Перейти к содержанию
Форум Feldsher.RU

Случай клинико-патолгоанатомический


Рекомендуемые сообщения

Пишу скорее не задачку . а описываю случай. для меня интересно-поучительный, для Вас? Вам судить! Мужчина 35 лет на даче почувствовал себя худо: стала подниматься температура, умеренно болел живот, сильно болела голова, подташнивало, был 2 жидкий стул... Через 2 дня вызвал скорую, акцентируя внимание больше на температуре (до 39,5 С). С диагнозом "пневмония" доставлен в стационар. При рентгендиагностике пневомния снята. Осмотрен хирургом и реаниматологом. хирургом выставлен диагноз острого панкреатита. Реаниматолог не нашел наущений жизненно важных функций, но скорее по внешнему виду (чуть заторможен, серые кожные покровы) госпитализировал в ОРИТ. В отделении в анализах: гемоглобин 190 г\л. при гематокрите 65, лейкоциты 14 тыс, АЛТ, АСТ гдето 600, тромбоциты - 18 тыс, креатинин- 200, амилаза- в норме... Чуть позднее на теле появилась мелкая геморрагическая сыпь, которую расценили как проявление тромбоцитопении. В отделении начата антисекреторная терапия (лосек, сандостатин), инфузия кристаллойдов - 4000 мл, антибиотики- дорипрекс. Была дежурная ночь, дополнительные методы диагностики кроме рентгена- не доступны, на обзоре живота- раздутая петля поперечки, другой патологии нет. Ночью у больного отмечалась рвота (небольшим светлым содержимым) и жидкий необильный стул. На утро осмотрен гематологом, стернальная пункция- тромбоцитопения неясного генеза. КТ головы, грудной клетки. живота. таза- без патологии. УЗИ живота- небольшое ко-во жидкости в брюшной и плевральных полостях. Конс . инфекциониста- убедительных данных за инфекционную патологию нет. Посевы крови и мочи. На консилиуме решено продолжить ведение больного как с сепсисом без невыыявленнго первичного очага. ЭХО-КГ- в норме. Субъективно- голова болит меньше, температура 39 С, небольшие боли в животе, 2 за день жидкий стул и однократно рвота. К вечеру дня (тоесть через сутки после поступления) жалобы на одышку, сатурация на кислороде через маску 88%. Гипоксия, выраженный ацидоз в газах крови. Переведен на ИВЛ. Кризис гемодинамики. Вазопрессорная поддержка норадреналином. к утру (тоесть через 1,5 суток после поступления)- некорригируемая гипотония, фибрилляция желудочков, реанимация. констатация. На вскрытии лучший диагност нашел.... Кому интересно- версии и ошибки ведения?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Опишите пожалуйста локализацию, размеры, тенденциюк к распространению/слиянию сыпи.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

мелкие "бледные" петехии на голенях и предплечьях. Не зудит. На поверхности не возывышается. Тенденции к слиянию нет. За время наблюдения толи появилась толи была замечена в первые сутки, затем сильно не прогрессировала.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Шъорт побъери, панкреонекроз с сепсисом? Да больно сомнительно как-то.

Изменено пользователем Детский хирург
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Была у меня недавно задача про менингит с поносом, не вижу оснований не заподозрить - несколько раз в задаче упоминается головная боль и похоже не пунктировали. *90

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Может и не он, но топикстартер неоднократно(целых два раза) упомянул про головную боль, что в свете наших последних обсуждений хотя бы вот сдесь, пардон, здесь http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/20500/page__pid__311376#entry311376 должно насторожить. *127

И вообще, помирает неизвестно от чего - первое правило - пунктировать.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

в финале заболевания больной помер от СПОН, РДСВ ( некорригируемая гипотензия, декомпенсированный ацидоз, низкая сатурация на кислородной поддержке). причем расстройства гемодинамики по всей видимости на момент госпитализации в ОРИТ уже были, но были компенсированы. если инфекционист снимает свою патологию, то мне не понятно, в чем причина. для грамотрицательного сепсиса характерны геморрагические осложнения, угнетение гемопоэза, но в данном случае снижены только тромбоциты. коагулопатия потребления? первая стадия двс - синдрома?

у больного была выраженная гемоконцентрация. поскольку в стернальной пункции усиленный эритропоез не наблюдался и отсутствовали видимые пути дегидратации, то может быть гемоконцентрация обусловлена хронической гипоксией органов ( реактивная азотемия, ферментемия, обусловленная гипоперфузией внутренних органов)

может быть системный васкулит?

