За нашу Победу!

[Frapin]

Из американской действительности.

Источник будет указан по окончании дискуссии.

Не скрою, хотелось бы услышать мнение прогрессивной части медицинского сообщества (с точки зрения доказательной медицины/гайдов). А то опять прицокотят Андреи-Чумники. И всё испортят своим шапкозакидательским русским авось да надысь.

 

 

50-летняя белая женщина поступила по скорой по поводу обмороков в течение последних 2 дней (всего насчитала их №3).

Говорит, что выполняет минимальные нагрузки и жидкости употребляет достаточно.

После первого эпизода так испугалась, что упадёт в общественном месте и поранится, что осталась сидеть дома.

Обмороки не связаны с положением тела или с какой-то конкретной причиной.

Также пациентка сообщает, что в течение последних 3 месяцев нарастает общая слабость и отмечается непреднамеренное снижение веса.

Отрицает: повышение температуры, озноб, одышку, тошноту, рвоту, диарею, боли в животе, нарушение мочеиспускания.

В анамнезе головные боли, боли в суставах и спине. Поставлен диагноз: Хронический болевой синдром, который успешно лечится в Израиле

 

Лечится в Америке амбулаторно, регулярно консультируется у невролога. Последний раз 6 месяцев назад.

 

Назначено лечение: risedronate, nortriptyline, carisoprodol, buspirone и omeprazole.

Симптоматика уменьшилась, но полностью не устранилась.

Аллергии на лекарства нет. Наследственность: у матери остеопороз, у отца повышенное АД и высокий холестерин. Братьев и сестёр нет.

Наркотики не употребляет, спиртное эпизодически («бокал вина по праздникам»).

Замужем, двое детей учатся в колледже. 25 лет работала учителем в школе, ушла с работы 2 года назад, после чего хронические боли стали затруднять её жизнь. Отрицает насилие в семье или наличие проблем дома/на предыдущей работе.

 

Статус. Пациентка в постели, вялая, усталая, глаза опущены, руки свободно лежат по бокам. Делает минимальную попытку встать при входе врача в палату.

При физикальном осмотре кожные покровы без видимых повреждений, ссадин, обычного цвета. АД 125/80 мм рт ст, t 99,5 ° F (37,5 ° C), пульс около 90 ударов в минуту, регулярный, тоны сердца ясные, чистые. Вес 94 фунтов (35 кг) 6 месяцев назад, но, несмотря на нормальное питание, пациентка похудела на 15 фунтов (6,8 кг). По органам и системам (голова, шея, лёгкие, живот) без особенностей. Сухожильные рефлексы симметричные, ЧМН и чувствительность нормальные. Диффузная мышечная слабость. Психическое состояние в норме.

 

Какие мысли, коллеги?

[ElenaTROJANSKAJA]

Не! У нас такое не лечится, а потому и мыслев нет

[Bembis]

Не считая сам себя передовиком производства прогрессором безудержным апологетом доказательной медицины, позволю себе кинуть "пару слов без протокола, чему нас учит..." - можем допустить наиболее вероятные причины синкопе:

1. Кардиогенные одна из самых вероятных причин. В следствии аритмии какой или блокады. Хотя признаков как бы и нет таких.

2. В следствие назначенного лечения - вполне реальный вариант.

3. Возможно это ангиогенная синкопа - неплохой вариант, но не клеется с потерей веса как то.

4. Неврогенные

5. Нарушения метаболизма, миксома сердца и.т.д.

Можно поподробнее про обмороки - что провоцирует их и.т.д. Были ли до лечения? Что значит "диффузная мышечная слабость?" ( Гипокалиемия ЧТОЛЕ? Гипомагниемия? ) Хммм, но вроде как не сухая? Опять же субфебрильность...

Чумник говорит, что без ЭКГ к пациенту не подходит даже. А мы что - хуже? Сделаем кардиограмму и пускай он тоже не спит приходит дешифровать. А возможно и Холтер записать и компютерную ангиографию нас интересующих сосудов сделать. Но это уже потом (Иначе скажут, что это глум ). ПозвоночнеГ посмотреть. Анализы там крови, сахар, особенно электролиты, моча - короче давайте рутину. Гыыы ... ну и подумать как это связать с потерей веса . В любом случае - до получения информации рулим как неясной синкопой - ОРИТ, кардиомониторинг с алярмами по тахи-бради и.т.д. Далее ЭкГ, анализы, Газы крови - так, для прикола и всё остальное.

 

 

несмотря на нормальное питание

 

 

Говорит, что выполняет минимальные нагрузки и жидкости употребляет достаточно.

 

 

А конкретно?

 

Не! У нас такое не лечится, а потому и мыслев нет

 

Гыыы, "не лечится" - это вовсе не означает, что не лечим.

