KDE Опубликовано 28 Августа, 2011 в 20:55 Жалоба Опубликовано 28 Августа, 2011 в 20:55 Пишу скорее не задачку . а описываю случай. для меня интересно-поучительный, для Вас? Вам судить! Мужчина 35 лет на даче почувствовал себя худо: стала подниматься температура, умеренно болел живот, сильно болела голова, подташнивало, был 2 жидкий стул... Через 2 дня вызвал скорую, акцентируя внимание больше на температуре (до 39,5 С). С диагнозом "пневмония" доставлен в стационар. При рентгендиагностике пневомния снята. Осмотрен хирургом и реаниматологом. хирургом выставлен диагноз острого панкреатита. Реаниматолог не нашел наущений жизненно важных функций, но скорее по внешнему виду (чуть заторможен, серые кожные покровы) госпитализировал в ОРИТ. В отделении в анализах: гемоглобин 190 г\л. при гематокрите 65, лейкоциты 14 тыс, АЛТ, АСТ гдето 600, тромбоциты - 18 тыс, креатинин- 200, амилаза- в норме... Чуть позднее на теле появилась мелкая геморрагическая сыпь, которую расценили как проявление тромбоцитопении. В отделении начата антисекреторная терапия (лосек, сандостатин), инфузия кристаллойдов - 4000 мл, антибиотики- дорипрекс. Была дежурная ночь, дополнительные методы диагностики кроме рентгена- не доступны, на обзоре живота- раздутая петля поперечки, другой патологии нет. Ночью у больного отмечалась рвота (небольшим светлым содержимым) и жидкий необильный стул. На утро осмотрен гематологом, стернальная пункция- тромбоцитопения неясного генеза. КТ головы, грудной клетки. живота. таза- без патологии. УЗИ живота- небольшое ко-во жидкости в брюшной и плевральных полостях. Конс . инфекциониста- убедительных данных за инфекционную патологию нет. Посевы крови и мочи. На консилиуме решено продолжить ведение больного как с сепсисом без невыыявленнго первичного очага. ЭХО-КГ- в норме. Субъективно- голова болит меньше, температура 39 С, небольшие боли в животе, 2 за день жидкий стул и однократно рвота. К вечеру дня (тоесть через сутки после поступления) жалобы на одышку, сатурация на кислороде через маску 88%. Гипоксия, выраженный ацидоз в газах крови. Переведен на ИВЛ. Кризис гемодинамики. Вазопрессорная поддержка норадреналином. к утру (тоесть через 1,5 суток после поступления)- некорригируемая гипотония, фибрилляция желудочков, реанимация. констатация. На вскрытии лучший диагност нашел.... Кому интересно- версии и ошибки ведения? Цитата
Детский хирург Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:07 Жалоба Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:07 Опишите пожалуйста локализацию, размеры, тенденциюк к распространению/слиянию сыпи. Цитата
KDE Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:17 Автор Жалоба Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:17 мелкие "бледные" петехии на голенях и предплечьях. Не зудит. На поверхности не возывышается. Тенденции к слиянию нет. За время наблюдения толи появилась толи была замечена в первые сутки, затем сильно не прогрессировала. Цитата
Детский хирург Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:42 Жалоба Опубликовано 28 Августа, 2011 в 22:42 (изменено) Шъорт побъери, панкреонекроз с сепсисом? Да больно сомнительно как-то. Изменено 28 Августа, 2011 в 22:45 пользователем Детский хирург Цитата
KDE Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:26 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:26 Поджелудочная железа на УЗИ и КТ не изменена. Вскрытие подтвердило. Цитата
Taravan Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:48 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 03:48 Была у меня недавно задача про менингит с поносом, не вижу оснований не заподозрить - несколько раз в задаче упоминается головная боль и похоже не пунктировали. Цитата
MicDoc Опубликовано 29 Августа, 2011 в 08:53 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 08:53 Менингококк напал ? Цитата
Taravan Опубликовано 29 Августа, 2011 в 09:17 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 09:17 Может и не он, но топикстартер неоднократно(целых два раза) упомянул про головную боль, что в свете наших последних обсуждений хотя бы вот сдесь, пардон, здесь http://www.feldsher.ru/forum/index.php/topic/20500/page__pid__311376#entry311376 должно насторожить. И вообще, помирает неизвестно от чего - первое правило - пунктировать. Цитата
Xvostik Опубликовано 29 Августа, 2011 в 10:12 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 10:12 Да, первая мысль - менингит. Цитата
mser Опубликовано 29 Августа, 2011 в 10:18 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 10:18 Сепсис, ИТШ + Синдром Уотерхауса – Фридериксена. Цитата
лоренсо Опубликовано 29 Августа, 2011 в 11:22 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 11:22 в финале заболевания больной помер от СПОН, РДСВ ( некорригируемая гипотензия, декомпенсированный ацидоз, низкая сатурация на кислородной поддержке). причем расстройства гемодинамики по всей видимости на момент госпитализации в ОРИТ уже были, но были компенсированы. если инфекционист снимает свою патологию, то мне не понятно, в чем причина. для грамотрицательного сепсиса характерны геморрагические осложнения, угнетение гемопоэза, но в данном случае снижены только тромбоциты. коагулопатия потребления? первая стадия двс - синдрома? у больного была выраженная гемоконцентрация. поскольку в стернальной пункции усиленный эритропоез не наблюдался и отсутствовали видимые пути дегидратации, то может быть гемоконцентрация обусловлена хронической гипоксией органов ( реактивная азотемия, ферментемия, обусловленная гипоперфузией внутренних органов) может быть системный васкулит? в принципе разумным был диагноз консиллиума: кроме сепсиса? пожалуй ставить нечего. а что было в коагулограмме? прокальцитонин, С-реактивный белок? очень интересный случай, напряженно слежу за финалом) 1 Цитата