в принципе разумным был диагноз консиллиума: кроме сепсиса? пожалуй ставить нечего.

а что было в коагулограмме? прокальцитонин, С-реактивный белок?

очень интересный случай, напряженно слежу за финалом)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

алё, гараж! у нас тут консиллиум или што? почему все молчат?!

где анализы? уже несколько часов посторонние темы обсуждают, а тут пусто!!

ррррр!

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

да забыл дополнить- по дежурству сделали люмбальную- чисто! Прокальцитонин качественно тоже делали- положительный ответ на сепсис.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

что в коагулограмме? делали ли лапароскопию? по узи поперчная кишка перистальтирует?

и прокальцитонин какой? о,5 или 100?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

в коагулограмме цифры не помню, но было повышение МНО, АЧТВ, продуктов распада фибрина

лапароскопию не делали, на узи перестальтика наблюдалась

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

а еще по анализам можете что-нибудь добавить?

МНО какое? АЧТВ? прокальцитонин поточнее? ЩФ? маркеры на вирусные гепатиты? таблетки какие ел? грибочки? иные гепатотоксичные яства?

продуктов распада фибрина- это Д-димер повышен?

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Не буду томить почтенную публику, ибо случай похоже, не очень типичный. Привел ,скорее, как наблюдение. На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит.

Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция??? Для меня отгадки нет. Дополнительный бак анализ не проводился.

Ел "что и все", алкоголем со слов своих и родственников- не увлекался. эпид анамнез- не отягощен.Цифры коаглулограммы не помню- ужасная память на них, хотя случай совсем свежий- меньше недели взад.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

. На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит.

Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция??? Для меня отгадки нет.

Я видел подобное .У 40-летней женщины ( злоупотребляла алкоголем) -понос в течение 20-30 дней ,субфебрилитет ,неясные боли в животе . Инфекционисты исключили своё. Хирург исключает своё.

По УЗИ живота -ничего серьёзного.

Анализы всего что можно -минимальные нарушения. Прогрессивно состояние ухудшается -гипотензия -смерть.

На вскрытии - полностью чёрный толстый кишечник.

Диарея была до последнего дня.

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит.

Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция???

 

изюмительно и очень интересно. очень.

имхо, колит привел к сепсису. ибо если бы наоборот, не было бы локального повреждения кишечника.

очень интересно и все же много вопросов действительно остается неясными. в принципе в грамотрицательный сепсис пожалуй укладывается. но почему такой гематокрит?

спасибо)

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

немного пословоблудствую: за последний месяц наблюдал много случаев гастроэнетероколита (возможно вирусной этиологии) как у клиентов так и по рассказам коллег-родственников. Гиперэргический ответ , как известно, генетически детерменирован. В данном описанном случае возможно пациента поразила банальная ротавирусная инфекция, но из за извращенного ответа произошло возможно массивное повреждение кишечного барьера с бактеремией, а может сам вирус или другой агент запустил.. Вобщем, если умирают от гриппа и не только свиного, то почему бы от такой инфекции не умереть... Но это только версия, и очень возможно я не прав....

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Да,да, совершенно сранное течение заболевания. Получается , что умер от колита, а синдрома колита как такового не было и инфекционист его не увидел, хотя для инфекциониста колит это как кость для собаки.

Вспоминается и мне в этой связи одна мрачно-анекдотическая история про толстую кишку (место тёмное и загадочное) - сделаю из неё задачу. Ошибки в диагностике болезней этого органа видимо системны - надо их систематизировать. *127

 

....... Всё-таки, а что было в копрограмме? *90

Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Интересно, куда делись тромбоциты и зачем такой высокий гемоглобин.

 

От сепсиса.

Изменено пользователем Детский хирург
Ссылка на комментарий
Поделиться на другие сайты

Присоединяйтесь к обсуждению

Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.

Гость
Ответить в этой теме...

×   Вставлено с форматированием.   Вставить как обычный текст

  Разрешено использовать не более 75 эмодзи.

×   Ваша ссылка была автоматически встроена.   Отображать как обычную ссылку

×   Ваш предыдущий контент был восстановлен.   Очистить редактор

×   Вы не можете вставлять изображения напрямую. Загружайте или вставляйте изображения по ссылке.

×
×
  • Создать...