз, не перебор ли это для ДГЭ?

[ФОРМАлин]

"Светилом" не являюсь . Отвечу со своей скромной колоколенки. Промедол там явно лишний. Это - да.

НЛА применял неоднократно. Это не вводный наркоз. Во всяком случае, в общепринятых дозах. Конечно, не по 4 куба. Иногда применял сочетание фентанила с диазепамом (при политравме с травматическим шоком. Там с дроперидолом, как вы понимаете, шибко не разбежишься). Но в "стандартных" ситуациях на ОИМ ввожу морфин. И не более 10 мг. Титрую дозу в/в. На фоне всей прочей терапии. Повторюсь, обычно этого хватает.

Строго говоря, то, что мы вводим, некоторые анестезиологи и НЛА-то не считают

[говорящаяголова]

Членство в коммиссии, равно как и руководящая должность, никак не отражает уровень образованности и медицинской эрудиции.

В данном случае всё хорошо. )))

А где, кстати, стандарты эти, в которых про две ампулы фентанила написано?

Попробую завтра раздобыть бумажку.

[vedmed]

Цель то выполнена. Но...

Это <<НО>>, нас сейчас абсолютно не касается. Если Вы господа, не заметили, мы сейчас говорим именно о "стандартах..." на "скорой медицинской помощи", не в стационаре, не на Марсе, не в царстве Хо...И "стандартах..." присланных в Ростов...И не утвержденных Минздравом. И не зарегистрированных в Минюсте.

И это именно я попросил Вас, уважаемый Slava, привести достоверные данные небезопасности медицинских манипуляций. Не уходите от ответа...По остальным моим комментариям Вашего поста #124 в этой теме у Вас замечаний кроме нет?

[lex]

Строго говоря, то, что мы вводим, некоторые анестезиологи и НЛА-то не считают

угу. . анестом я одно время работал, хорошо запомнил слова профессора на учебе- "ребята. сильно много западных руководств не применяйте . если они пишут-ввести столько-то фентанила- они подразумевают ИХ фентанил, а он с нашим разнится весьма прилично

[saduga_s_linii]

да, нестандартных больных полно, но надо адаптироваться к создавшимся условиям, т.е. внимательнейшим образом рассмотреть содержимое стандартов, а также различные приказы, к нему прилагающиеся (приказы ТФОМС, по скорой помощи, проект закона о скорой и местные приказы), сравнить всё это дело с реальностью и решить для себя: а какие же варианты будут оптимальными в той или иной ситуации?.....вот типичный пример: больной с ОЛЖСН и ОИМ на фоне резко повышенного АД (скажем 230/140). Больной ничем не лечен в течение суток, а обратился на скорую в связи с тем, что стало трудно дышать и он начал задыхаться. При этом диспетчер передала вызов через 40 минут после его поступления. Мы видим больного уже с альвеолярным отёком: ЧСС=пульсу=110/мин., пена розовая изо рта, клокочущее дыхание, разнокалиберные хрипы во всех отделах лёгких, кожа синяя с холодным потом, заторможенность и т.д. Но при этом больной на боль жалуется за грудиной с распространением по всей грудной клетке и отдачей в нижнюю челюсть. А на плёнке вырисовывается нечто непотребное: гипертрофия ЛЖ, синусовая тахикардия, единичные мономорфные ЖЭС и главное-острая фаза некроза передней стенки миокарда левого желудочка.....диагноз вырисовывается сразу: острый трансмуральный ИМ передней стенки на фоне эукинетического кардиального гипертонического криза, осложнённый ОЛЖСН в стадии альвеолярного отёка лёгких с единичными мономорфными ЖЭС......но вот встаёт выбор перед препаратами для неотложной помощи.........некоторые скажут: кислород через спирт, морфин, лазикс, гепарин, энап........всё это может быть и правильно, но предпочтение в данном случае отдам в первую очередь клофелину (несмотря на то, что у некоторых от него возникает зависимость), т.к. данный препарат обладает собствено наркотическим эффектом, а также способен снизить АД и убрать тахикардию при условии правильного его применения (смесь 1 мл клофелина и 9 мл изотонии вводить надобно не за 5 минут, а за 10 или (что более правильнее и лучше) за 20), кроме того он снимет рефлексы с гортани (что позволит легче интубировать, т.к. он обладает наркотическим эффектом (хоть и дискутабельным)-были научные исследования по его применению)....если правильно в карте всё описать (а именно: с целью проведения анальгезии, купирования альвеолярного ОЛ и снижения АД вводится (при условии описания соответствующей клиники).... клофелин.....)-вас даже ни то что дискредетировать не будут (во всяком случае не имеют право), а даже не отнимут зарплату......просто нужно выбирать из стандартов то, что нужно и уметь эксперементировать ибо: каждый больной-эксперемент......

