Обезболивание при геморрагическом шоке

[Bembis]

не надо городить огород на ровном месте, решая, что важнее - яйцо или курица?

 

 

Отвечу вместо Графа. По моему мы тут немного друг друга недопонимаем. Ситуацию реально надо оценивать не только по АД. Последовательность после первичной оценки - хороший доступ, инфузия, и принятие решения об обезболивании. Т.е. разница во времени, если решение положительное - минута - две, не более. Речь о том, что решение об обезболивании не следует принимать в куче с АBC автоматом, а индивидуально учитывая патогенетическую стадию возможного шока. Т.е. думаем сколько как и чего, и делаем это осторожно. Если есть основания предполагать, что пациент близко к срыву компенсации (например долгое ожидание СП у пациентов с массивной кровопотерей, выразительные признаки нарушений МЦ), то мысли об обезболивании STOP - добавляем инотроп, продолжаем инфузию и опять смотрим - если есть эффект, то опять думаем как обезболить. Т.е. строгая последовательность. Не надо это мешать всё в одну кучу.

[Граф]

О чем мы тогда спорим? И зачем тыканье в гайды?

Всегда должна быть основа, от которой отталкиваться. Я предлагаю, чтобы это основой служили солидные рекомендации, а не наспех состряпанные методички, стандарты и протоколы.

 

Вот. Я услышал, что хотел.

Неужели?

[KDE]

Отвечу вместо Графа. По моему мы тут немного друг друга недопонимаем. Ситуацию реально надо оценивать не только по АД. Последовательность после первичной оценки - хороший доступ, инфузия, и принятие решения об обезболивании. Т.е. разница во времени, если решение положительное - минута - две, не более. Речь о том, что решение об обезболивании не следует принимать в куче с АBC автоматом, а индивидуально учитывая патогенетическую стадию возможного шока. Т.е. думаем сколько как и чего, и делаем это осторожно. Если есть основания предполагать, что пациент близко к срыву компенсации (например долгое ожидание СП у пациентов с массивной кровопотерей, выразительные признаки нарушений МЦ), то мысли об обезболивании STOP - добавляем инотроп, продолжаем инфузию и опять смотрим - если есть эффект, то опять думаем как обезболить. Т.е. строгая последовательность. Не надо это мешать всё в одну кучу.

а вот и я услышал то что хотел , ну очень близко к этому

 

p/s/ если уж на то пошло . в новых гайдах по сипиэр AHA проскальзывает мысль о вреде морфина в руках парамедика- правда при коронарной патологии.

[Граф]

Отвечу вместо Графа...

Иво, спасибо огромное! Именно об этом и пишу, хотя, наверное, несколько сумбурно и непоследовательно.

 

а вот и я услышал то что хотел

Ну вот, коллеги, я очень рад, что мы начали приходить к консенсусу.

 

Насчет морфия. Пока ни о каких кардинальных изменениях речи не идет, все на уровне отдельных сообщений. Морфин при коронарной патологии для ДГЭ малозаменимый препарат, по моему скромному мнению. Несмотря на все его недостатки.

[KDE]

кардинальных изменений. похоже. быть и не может. Все палка о 2 концах... (в конце концов если развернуть тему про инфузионную терапию- то мы наломаем туже кучу копий с сылками на мировые источники и опыты дяди Васи....)

В теме в которой мы ломаем копья- каждый просто выражает мысли по своему, но имеющий голову и немного опыта, думаю поступит схоже!

Мне, например былаб более интересна тема применения агонистов-антагонистов на ДГЭ (лет 5 назад поднимал ее на другом форуме). Они не совсем из мировых гайдов, но суровая отечественная действительность вносит свои коррективы....

 

п.с. а как невротик я вообще не доверяю ни супер штатовскому гайду, ни своему шефу, ни учебнику минздрава 1875 г, ни своему мнению... И как при этом я вообще попал в ургентную медицину....

[Geka]

Антон - крайне тяжёлых, практически агональных, я - шоковых, но не столь тяжёлых (такие встречаются нам достаточно часто).

