Тромболизис на догоспитальном этапе

[Dr.Guevara]

В принципе, прекрасно было бы. Можно было бы это делать в рамках курсов повышения квалификации. Причём, поучаствовали бы не только в проведении ТЛТ, но и в других важных и интересных процедурах, которые у Вас проводятся. Вернее, поучаствовать никто бы не дал, конечно, но хоть посмотрели бы. К сожалению, когда работаешь только на "скоряге", пусть даже на самой крутой кардиобригаде, квалификация всё равно будет уже не та, что при работе в хорошем кардиологическом стационаре.(Подчёркиваю - В ХОРОШЕМ! Подработка в блоке горпомойки в плане профессионального роста абсолютно бесполезна). Вот только вряд ли начальство пойдёт на такую форму обучения врачей.

[Geka]

Dr.Guevara, тромболизис на ДГЭ не допустим.

[Dr.Guevara]

тромболизис на ДГЭ не допустим.

Уважаемый Geka, не хотите ли Вы тем самым сказать, что желаете, чтобы, когда инфарктий посетит Вас или кого-то из Ваших близких, Вас или Вашего родственника обезболили бы, положили бы на койку в блоке горпомойки, стали бы капать спиртовой нитроглицерин из пузырька для перорального приёма, колоть гепарином в пузо, кормить анаприлином в таблетках и ждать, пока вырастет аневризма размером с грушу? Я Вас правильно понял?

[Geka]

Dr.Guevara, не не правильно! Ув. гиевара, но на ДГЭ это делать ...- убийство!

[БИТник]

Скажу Вам по секрету (шучу) - большинство больниц сейчас и превратились в горпомойки после повального исчезновения тромболитиков. Наш зав постоянно ищет пути - как и где найти препараты.

А про Метализе слышал кто али нет? В народе-тенектеплаза. Болюсный тромболитик. Идеал для подготовленных кардиологов ДГЭ.

[Айс]

Dr.Guevara, не не правильно! Ув. гиевара, но на ДГЭ это делать ...- убийство!

Или убийство - его не делать.

Журнал Сердце №3 за этот год: "При введении алтеплазы до 2-х часов с момента развития симптоматики летальность составляла 4,3%, от 2 до 4 часов - 5,5% и от 4 до 6 - 8,9%. Летальность больных, получавших стрептокиназу в те же временные интервалы, составляла 5,4, 6,7 и 9,3% соответственно... Boersma E. et al. в своей работе показали, что начало ТЛТ на этапе скорой помощи даёт возможность начать введение тромболитика в среднем на 60 минут раньше - это позволило авторам дополнительно сохранить 21 жизнь на 1000 пролеченных больных ОИМ."

[MYG]

Ув. Айс!

Вы с Гекой говорите о разных вещах. Вы - о теоретической пользе, которую никто не отрицает, а он - о реалиях нашей жизни, о безграмотности врачей и отсутствии элементарного оборудования. Если в больницах тромболитики исчезли и никого из администрации городского здравоохранения это не волнует, то что о скорой говорить.

2 Битник: слышали. А еще слышали, что она дороже альтеплазы. Так что это не про нас. Хотя у нас пока альтеплаза есть. Бесплатно всем нуждающимся.

[Дима.Ru]

Относительно струйного введения стрептокиназы. Есть метода из Томского института кардиологии. Вводится струйно стрептокиназа в половинной дозе - 750 000 ЕД за 5 минут. Говорят, что эффективность хорошая (экономия тож), да и фибриноген ниже критического уровня не падает. Сам не применял - есть немного сомнения.

[Dr.Guevara]

про Метализе слышал кто али нет?

Одно время даже было слышно, что вот-вот якобы начнётся его применение (в порядке эксперимента) на кардиологических бригадах ССиНМП г. Москвы. Но потом всё как-то заглохло.

[krs2006]

Пока в России ургентная коронарография и баллоноангиопластика не станет рутинной процедурой для любой районной скоропомощной больнички (а жить в эту пору прекрасную, уверен, нам не придётся) - тромболизис на ДГЭ будет проводиться, и это будет вполне обоснованно!

Абсолютно с Вами согласен!Только действительно,будет это увы,не скоро!...

