Клопидогрел (плавикс) на СМП

[VECTRAVOD-1]

Наше отделение получило плавикс для лечения ОИМ.

3 упаковки на год (30 таблеток).

1-я доза нагрузочная - 300 мг, это 4 таблетки. То есть 30 таблеток это на 7,5 больных, это на год.

Кто нибудь имеет опыт применения плавикса на ДГЭ?

Возможно ли начинать лечение плавиксом без нагрузочной дозы?( чтобы по 1 таблетке, но 30-ти больным ОИМ)И будет ли эффективным такой старт?

Поделитесь мыслями, коллеги.

[земский_врач]

Полагаю ,надо приберечь эти таблетки для больных с аллергией на аспирин.

Или для тех случаев ,когда есть твёрдая уверенность ,что больному проведут КАГ и стентирование и он продолжит принимать клопидогрель по 75 мг в дальнейшем.

[malish]

у нас на станции плавикс уже 2й год используется . даем при нестабилках и ОИМ по 3-4 такблетки в зависимости от веса. 1 таб на 25 кг. старше 70 лет только 1 таблетка плавикса тк обычно эти больные принимают или аспирин или кардиомагнил.

[VECTRAVOD-1]

Вообще то наболее эффективно применение плавикса в сочетании с АСК(100 мг, затем 75-325 мг/сут)

По поводу 1 таблетка на 25 кг - нигде в интернете не встретил таких данных, только 300 мг нагрузочная, затем 75 мг/сутки.Старше 75 лет - 75 мг нагрузочная.

[Гость katja106]

У нас Plavix на ДГЭ, дают исключительно при АКС с ST подъёмами по 300 мг, если нет контриндикаций. Если больной старше75 лет - то 75 мг. В укладке 4 таблетки по 300мг. Используем уже полгода.

[Dr.Guevara]

У плавикса и аспирина - разный механизм действия (блокируют различные рецепторы тромбоцитов), так что

приберечь эти таблетки для больных с аллергией на аспирин

- совершенно нецелесообразно.

 

Возможно ли начинать лечение плавиксом без нагрузочной дозы?( чтобы по 1 таблетке, но 30-ти больным ОИМ)И будет ли эффективным такой старт?

- нет, не будет, для получения быстрого эффекта в ургентной ситуации назначается именно "нагрузочная" доза 300 мг однократно. Доза 75 мг/сут - поддерживающая, если назначить её изначально, необходимый дезагрегационный эффект наступит через несколько дней.

 

у нас на станции плавикс уже 2й год используется

- остаётся только позавидовать: ССиНМП "зажравшейся Масыкавы" такой роскоши себе не позволяет, даже спецбригадам.

[MYG]

Тут все несколько смешалось. Стандартная нагрузочная доза при ОКС - 300 мг всем пациентам моложе 75 лет. Если планируется ЧКВ в пределах 2-ч часов - нагрузочная доза 600 мг. Нагрузочная доза АСК - 250 мг разжевать. Аллергия на аспирин штука редкая, поэтому беречь плавикс особо нет смысла. Замечу, что нагрузочная доза дается даже тем, кто исходно принимал АСК или плавикс.

[Zanuda]

Всё это замечательно, НО нет НИ ОДНОГО исследования об эффективности применения клопидогреля на ДГЭ в плане отсрочки его применения до ГЭ на 0,5-1 час.Этот вопрос целенаправленно задавали производителю "плавикса" на конференции, положительного ответа не получили, уровень доказательности - "мнение эксперта". И зачем применять плавикс на СМП, если известно, что в стационаре его может быть не быть?

Ещё один примечательный момент: в одной из аннотаций производителя препарата в противопоказаниях значится "ОКС с подъёмом ST". Как Вам такой ляпсус?

ИМХО, всё вновь замкнулось на лоббировании фармпроизводителями своих интересов при внесении препаратов в перечень для работы СМП - немало препаратов дорогих, но не жизненоважных, может быть хороших. но дурно пахнущих протухшей "капустой" за версту.

[MYG]

Всё это замечательно, НО нет НИ ОДНОГО исследования об эффективности применения клопидогреля на ДГЭ в плане отсрочки его применения до ГЭ на 0,5-1 час.

Исследований с твердыми конечными точками нет, но данные регистра FAST-MI и исследования CLARITY говорят о том, что сегмент ST чаще возвращался к изолинии при ТЛТ на фоне раннего применения клопидогрела. Чем раньше начато лечение ОКС, тем лучше, особенно при ОКС с подъемом сегмента ST.

И зачем применять плавикс на СМП, если известно, что в стационаре его может быть не быть?

Ваше дело прокукарекать, а там хоть не рассветай.

[placebo]

А зачем нагрузочная доза плавикса на фоне его постоянного приема??? Все что надо уже стабильно заблокировано... Есть ссылки?

[Zanuda]

данные регистра FAST-MI и исследования CLARITY говорят о том, что сегмент ST чаще возвращался к изолинии при ТЛТ на фоне раннего применения клопидогрела.

Если в аннотации среди противопоказаний "ОКС с подъёмом ST", то для рядового бюрократа-чиновника от медицины или прокурора это классная зацепка в случаях разбора негативного исхода болезни (всех собак повесят на СМП).