 

Вот я и говорю - не нужно впадать в крайности - нужно балансировать, правильно оценивая состояние пострадавшего, собственные ресурсы, все время держа в голове гайды, стандарты или местные рекомендации., не ставя при этом между ними знак равенства.

[KAS]

Да все правильно Граф пишет)Какое обезболивание обычно привозят?Воткнут в\м.При шоке,угу.Еще и кеторола.При шоке в\м введение ни малейшего смысла не имеет,впочем,в карту написать можно для буквы и прокурора. Спецы под кетом привозят,как правило,с веной,с банкой.

Амнезию хорошую дормикум вызывает также,можно с кетамином сочетать на индукцию.Позиционируют гемодинамически интактным)

[Geka]

Амнезию хорошую дормикум вызывает т

 

Вы его путаете с Кетамином, наверное.

[Граф]

Вы его путаете с Кетамином, наверное.

Не, Жень, дормикум действительно дает хорошую амнезию. И на гемодинамику влияет минимально в разумных дозах.

[Geka]

Не, Жень, дормикум действительно дает хорошую амнезию.

 

Если вы его вводите с Кетамином - то не мудрено!

И на гемодинамику влияет минимально в разумных дозах

Ну, это априори.

[Граф]

Если вы его вводите с Кетамином - то немудрено!

Не, даже без кетамина. Этим свойством в большей или меньшей степени обладают все бензодиазепины.

[Geka]

Не, даже без кетамина. Этим свойством в большей или меньшей степени обладают все бензодиазепины.

 

Это так, так же, как и алкоголь. Ты когда рюмочку выпиваешь, сильно амнезируешь? А когда пару литров? Так же и с бензодиазепинами - все зависит от дозировки.. 5 мг Дормикума вряд ли дадут амнезию, а вот 25 мг Кетамина - вполне.

[KAS]

Это так, так же, как и алкоголь. Ты когда рюмочку выпиваешь, сильно амнезируешь? А когда пару литров? Так же и с бензодиазепинами - все зависит от дозировки.. 5 мг Дормикума вряд ли дадут амнезию, а вот 25 мг Кетамина - вполне.

Дают,дают,что в частности, успешно используется у особо нервных больных,которым проводят регионарную анестезию.Ни один человек не заслужил воспоминаний о собственной операции,если он этого не хочет.Свойство мидазолама вызывать антероградную амнезию полезно для премедикации перед операцией, так как устраняет неприятные воспоминания.

А кетамин дело такое...не далее чем вчера на абразио попалась девушка,которой было введено триста мг кета без особого эффекта.В сознании,болтает.Боится.Пришлось делать тиопентал скрипя зубами.

[Geka]

Дают,дают,что

 

Одно дело устраняет неприятные воспоминания, другое дело амнезия. Если перед операцией вы назначили больному 5-10 мг дормикума и он благополучно проспал весь предоперационный период, то и воспоминаний не будет. В аннотациях много чего пишут, т.к. фирмы-производители страхуются таким образом от возможных исков пациентов, предупреждая о возможном наступлении описанного эффекта. Это совсем не означает. что он непременно наступит, чего не скажешь о Кетамине.

На мой взгляд, вводя Кетамин с Бензодиазепином, нельзя говорить о наступлении амнезии, в следствии введения последнего.

[KAS]

Одно дело устраняет неприятные воспоминания, другое дело амнезия. Если перед операцией вы назначили больному 5-10 мг дормикума и он благополучно проспал весь предоперационный период, то и воспоминаний не будет. В аннотациях много чего пишут, т.к. фирмы-производители страхуются таким образом от возможных исков пациентов, предупреждая о возможном наступлении описанного эффекта. Это совсем не означает. что он непременно наступит, чего не скажешь о Кетамине.

На мой взгляд, вводя Кетамин с Бензодиазепином, нельзя говорить о наступлении амнезии, в следствии введения последнего.

По себе знаю. Делали стерналку, закатали пять мг,чтобы не канючила.Ни-че-го не помню) Хотя я человек худой,сразу признаюсь. Мне пяти хватило за глаза,еще и час спала потом. Есть методики ТВА с непрерывным введением мидазолама для выключения сознания,очень удобно,ИМХею конечно. Там никакого кетамина не используется в схемах,НА+мидазолам,все.