 

Добавлено спустя 15 минут 2 секунды

 

тромболизис на ДГЭ

 

Абсолютно не согласен с БИТником! В семье,как говориться,не без урода,и если но СМП еще работают такие"врачи",которые струйно стрептокиназу делают-вот это беда!Таких гнать со скорой поганой метлой!А у нас зачастую на эти "фокусы" глаза закрывают!ТРОМБОЛИЗИС НА ДГЭ НЕОБХОДИМ!!!Надеюсь,уважаемый битник,Вы бы не хотели ,чтобы Вас или Ваших близких лечили "по старинке"-без ТЛТ.КАГ.,стентирования?Надо поднимать планку врачей СМП, а не превращать их в извозчиков,должна быть преемственность в работе СМП и стационара,тем более при лечении ОИМ!Сейчас на СМП приходит молодежь,надо учить их работать по современным методикам,а про ТЛТ на ДГЭ разговоры лет 15 ведуться,и что самое обидное_есть препараты,только делай-но они не всегда доступны(дороги!)Страдают больные молодого трудоспособного возраста!А про реперфузионные артитмии,определение времени для ТЛТ-это все отговорки,не более того!Не будем внедрять новое на СМП-так извозчиками и останемся,помяните мое слово!....

 

Добавлено спустя 2 минуты 28 секунд

 

Нет, уважаемый БИТник, не согласен! То, что в стационарах Москвы нет тромболитиков - это продолжение геноцида властью собственного народа и ни что иное. Это даже не обсуждается. А низкий уровень некоторых врачей скорой ( для меня это не секрет !) - не оправдание для того, чтобы ничего не делать. Так можно обо всем сказать. Зачем, мол врачу кардиограф, если он все равно ЭКГ читать не умеет. Просто, на мой взгляд, врачи, которые струйно стрептокиназу вводят, не должны работать на 03! То есть планку нужно поднимать, а не опускать. Помню у нас на подстанции ( N 4 ) на "восьмерке" появился чреспищеводный стимулятор со всеми причиндалами. Вещь далеко не бесполезная на 03! И что? Освоили его работу врачи? Черта с два! Это говорит только об этих врачах, а не о нужности методики. Так и с тромболизисом. Кто хочет - тот добьется!

Согласен с Вами.УВАЖАЕМЫЙ КОЛЛЕГА!Благодарю Вас за прекрасно изложенные аргументы!Поддерживаю их полностью!

 

Добавлено спустя 3 минуты 36 секунд

 

Dr.Guevara, не не правильно! Ув. гиевара, но на ДГЭ это делать ...- убийство!

Позвольте с Вами не согласиться!НЕ ДЕЛАТЬ-ВОТ ЭТО УБИЙСТВО!

 

Добавлено спустя 3 минуты 52 секунды

 

Dr.Guevara, не не правильно! Ув. гиевара, но на ДГЭ это делать ...- убийство!

Или убийство - его не делать.

Журнал Сердце №3 за этот год: "При введении алтеплазы до 2-х часов с момента развития симптоматики летальность составляла 4,3%, от 2 до 4 часов - 5,5% и от 4 до 6 - 8,9%. Летальность больных, получавших стрептокиназу в те же временные интервалы, составляла 5,4, 6,7 и 9,3% соответственно... Boersma E. et al. в своей работе показали, что начало ТЛТ на этапе скорой помощи даёт возможность начать введение тромболитика в среднем на 60 минут раньше - это позволило авторам дополнительно сохранить 21 жизнь на 1000 пролеченных больных ОИМ."

бЛАГОДАРЮ ЗА ПРЕКРАСНУЮ ЦИТАТУ!На ДЕЮСЬ,21 СПАСЕННАЯ жизнь на 1000 пролеченных-весомый аргумент?Проведение ТЛТ на ДГЭ и в самом деле сократит сроки начала ТЛТ минут на 50-60(если не больше!)

[lanela]

А про Метализе слышал кто али нет? В народе-тенектеплаза. Болюсный тромболитик. Идеал для подготовленных кардиологов ДГЭ.