[ФОРМАлин]

На мой взгляд, этому больному показан лазикс, нитраты, морфин и кислород. Можно подумать над применением дроперидола, но на фоне нитратов (парентерально) будет ли необходимость. Что что, а клофелин бы выбрал в такой ситуации в последнюю очередь. Из-за периферического альфа-миметического действия в начале введения.

[Slava]

Не уходите от ответа...

 

Я как раз не ухожу. Критиковать на форуме проще всего. Гораздо сложнее общаться с прокурором, вытаскивая из дерьма очередного врача. И прокурору плевать на Стандарты. В конце концов, может встать вопрос почему применены именно эти стандарты, а не другие.

По пунктам:

1. Пациент доставлен в стационар живым - это не цель. Он должен быть доставлен без ухудшения (кроме отдельных случаев, разумеется).

2. Неправильное применение лекарственных средств: неправильный подбор дозировки, способа и скорости введения (разве СМП не грешит в/в струйным введением?) + недооценка возможных побочных действий и противопоказаний. Только на этом пункте прокурору будет достаточно впаять срок.

3. Нераспознанное тяжелое сопутствующее заболевание - отсутствие диагностической аппаратуры - ваши проблемы. Прокурору это также до лампочки. Поэтому выше и писал про врачебное мышление и искусство врачевания.

4. Прочие дефекты лечения - определяются исходя из конкретной клинической ситуации. Не в Вашу пользу будут точно.

5. Недостатки в диспансерном наблюдении или в план. наблюдении, дефекты хирургического лечения - это для общего развития. Я дал просто полный перечень дефектов.

6. А вот это скажите составителям "стандартов..."... Это Вам скажут, что применили не тот стандарт, или применили неправильно, без учета сопутствующих заболеваний и недостаточно эффективно проводили интенсивную терапию.

 

Плюс ко всему будет интересна трудовая биография конкретного сотрудника, стаж, повышение квалификации, дополнительное ОУ, другие характеристики, включая состав бригады (например, работа по одному в нарушение 179 Приказа).

 

Вам достаточно? Теперь понятно, что размазать по стенке можно любого, и никакие стандарты не помогут? Или еще добавить в плане полноты сбора анамнеза, в т.ч. аллергологического, гинекологического; истории и развития данной патологии. Или приплюсовать недооценку жалоб пациента? Все это увеличивает срок.

 

Я даю Вам готовые рецепты. А Вы соизволите прикалываться. Знаете ли, на допросе у следователя все несколько более грустно выглядит.

 

Вас интересует безопасность? Любая инвазивная процедура или введение сильнодействующего вещества - уже риск. И Ваша прямая обязанность все это оценивать. Не оценили - виновны.

 

Спросите в конце концов у Микроба, с какой позиции будут оценены Ваши доводы прокурором. Ответ предвижу: попытка уйти от ответственности.

 

Да и не забывайте про сегодняшние реалии: то, что Вы на свободе - на Ваша заслуга, а недоработка правоохранительных органов.

 

P.S. Посмотрите еще раз внимательно классификатор дефектов. Он поможет избежать серьезной ответственности, если внятные объяснения будут даны по каждому пункту. А ссылка исключительно на стандарты будет выглядеть детским лепетом (типа вот нам приказали так убивать - так и убиваем, а своих мозгов не имеем, господин следователь).

[ФОРМАлин]

...2. Неправильное применение лекарственных средств: неправильный подбор дозировки, способа и скорости введения (разве СМП не грешит в/в струйным введением?) + недооценка возможных побочных действий и противопоказаний. Только на этом пункте прокурору будет достаточно впаять срок.

Мне кажется, вы утрируете. Или у нас прокуроры другие. Или мы дозируем всё как надо.

...Знаете ли, на допросе у следователя все несколько более грустно выглядит.

 

Вас интересует безопасность? Любая инвазивная процедура или введение сильнодействующего вещества - уже риск. И Ваша прямая обязанность все это оценивать. Не оценили - виновны.

Часто ли приходится бывать на допросах прокурора? Мне в основном (тфу-тфу-тфу) - по несчастным случаям и преступлениям. Чаще они запрашивают копию карты вызова. Да и выводы делают они о проведённом лечении по результатам экспертизы. А судьи эксперты кто?

Не утрируйте. Не всё так мрачно, как вы описали.

Сильнодействующие вещества... У нас других-то и нет.

[Slava]

Или мы дозируем всё как надо.

Да и выводы делают они о проведённом лечении по результатам экспертизы.

Не утрируйте. Не всё так мрачно, как вы описали.

Сильнодействующие вещества... У нас других-то и нет.

 

Правильно, это не Ваша забота. А у меня по последнему случаю две токсикологических экспертизы + 7 странниц текста о том, как якобы хорошо и слаженно действовала бригада в полном составе.