А вот на кетамин амнезия наступает далеко не у всех,особенно это касается пожирателей кислоты.Но в геморрагическом шоке это неважно)))Роль седации сыграет гипоперфузия мозга.

[Граф]

Жень, он дает именно амнезию. Пациент не только не помнит интраоперационный период (когда он спал, что понятно), но и события, предшествовавшие введению препарата, а также события после окончания его действия.

 

Цитирую Моргана:

Низкие дозы устраняют тревожность, вызывают амнезию и седативный эффект, в то время как индукционные - ступор и утрату сознания.

 

Не вызывает сомнения тот факт, что если бы не было БДЗ, то число исков к отечественным анестезиологам по поводу интранаркозного пробуждения было бы существенно больше.

[Geka]

Делали стерналку, закатали пять мг,

 

А перед этим Кетамина сколько? Не знаю, Реланиум и Седуксен не дают такой выраженный амнестический эффект, если, конечно вы не проводите атаралгезию или не вводите изначально большие дозировки.

Амнезия на Кетамин, развивается уже после 10 мг,(меньше никогда не вводил), что является субнаркотической дозой, тогда как 10 мг Реланиума, порой, не способны даже успокоить пациента, об амнезии даже речи не идет. Все индивидуально.

Цитирую Моргана

 

Не, ну со старичком Морганом не поспоришь, конечно.

[Граф]

Жень, ну если мы конечно будем сравнивать амнестический эффект кетамина и мидазолама, то несомненно у первого он будет выше

 

Один коллега рассказывал, как 25 мг кетамина обеспечили стойкую амнезию случайно свалившемуся с каталки послеоперационному больному

[Geka]

Жень, ну если мы конечно будем сравнивать амнестический эффект кетамина и мидазолама, то несомненно у первого он будет выше

 

Ну так я и говорю, что некорректно утверждать, что амнезия вызвана Мидазоламом.

 

Один коллега рассказывал, как 25 мг кетамина обеспечили стойкую амнезию случайно свалившемуся с каталки послеоперационному больному

Падение с операционного стола или каталки во время выхода из наркоза - это "песня" всех анестезиологов. Кто хоть раз не ловил почти у пола голову больного? Вряд-ли такие найдутся.

[KAS]

А перед этим Кетамина сколько? Не знаю, Реланиум и Седуксен не дают такой выраженный амнестический эффект, если, конечно вы не проводите атаралгезию или не вводите изначально большие дозировки.

)))Кетамина нисколько.Тюкнули дормикумом и дальше спокойно работали местными анестетиками,уже не опасаясь получить от меня в глаз)Разница между дормикумом и сибазоном,как между АК-47 и дробовиком на уток.И я же не предлагаю вести анестезиологическое пособие на голом мидазоламе,опять же . Но подспорье это хорошее.А в сочетании с анальгетиками коллеги и практически на голом ухитрялись делать вещи,хотя я экстремальными методиками не увлекаюсь.

[Geka]

А в сочетании с анальгетиками

Формально - это атаралгезия.

У нас один пробовал клофелиновый наркоз проводить - был отчислен после полугода обучения. Еще у него глюки были на закись.....

[KAS]

Формально - это атаралгезия.

У нас один пробовал клофелиновый наркоз проводить - был отчислен после полугода обучения. Еще у него глюки были на закись.....

не нюхали мидозаламу так и не бухтите)))

[Geka]

не нюхали мидозаламу так и не бухтите)))

 

Не, я "гаш" предпочитаю! Буду бухтеть!

[KDE]

подтверждаю, дормикум амнезию дает, даже если клиент был в контакте, а не спал. А про 50 мг кетамина, один коллега говорил "форматнем жесткий диск" (сотрем воспоминания). (вообще сия тема памяти поднимается в сочинениях о непреднамеренном пробуждении под наркозом. Надежнее ингаляционных - только как раз мидазалам и кетамин).

[Dr.Suvorowww]

Geka, зря споришь по поводу мидазолама. Действительно классную антероградную амнезию дает. Максимум помнят - момент укола. Диазепам отдыхает в этом смысле.