 

В Англии этот тромболитик исполъзуется как и на скороиь так и в стационаре. "кошечки" практически на глазах уменьшаются. Однако не думаю, что наши больнички и скорые этот препорат потятнут. Стоимость - $1000 за укольчик.

 

Проведение ТЛТ на ДГЭ и в самом деле сократит сроки начала ТЛТ минут на 50-60(если не больше!)

Дело это хорошее, но нужно оборудование и научить персонал как им пользоваться, а для этого нужно деньги вкладывать в образование. И конечно лучше использовать в дороге не стрептокиназу, а Металазу и прочие вышеуказаные тромболитики-иньекции, так как у стрeптокиназы уж слишком много побочных эффектов что бы внебольницы ее вливать и вреmя тут уже будет совсем не причем.

[Гость organic]

Метализа в Харькове у СТЭБовских бригад с 2004 года имееется (http://thrombolysis.org.ua/proceeding/papers/metalyse-first-ambulance-experience/), не много конечно, но тот вариант "для себе трохи маэмо".

 

Есть, мнение, что на догоспитальном периоде много случаев введения тромболитика на перикардите например или на СПЖР каком. Это да, проблема, а *остальные осложнения* - явно не противопоказания

[Geka]

Рубяты, я уже писал, неоднократно:

1. после ТЛТ на ДГЭ невозможно проведение:

а. экстренного КНГ;

б. экстреноногго стентирования;

в. экстренной коронарографии;

г. экстренной АКШ;

Кроме того, количество осложнений во много раз превосходит кол-во выздоровлений. Если на ДГЭ мы что-то и выигрыввем, то в последующем... смерть или инвалидизация от ОНМК и т.тд.

Количество противоппоказиний намного превосходит кол-во показиний к Э ТЛТ, тем болшее в наших условиях.

Гораздо быстрее и лучше доставить клиента в профильный стационар!!!!!!

[lanela]

Рубяты, я уже писал, неоднократно:

1. после ТЛТ на ДГЭ невозможно проведение:

а. экстренного КНГ;

б. экстреноногго стентирования;

в. экстренной коронарографии;

г. экстренной АКШ

 

Ну уж не поверю что в маленьких больницах и региональных центрах такое и в стационаре есть. А что сделать с теме к в глубинке и до ближайшеиь больнице 50км по калдалыбам? Так что теперь самолетом в москву переправлять. Вот пара хороших западных исследований в пользу ТЛТ на ДГЭ.

 

http://bmj.bmjjournals.com/cgi/reprint/327...thrombolysis%22

 

http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlere...gi?artid=164234

[MYG]

Уважаемый Гека!

Я с Вами согласился, что наша "скорая", как это ни прискорбно, выполнить ТЛТ не способна. Вам виднее, Вы там работаете, хотя я не думаю, что существующее положение нельзя изменить. Было бы желание. Но по приведенным пунктам... Далеко не все наши стационары делают АКШ/ЧТКА. Даже не наши... И ТЛТ - это спасение. Далее... Что такое КНГ я не знаю. Стентирование - вполне возможно. Более того, при неэффективном тромболизисе "resсue PCI" вполне оправдана и эффективна. Плоха "facilitated PCI", т.е., если та самая PCI может быть проведена быстро (в течение 90 мин), то ТЛТ не нужна. Коронарография после ТЛТ - не проблема, сосуд-то можно прижать. Да и клипсы теперь есть. Эстренное АКШ в России вообще отсутствует. С тем же успехом могли бы написать, что после ТЛТ нельзя сразу пресадку сердца сделать.

Говоря о кол-ве осложнений и смертей после ТЛТ Вы нашу страну имеете в виду?

В общем, весь мир делает ТЛТ, а мы - нет (ссылки Ланелы тому пример).

[Geka]

MYG, опечатка - экстренной (КНГ) коронарографии, извините за сокращение, эти данные получены мной на цикле повышения квалификации в ОБП УД Президента РФ в 2003 году, там проводят экстренную АКШ, точнее в ЦКБ, насчет всего остального - Вам виднее, все очень быстро меняется, но, прошу заметить, все приводят статистику выживаемости на ДГЭ, а дальше? В отдаленных районах - это выход, но если и Москву к таковым отнести, то извините...не понял.