Есть и ещё одно противоречие: стандарты СМП (МЗиСР) при ОКС (№ 671 от 25.09.06.) и ОИМ (№ 582 от 02.08.06.) не упоминают даже о данном препарате, а приказом МЗиСР № 445 от 11.06.10. данный препарат введён в перечень лекарственных средств СМП. Стандарты вещь, конечно, тупая, но юристы ориентируются практически только на них, подчас игнорируя даже мнение медэкспертов.

[Dr.Guevara]

нет НИ ОДНОГО исследования об эффективности применения клопидогреля на ДГЭ в плане отсрочки его применения до ГЭ на 0,5-1 час.

Это мог быть мой "диссер"...

Не состоялся он как раз по двум причинам:

А)Неформальной: мне было популярно и на высоком уровне разъяснено, что наукой на ССиНМП могут заниматься только те, только тогда и только той тематикой, кому, когда и как это поручит руководство ССиНМП. Я же в число таковых не вхожу и никогда не буду, не нравится - могу валить на все 4 стороны.

Б)Формальной:

стандарты СМП (МЗиСР) при ОКС (№ 671 от 25.09.06.) и ОИМ (№ 582 от 02.08.06.) не упоминают даже о данном препарате

,

и стандарты ССиНМП г. Москвы (созданные, естественно, на их основе) - тоже.

[Zanuda]

и стандарты ССиНМП г. Москвы (созданные, естественно, на их основе) - тоже.

Так что можно добросовестно похе.....ть применение данного препарата на ДГЭ. Экспертам и прокурорам не придраться, только возможны конфликтные ситуации с руководством СМП (их ведь тоже дерут по данному факту, - знаю не по наслышке, поскольку сам из оных).

[ОЛЯНОК]

КЛОПИДОГРЕЛ У НАС НА СТАНЦИИ В СВОБОДНОМ ДОСТУПЕ,В СУМКА ЛЕЖИТ 2 ПЛАНШЕТА ПО 7 ТАБЛЕТОК.ПРИ ОИМ ДОКТОРА НАЗНАЧАЮТ В ОСНОВНОМ ПО 4 ТАБ..БЫВАЕТ ВЫХОДЯТ ОБРАТНО ПОСЛЕ ТРАМАДОЛА.

[MYG]

Мне не известны и не очень интересны местечковые стандарты. И мы вроде бы не об этом. Есть в сумке - можете давать. Если это именно плавикс, то ОКС с подъемом ST входит в показания.

2 placebo

Наверное, не все. Было исследование ARMYDA-RELOAD. Особенно эффективна нагрузочная доза при ОКС.

[Алекс-53]

Мы даём на все NQMI по 300 мг, с некоторыми клиниками есть договорённость и если больной идёт к ним, а значит сразу на механическое открытие артерии, то даём 600 мг. В стандарты не вводили.

[S@x]

Нам вместо клопидогреля дали зилт, но и он лежит т.к. в стационаре нет ни того не другого.

[Алекс-53]

С Зилтом вообще непонятки. Вроде бы тот же плавикс, а в аннотации показаний к применению в экстренных ситуациях (ОКС), ни чего не говорится. А в аннотациях к плавиксу, есть. Хотя только фирмы разные.

[MYG]

ЗилТ - клопидогрел бисульфат, а плавикс - клопидогрела гидросульфат.

[Алекс-53]

Михаил-спасибо. Но всё таки непонятно, что бисульфат на острую ИБС не идёт?

[Dr.Guevara]

Просто с Зилтом и Листабом (ещё один "дженерик" клопидогрела), НЯЗ, не было крупных многоцентровых рандомизированных исследований, посвящённых их применению при ОИМ.

[Алекс-53]

Кстати, хорошо бы они были. Зилт то гораздо дешевле плавикса. А применять нерекомендованный препарат себе дороже.

[Geka]

Хотел спросить насчет Гепарина и Клексана - в каких случаях и что лучше вводить???

[Фонендоскоп]

На одной лекции Ю.А. Овасапян сказал: "...что лучше вводить гепарин, т.к. не во всех стационарах есть клексан. После клексана гепарин неэффективен, а после гепарина клексан хорошо действует".

[MYG]

На одной лекции Ю.А. Овасапян сказал: "...что лучше вводить гепарин, т.к. не во всех стационарах есть клексан. После клексана гепарин неэффективен, а после гепарина клексан хорошо действует".

Позволю себе не согласиться с уважаемым Юрием Арменаковичем. Гепарин вполне эффективен и после клексана. С чего бы ему быть неэффективным?

Что касается, того что лучше вводить. Мы используем почти исключительно НМГ - клексан или фраксипарин, как для профилактики, так и для лечения ТЭЛА, при ОКС с подъемом ST, в т. ч. и при тромболизисе - клексан. При ОКС без подъема - когда есть - арикстру, когда нет - фракси или клексан, что удобнее по дозировке.

ЗЫ: Кстати, если на ДГЭ при ОКС ввели 5000 гепарина, большой вопрос, когда и сколько клексана вводить...