 

Не скрою, хотелось бы услышать мнение прогрессивной части медицинского сообщества ...А то опять прицокотят Андреи-Чумники.

 

 

А они ... что? В смысле - консерваторы и репрессоры регрессоры?

[andrey]

Я бы еще гормоны надпочечников и щитовидной железы посмотрел .

[Sinaps]

я б щитовидку, кальций в крови...

[morg]

Синдром Гийена-Барре? Или что то уж очень мудренное.

[doc]

Нисколько не "взрослый" врач, но первым делом стала бы исключать онкологию.

[andrey]

Но она ведь уже обследована ,ее осмотрели невропатологи.

Пожалуй ...добавил бы для диффдиагноза туберкулез.

[Frapin]

не-е, morg, наше кредо - ВСЕГДА (никакой экзотики!).

Ситуация вполне жизненная. Лично у меня похожая дама была 2 месяца назад.

doc мысли про онкологию разумные. А в диагнозе и лечении Вас ничего не смущает?

 

 

Вот она, товарищи, сермяжная правда. Дай пять Кинул пару золотых слов без протокола

В следствие назначенного лечения - вполне реальный вариант.

Тоже не для протокола слова мои. Ух и нифигосе диагноз (по гайдам). Ух и ни ...себе леченьице полипрагмазийное по доказательной медицинке.

 

Увы, Bembis, в головах авторов такие крамольные мысли не зарождались: вполне себе нормальное, адекватное во всех отношениях назначенное лечение (т.е. препараты с доказанной эффективностью, не наносящие вреда пациенту - в хорошем количестве и качестве, согласно гайдам).

 

Однако!

 

risedronate (ризедроновая кислота) - корректор метаболизма костной и хрящевой ткани, отдаёт другим -dronate (милдронатом), вызывает гипокальциемию (удл QT),

nortriptyline - трициклический антидепрессант (удл QT),

carisoprodol - центральный миорелаксант (Soma®), запрещён лошадям, участвующим на скачках

buspirone - анксиолитик-антидепрессант (удл QT). в подмогу трициклическому??? а/депрессанту - чтобы не приставала, видно, к врачам с глупостями на счёт своих болей.

omeprazole - п/язвенное (удл QT).

 

Сделаем кардиограмму

 

 

Анализы в принципе неплохие (в том числе - щитовидка/надпочечники) окромя... Впрочем, Bembis уже озвучил правильное решение.

Подсказка: доверяй, но проверяй показания клиента. Все врут (доктор Хаус).

[doc]

doc мысли про онкологию разумные. А в диагнозе и лечении Вас ничего не смущает?

 

 

 

 

Не могу это обсуждать "со знанием дела" - не мой "профиль". Д-з Хронический болевой синдром - это диагноз исключения. Т.е. он ставится после того , как исключены все остальные возможные причины болей. Вариантов, когда в наших "клиниках боли" находили совершенно органическую причину болей и, устранив ее, устраняли боли, совсем не так мало, как нам хотелось бы...

----

По поводу препаратов с доказанной эффективностью. Сами по себе препараты рассматриваться не должны. Они могут быть 1000 раз с доказанной эффективностью и безопасностью, но применяться должны по показаниям. Вначале диагноз, потом лечение препаратами с с доказанной эффективностью и безопасностью. (Пример гораздо менее драматичный: амоксициллин - препарат с доказанной эффективностью и доказанной безопасностью - очень сильно не рекомендован при подозрении на ангину, вызванную ВЭБ. Поэтому, до тех пор, пока нет результатов мазка, подтверждающих наличие БГСА, амоксициллин не назначают.)

----

Гайды, как уже не раз тут говорилось, "не догма, а руководство к действию".©

----

Я бы предложила такой вариант обследования (со скидкой на то, что, я все-таки, "детский" врач.)

1) Рутину крови (включая индексы воспаления СОЭ и СРБ , СРК и функцию щитовидки)

2) Холтер и ЭХО-КГ, Доплер каротидов

3) Миография

4) КТ/МРТ

5) Есть также и место для консультации психиатра на предмет исключения депрессии.

 

Разумеется, каждый последующий этап зависит от результатов предыдущего.

[Frapin]

Гайды, как уже не раз тут говорилось, "не догма, а руководство к действию".©

дык я ж про действия и чревовещаю. Ужось не в первой задаче.

Загнётся, doc, пациентка с такого руководства к злодействию - крякнуть не успеет. Это ж сколько здоровья нужно - такое лечение пережить (4/5 препаратов вызывают удлинение интервала QT)

[doc]

omeprazole - п/язвенное (удл QT).

 

 

 

И omeprazole - это, все-таки, не п/язвенное, а ингибитор протоновой помпы. Мы же медики, а не бабушки на лавочке...