[MYG]

Да в Москве-то тоже экстренную ангиопластику почти никто не делает! Так что время - это миокард. Конечно, если ехать 15 минут... Но, Вы ведь сами понимаете, пока погрузились, пока доехали, пока больного приняли и в него вникли - считай час прошел. И очень ценный час. Что кассается экстренной АКШ, то даже в ЦКБ его выполнят лишь узкой прослойке небожителей. Так что в массе своей это неактуально. Во всяком случае, мне кажется, что наладить ТЛТ на ДГЭ много проще и реальней, чем организовать повальную ангиопластику.

[Geka]

MYG, вот-вот, я о том же - "никто не делает". Поэтому дешевле сделать ТЛТ на ДГЭ, а там..гори оно все синим пламенем! Кстати, в ЦКБ экстр. АКШ делают по показаниям всем прикрепленным к ОБП или ЦКБ. Схема такова: больной доставляется в ОБП, где ему экстренно проводят коронарографию и если стентирование в данном случае не показано, то больной экстренно переводится в ЦКБ. Все это занимает, уж поверьте мне, не более 2 часов с момента вызова (в пределах Москвы).

Я задавал вопрос про ТЛТ на ДГЭ - ответ - категорически нет! (в этой системе)

[MYG]

2 часа - это много. Надо 90 минут и меньше.

[krs2006]

Или убийство - его не делать.

Журнал Сердце №3 за этот год: "При введении алтеплазы до 2-х часов с момента развития симптоматики летальность составляла 4,3%, от 2 до 4 часов - 5,5% и от 4 до 6 - 8,9%. Летальность больных, получавших стрептокиназу в те же временные интервалы, составляла 5,4, 6,7 и 9,3% соответственно... Boersma E. et al. в своей работе показали, что начало ТЛТ на этапе скорой помощи даёт возможность начать введение тромболитика в среднем на 60 минут раньше - это позволило авторам дополнительно сохранить 21 жизнь на 1000 пролеченных больных ОИМ."

Абсолютно с этим согласен!Почему противники ТЛТ на ДГЭ забывают о "золотом часе"?Здесь самое важное-как можно раньше восстановить кровоток,предотвратить распространение зоны некроза,профилактика ранних осложнений(в т.ч. и госпитального этапа).А говорить о "неподготовленности" врачей-это просто смешно!При желании(наличии препарата)-научить им работать можно любого врача!Противники ТЛТ,вы подумайте-хотели бы вы в случае чего,быть в числе 21 спасенного или нет?У нас ИХ ПРОСТО НЕТ! ДАЖЕ У КАРДИОБРИГАД!Просто кто-нибудь возьмется диссертацию писать-и все появиться!Не знаю как в Москве,а у нас на более чем 3-миллионное населения края-ОДНА БОЛЬНИЦА,где проводят КОРОНАРОГРАФИЮ,хотя ТЛТ применяют в 4-х(когда есть препараты).

 

 

коллеги, в условиях машин нашей СМП делать это рискованно. Нет качественных дефибрилляторов и мониторных систем. Не отработана методика постановки временного стимулутора. Коллеги,думайте - если все пройдет успешно - ты король, если нет - можно и больного потерять.

Если считаете, что наши машины СМП полностью подходят для стандартов транспортировки и лечения ОИМ-пишите,говорите. Или Вы только теоретики? Узнали цифры и вперед. MYG, такого суждения я от Вас не ожидал. Нужно все же все взвешивать, а не рубить вот так сразу "однозначно".

Потерять больного можно и без тромболизиса,от осложнений ОИМ,это не аргумент!Дефибрилляторы сейчас появились хорошие(например ДФР-02),держит заряд и работает!Им и в машине можно работатьХочу напомнить,что по эффективности ТЛТ на ДГЭ сравним с баллонной ангиопластикой.

 

MYG, Михаил, МНО, это производная от АЧТВ, Коагулограммы, и время свертываемасти крови. Согласитесь. Далее: сколько времени на ДГЭ занимеат эта диагностика? Опрос больного (чаще невозможен), опрос родственников (чаще невозможен), я не знаю, где в цивилизованных странах проводят ТЛТ на ДГЭ, например в Израиле, Германии и т.д. он не проводится, но там время доставки до стационара занимает 5-15 минут! Есть ли у Вас статистика осложнений после проведенной ТЛТ на ДГЭ?, я думаю - нет! Это шаг отчаяния перед наше системой здравоохранения. Делайте, что хотите в стационаре ,но на ДГЭ ТЛТ неприемлива!