 

И попробуйте решить задачку насчет полноценной СЛР без единого в/в вливания.

 

С моими выводами согласились и Минздрав и Росздравнадзор. К слову, о стандартах вообще никто не спрашивал. Результат: прекращение уголовного дела.

 

Так что на самом деле все достаточно мрачно.

[Slava]

но предпочтение в данном случае отдам в первую очередь клофелину ....просто нужно выбирать из стандартов то, что нужно и уметь эксперементировать ибо: каждый больной-эксперемент......

 

Вот, наконец, увидел правильный подход к делу! Плюсую!

[ElenaTROJANSKAJA]

...в первую очередь рассматривается достижение запланированного результата лечения...

 

Да не о том Вы! Не о том!!!

Вы всерьёз полагаете нормальным, что в Москве параметры помощи свои, а в Рязани - свои? Или данный факт Вами в расчёт не берётся?

А взаиморасчёты ФОМС между регионами на чём выстраивать будет? Москва побогаче, значит, и с финансированием получше, а Рязань - вряд ли способна дотянуться до Москвы на данном этапе. И что получается? Москвич, находясь в Рязани, из каких параметров должен помощь получить? Из московских, потому как полис ОМС имеет? Иль рязанских, потому как в данном регионе находится? А если взять себестоимость услуг в Москве и в Рязани? Да, конечно! Москва оказывается в дамках перед Рязанью - подумаешь, оплатить Рязани по её себестоимости помощь москвичу! А потянет ли Рязань выставленный Москвой счёт уже по московской себестоимости за оказание в Москве медпомощи рязанскому жителю?

Поэтому-то и нужна усреднённость помощи в рамках ОМС! При чём тут параметры ведения пациента в целом?

И потом, как можно эмпирически оценить конкретную помощь? Вот доктор ваш на вызове, пользуясь своим клиническим мышлением, зная стандарты, и волен выстраивать тактику и в пользу больного, и с учётом индивидуальных особенностей...

Только к коммерческой-то деятельности обсуждаемые стандарты не имеют никакого отношения У вас, насколько я знаю и понимаю, денежный интерес должон быть на первом месте

Ну, а если денежный интерес фирмы доктором не пренебрежён, то доктор может и об интересах больного подумать

Касаемо того, что по нашим картам вызовов оценивается в первую голову экспертами, так это оказание медицинской помощи максимально возможными средствами в минимально возможные сроки с учётом звеньевой компетенции и квалификационных возможностей медработников. А другого не дано!

 

... медики СП сплошь и рядом кладут на стандарты болт. Когда в интересах больного, когда в своих...

Это Ваше утверждение, простите, на чём зиждется?

<стандарты> выполнять до буквы нереально.

Вот и отсекаем путаницу на свой страх и риск вручную...

Если бы я иль мои коллеги на ГССМП "смягчали клинику, чтоб наркоту потом в поту и с матюгами не списывать", "интубировали не в реале, а на бумаге", "писали, но не делали", мы б оказались "за воротами", половина уж точно. Дай бог, чтоб без возбуждения судебных тяжб.

Попытка интубации даже акушерками у нас приветствуется, но! Никого ещё не бивали за несостоятельность попыток! Почему НЛС нужно списывать в поту и с помощью матюгов? У Вас что? Что ни вызов, то обязательно применение НЛС?

Впервые доводится читать признание практика, что им действия производятся не в пользу больного, а токмо в обход должностных инструкций и прочих нормативных актов... Но это Ваше право - у каждого из нас свои грабли! Коллег-то ростовских пошто своим мерилом меряете? "До буквы" стандарты следует выполнять, когда туп как пробка и твоя болезнь - фельдшеризм! Если ты мыслишь свободно, стандадарты тебе чем вредят?

 

про якобы прокол колеса, чтоб пожрать, тоже никогда не слыхали???

А вот ЭТО - тоже стандарты?

[Slava]

Да не о том Вы! Не о том!!!

по нашим картам вызовов оценивается в первую голову экспертами, так это оказание медицинской помощи максимально возможными средствами в минимально возможные сроки с учётом звеньевой компетенции и квалификационных возможностей медработников. А другого не дано!

Если ты мыслишь свободно, стандадарты тебе чем вредят?

 

Так я как раз об этом же. Или при оказании помощи улучшение не планируется?

[Dr.Suvorowww]

А с другой стороны "клиническое мышление" врача, привлеченного в качестве эксперта по уголовному делу, завело на скамью подсудимых Александра Рекунова. Эксперт из Казани трактовала учащение и урежение пульса у пациентки во время поднаркозной бронхоскопии, проводимой для извлечения инородного тела и продолжавшейся более часа, как проявление разных фаз гипоксии "у ребенка с повышенной чувствительностью к гипоксии из-за ПЭП", которые якобы должен был учесть и предотвратить, но не предотвратил анестезиолог.