[Frapin]

Я бы предложила такой вариант обследования (со скидкой на то, что, я все-таки, "детский" врач.)... Не могу это обсуждать "со знанием дела" - не мой "профиль".

Возражаю, Ваша честь. Не принимается. И торг здесь не уместен - Вы врач!/?/. Необходимое подчеркнуть.

 

1) Рутину крови (включая индексы воспаления СОЭ и СРБ , СРК и функцию щитовидки)

2) Холтер и ЭХО-КГ, Доплер каротидов

3) Миография

4) КТ/МРТ

5) Есть также и место для консультации психиатра на предмет исключения депрессии.

 

Разумеется, каждый последующий этап зависит от результатов предыдущего.

 

1. ОАК, СОЭ, СРБ, функция щитовидки - норма

2. ОК! Холтер поставили. Но, doc!!! ЭКГ перед Вами - больная по такой ЭКГ может дать дуба во время Холтера. Нужно срочно что-то делать))))))))

До миографии/КТ/МРТ/ПЭТ может не доползти!!!

 

При первичном осмотре - псих.состояние описано как нормальное. ОК. Позвали психиатра. Пусть посмотрит Онейроид.

 

NB! Состояние пациентки УРГЕНТНОЕ! Очередной обморок может стать последним!

 

ЗЫ.

И omeprazole - это, все-таки, не п/язвенное, а ингибитор протоновой помпы. Мы же медики, а не бабушки на лавочке...

Гы-ы-ы. Этточно, doc, я - не бабушка...на скамеечке. Не протоновая, а протонная. О-о! сколько с Вами узнаешь: оказывается, и твОрог можно и творОг...ИПП (подумалось - сложновато для Вас, не Ваш профиль)

[andrey]

А на ЭКГ гипертрофия левого желудочка,больше верхушки ...с перегрузкой. Субэндокардиальная ишемия передней стенки.

[doc]

дык я ж про действия и чревовещаю.

Я пока не очень понимаю, зачем ей, вообще, эти препараты, но разве где-то в гайдах написано "лечить без диагноза"?

 

Но, doc!!! ЭКГ перед Вами

Сорри! Я не вижу ЭКГ. Я, к сожалению, не могу по техническим, видимо, причинам видеть на рабочем компе большую часть картинок. Поэтому могу только относиться к тому, что написано текстом. Так что на ЭКГ?

 

Не протоновая, а протонная.

Протонная? Возможно. В оригинале proton pump inhibitors. Учитывая, что мой врачебный язык, все-таки, англ., а не русский, прошу извинить за неверный перевод. Обязуюсь больше термины не переводить.

[Frapin]

Сорри! Я не вижу ЭКГ. Я, к сожалению, не могу по техническим, видимо, причинам видеть на рабочем компе большую часть картинок. Поэтому могу только относиться к тому, что написано текстом. Так что на ЭКГ?

doc Вы очаровательны. Немедленно (цитиссимо) пошлю ЭКГ на п/я и даже наложенным платежом!

 

Я пока не очень понимаю, зачем ей, вообще, эти препараты, но разве где-то в гайдах написано "лечить без диагноза"?

Обожаю Вас за эти мудрые слова! И напоминаю, что диагноз уже поставлен давным-давно. Из Вашего раннего:

Д-з Хронический болевой синдром - это диагноз исключения. Т.е. он ставится после того , как исключены все остальные возможные причины болей. Вариантов, когда в наших "клиниках боли" находили совершенно органическую причину болей и, устранив ее, устраняли боли, совсем не так мало, как нам хотелось бы...

 

ЗЫ. Ай, да не мучайте(сь) вы свой язык с переводами. Прочитаешь, к примеру, вот такую хрень - HMG-CoA reductase inhibitors - а это, оказывается "statins"

[andrey]

Может быть больная алкоголичка,вот и дисбаланс электролитов..И кальций и магний изменится,будет кахексиия и слабость. А на экг признаки алкогольной КМП... Простая Российская реальность...

Я про наших доктрров скажу,обычно никто не бросится считать интервалы при назначении антибиотиков и антидепресантов.При прямом вопросе об их назначении ,делают очень круглые глаза.

[Frapin]

Ну усё. doc исчезла, адресочек не дала...

Больная вот-вот кирдыкнется...

 

andrey не алкоголичка. Как можно-с ...педагог-с...

кальций и магний в норме.

 

С праздником Победы, друзья! Нашей Победы!!!

[чУмNick]

...А то опять прицокотят Андреи-Чумники. И всё испортят...

Ну вот, только заглянул - и сразу на!

Ладно, в отличие от Андрея Михайловича - не буду цокотить, так просто поаасоциирую про "баба - дура", "пальцы в рот - и веселый свист", "как низко ПАЛ ваш СЕКАМ"...