Хочеться спросить у Вас,коллега!Вы больных с ОИМ доставляете в стационарт за 10-15минут?А за 50-60км.от

больницы не приходилось?В среднем в условиях нашего города время от первого контакта с больным(анамнез ,ЭКГ,помощь,транспортировка в стационар)составляет 40-60минут(и это самый оптимальный по времени вариант!При условии,что к больному СРАЗУ приехала кардиобригада!А если линейный фельдшер(врач?)Тогда через какое время больной получит стационарнуюТЛТ???? А потом читаешь в выписке из стационара,что "больному показана плановая КАГ и стентирование-тоже плановое).Причины-сохранение ангинозных приступов на фоне базовой терапии после выписки,застойная СН,обширное поражение миокарда,аневризма,и т.д.Может,получи он СТЛ через 60мин от начала ОИМ а не 180-240, и прогноз качества жизни после выписки был бы другим??Иначе говорить об успехах в лечении ОИМ на ДГЭ нет смысла,аспирин и гепарин и в Уганде делают,давайте не будем равняться на них,как Вы думаете?Готов выслушать ваши аргументы...

[MYG]

Мы обсуждаем абсолютно очевидные вещи. Во множестве исследований показана эффективность ТЛТ на ДГЭ. Но мифические ее осложнения до сих пор пугают врачей. Почему-то считается, что везти ИМ без дефибриллятора и монитора - можно, а ТЛТ делать нельзя. Как-то забывается, что реперфузионные аритмии редко бывают жизнеугрожающими, а вот связанные непосредственно с ИМ - сколько угодно. Но если даже такие опытные коллеги, как Жека делать этого не хотят, что с других взять. В общем, грустно, девицы, как говорил О. Бендер.

Ангиопластика для нашей страны - почти нереальная вещь, а ТЛТ - это выход, это спасенные жизни. Но, нет, не хотим...

[morzhick]

порадовало вчера на сутках, привезла 6 бригада с 21 п/с передний инфаркт, тромболизис проводился актилизой, говорят апробация идёт, через час у больного уже положительая диамика была

[MYG]

А мы тут тенектеплазу попробовали (Метализе). Удобно, блин, шприцом болюс и все. Прямо специально для скорой. Только дорого очень.

[Е.Спиридонов]

Ничего, судя по последней лекции у нас буквально в ближайшее время стрептокиназу заберут и выдадут на все спецбригады Метализе.

[Geka]

Мы обсуждаем абсолютно очевидные вещи. Во множестве исследований показана эффективность ТЛТ на ДГЭ. Но мифические ее осложнения до сих пор пугают врачей. Почему-то считается, что везти ИМ без дефибриллятора и монитора - можно, а ТЛТ делать нельзя. Как-то забывается, что реперфузионные аритмии редко бывают жизнеугрожающими, а вот связанные непосредственно с ИМ - сколько угодно. Но если даже такие опытные коллеги, как Жека делать этого не хотят, что с других взять. В общем, грустно, девицы, как говорил О. Бендер.

Ангиопластика для нашей страны - почти нереальная вещь, а ТЛТ - это выход, это спасенные жизни. Но, нет, не хотим...

 

 

Михаил, учитывая нашу грустную действительность, я почти изменил свое мнение о пользе ТЛТ на ДГЭ. Попросил аптеку выдать мне на бригаду тромболитики, но ..."линии не положено". Буквально, пару дежурств назад, М.52 ОИМ передней стенки ЛЖ.Динамика на ЭКГ развивалась на глазах в худшую сторону. Дернул "спецов" (что очень редко делаю) именно в целях проведения ТЛТ на ДГЭ..И что? Нет у них тромболитиков и поперли они мужика из Переделкино на Сверчков с нарастающей отрицательной динамикой на ЭКГ. Самое интересное, что и в некоторых блоках на данный момент нет ТЛ!!!