лоренсо Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:55 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 18:55 алё, гараж! у нас тут консиллиум или што? почему все молчат?! где анализы? уже несколько часов посторонние темы обсуждают, а тут пусто!! ррррр! Цитата
KDE Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:37 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:37 да забыл дополнить- по дежурству сделали люмбальную- чисто! Прокальцитонин качественно тоже делали- положительный ответ на сепсис. Цитата
лоренсо Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:45 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:45 что в коагулограмме? делали ли лапароскопию? по узи поперчная кишка перистальтирует? и прокальцитонин какой? о,5 или 100? Цитата
KDE Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:46 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:46 в коагулограмме цифры не помню, но было повышение МНО, АЧТВ, продуктов распада фибрина лапароскопию не делали, на узи перестальтика наблюдалась Цитата
лоренсо Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:52 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:52 а еще по анализам можете что-нибудь добавить? МНО какое? АЧТВ? прокальцитонин поточнее? ЩФ? маркеры на вирусные гепатиты? таблетки какие ел? грибочки? иные гепатотоксичные яства? продуктов распада фибрина- это Д-димер повышен? Цитата
KDE Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:52 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 19:52 Не буду томить почтенную публику, ибо случай похоже, не очень типичный. Привел ,скорее, как наблюдение. На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит. Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция??? Для меня отгадки нет. Дополнительный бак анализ не проводился. Ел "что и все", алкоголем со слов своих и родственников- не увлекался. эпид анамнез- не отягощен.Цифры коаглулограммы не помню- ужасная память на них, хотя случай совсем свежий- меньше недели взад. Цитата
земский_врач Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:06 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:06 . На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит. Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция??? Для меня отгадки нет. Я видел подобное .У 40-летней женщины ( злоупотребляла алкоголем) -понос в течение 20-30 дней ,субфебрилитет ,неясные боли в животе . Инфекционисты исключили своё. Хирург исключает своё. По УЗИ живота -ничего серьёзного. Анализы всего что можно -минимальные нарушения. Прогрессивно состояние ухудшается -гипотензия -смерть. На вскрытии - полностью чёрный толстый кишечник. Диарея была до последнего дня. Цитата
лоренсо Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:07 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:07 На вскрытии массивный тотальный фибринозный колит. Отсюда вопросы которые пока не имеют ответов: был вирусный или бактериальный колит первично приведший к септическому шоку или на фоне действительно криптогенного сепсиса и нарушений развилась такая толстокишечная дисфункция??? изюмительно и очень интересно. очень. имхо, колит привел к сепсису. ибо если бы наоборот, не было бы локального повреждения кишечника. очень интересно и все же много вопросов действительно остается неясными. в принципе в грамотрицательный сепсис пожалуй укладывается. но почему такой гематокрит? спасибо) Цитата
KDE Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:17 Автор Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 20:17 немного пословоблудствую: за последний месяц наблюдал много случаев гастроэнетероколита (возможно вирусной этиологии) как у клиентов так и по рассказам коллег-родственников. Гиперэргический ответ , как известно, генетически детерменирован. В данном описанном случае возможно пациента поразила банальная ротавирусная инфекция, но из за извращенного ответа произошло возможно массивное повреждение кишечного барьера с бактеремией, а может сам вирус или другой агент запустил.. Вобщем, если умирают от гриппа и не только свиного, то почему бы от такой инфекции не умереть... Но это только версия, и очень возможно я не прав.... Цитата
Детский хирург Опубликовано 29 Августа, 2011 в 21:41 Жалоба Опубликовано 29 Августа, 2011 в 21:41 Странное течение подобного заболевания. Цитата
Taravan Опубликовано 30 Августа, 2011 в 02:15 Жалоба Опубликовано 30 Августа, 2011 в 02:15 Да,да, совершенно сранное течение заболевания. Получается , что умер от колита, а синдрома колита как такового не было и инфекционист его не увидел, хотя для инфекциониста колит это как кость для собаки. Вспоминается и мне в этой связи одна мрачно-анекдотическая история про толстую кишку (место тёмное и загадочное) - сделаю из неё задачу. Ошибки в диагностике болезней этого органа видимо системны - надо их систематизировать. ....... Всё-таки, а что было в копрограмме? Цитата
MYG Опубликовано 1 Сентября, 2011 в 17:31 Жалоба Опубликовано 1 Сентября, 2011 в 17:31 Интересно, куда делись тромбоциты и зачем такой высокий гемоглобин. Цитата
Детский хирург Опубликовано 1 Сентября, 2011 в 17:37 Жалоба Опубликовано 1 Сентября, 2011 в 17:37 (изменено) Интересно, куда делись тромбоциты и зачем такой высокий гемоглобин. От сепсиса. Изменено 1 Сентября, 2011 в 17:44 пользователем Детский хирург Цитата
MYG Опубликовано 4 Сентября, 2011 в 08:44 Жалоба Опубликовано 4 Сентября, 2011 в 08:44 Гемоглобин от сепсиса? Он вроде бы падает.... Цитата
Рекомендуемые сообщения
Присоединяйтесь к обсуждению
Вы можете написать сейчас и зарегистрироваться позже. Если у вас есть аккаунт, авторизуйтесь, чтобы опубликовать от имени своего аккаунта.