К Онейроидам, её, дуру, к Онейроидам!

...Чумник... Сделаем кардиограмму и пускай он тоже не спит приходит дешифровать...

Цокотить не велено! Велено не цокотить!

 

...С праздником Победы, друзья! Нашей Победы!!!

Убедительно!

Мои аплодисменты (переходящие в овации)!

[vedmed]

...Глистов, глистов не искали?

[doc]

doc Вы очаровательны.

Спасибо!

Но, вот теперь я дома и вижу ЭКГ. ( У меня на работе не открывается radikal.ru) Bembis написал ЭКГ, я и поняла, что надо сделать ЭКГ. Разумеется, надо. При направлении на Холтер или ЭХО это делается автоматически.

Я вижу на ЭКГ то, что называется "кошачья спинка". Поэтому, полностью с Вами согласна, состояние неотложное. Но это совсем "не мой профиль" . Наверное надо делать центур ( пусть Bembis переведет, я не знаю этого термина на русском ) и ставить стент. Стабилизировать женщину и искать, почему же, все-таки, у нее боли, потеря веса, выраженная слабость и все такое прочее....

[Frapin]

Мда-а. А ведь загнулась "баба - дура" при очередном обмороке на пути к новой жизни всепобеждающих гайдов миографии. Потеряла сознание, задёргалась маненько...и обмякла...

 

vedmed Кал на я/г успели сдать - нету паразитов. В смысле - в кале нет. А так по жизни - навалом.

 

doc Вы нам медскайп советуете. Примитивный не авторитетный, вообще-то, проект. У профессионалов не ценится. Мовитон.

И...как это Bembis переведёт????

 

Дык...это...задачка-то оттедова. Как же вы читаете столь интересный материал, ежели он у Вас не открывается?! Ума не приложу. Вы, действительно, в возрасте? Очень мило Вы как-то про нераскрытие ЭКГ. Трогательно. По-детски.

Очень шибко Вы мне нравитесь. Прямо всё больше. И крепче.

 

Блин, какая синхронность...Но...сказано так сказано.

 

Так стало быть - по-прежнему, не Ваш врачебный профиль. "Спинка кошки" - это ключники пользуются таким термином. Вы же не бабка на завалинке?

 

К интервентам? Они Вам настучат по полной.

 

Убедительно!

Мои аплодисменты (переходящие в овации)!

за що же ж проливали нашу кровь?

[doc]

И...как это Bembis переведёт????

Bembis знает иврит, а учитывая, что он несколько ближе к кардиологии, чем я, наверное знает и русский термин.

 

Как же вы читаете столь интересный материал, ежели он у Вас не открывается?!

Мне не нужен радикал, чтобы читать medscape. Вы же, как оказалось, дали ссылку не на medscape, а выложили картинку на радикал.

"Спинка кошки"

Я не помню, как это называется на врачебном русском

Frapin !

Я с Вами в таком тоне разговаривать не желаю. Я не кардиолог и даже не терапевт, поэтому информация по этим проблемам меня интересует постольку-поскольку и, если касается моих родственников. В остальном - к участковому терапевту. С меня вполне достаточно отличить нормальную ЭКГ 50-тилетней женщины от патологической и отправить ее к соответствующему "взрослому" доктору.

Я сразу предупредила, что я - детский врач. Патологическая ЭКГ этой больной, в любом случае не объясняет 3-хмесячную давность ее заболевания, потерю веса, общую слабость, вялость, боли в суставах и т.д.

[Frapin]

ОК, doc. Вычёркиваю. Приношу свои извинения. К чему, право, такие выпады в Ваш адрес.

Вы, действительно, не компетентны в общемедицинских вопросах, о чём не раз говорили сами.

 

Коллеги, я ухожу праздновать День Великой Победы советского народа в Великой Отечественной войне.

К теме вернусь завтра. Ибо в нетрезвом виде на сайт нельзя.

[doc]

Вы, действительно, не компетентны в общемедицинских вопросах,

А что Вы подразумеваете под общемедицинскими вопросами? Умение лечить о.ишемию сердца? Умение лечить хр.гипертоническую болезнь? Умение лечить СОРД у пожилых?

----

Я в вопросах оказания неотложной помощи взрослым некомпетентна и этого не скрываю. Лечить взрослых не берусь. Не думаю, что взрослые врачи компетентны в лечении детей. Но не считаю, что это плохо. Считаю, что каждый должен заниматься своим делом, а если по ходу обсуждения он может поделиться с коллегами ценной информацией, то делать это надо без издевок и насмешек.

----

Ваши извинения принимаю. Всех поздравляю с самым главным праздником - с Днем Победы!