Интересный инфаркт

[zixi1]

8:10 утра на станцию СМП приходит мужчина 56 лет.

Жалобы на чувство сердцебиения, головокружение.

Подобное впервые, началось около 6 часов утра. Самостоятельно принял 30 капель валерианы, без эффекта. Длительное время страдает гипертонической болезнью, регулярного лечения не принимает (пьет энамп когда прижмет).

Кожа, видимые слизистые, неврология без особенностей. Температура 36,8. Дыхание везикулярное, хрипов нет, проводится во все отделы. ЧДД 16 в мин. Живот мягкий, б/б. стул, мочеиспускание без особенностей.

Тоны сердца приглушены, аритмичны. АД 130/90 (рабочее не известно). P.S. на лучевых артериях не определяется, на сонных 110-120 в минуту, аритмичный.

ЭКГ: ритм наджелудочковый, неправильный, ЭОС отклонена влево, ЧСС 145-150, PQ 0,1 сек. Депрессия ST на 0,2 mV во всех отведениях.

Сахар крови 4,7 (последний прием пищи накануне вечером)

D.S: ИБС: параксизмальная тахикардия.

Помощь: вагусные пробы (без эффекта),

кардорон 150 mg на 10 ml физ. р-ра в/в струйно,

кардорон 150 mg на 200 ml физ. р-ра в/в капельно.

Ритм восстановился. ЭКГ: ритм синусовый правильный, ЧСС 76 в мин, ST на изолинии.

Пульс на лучевых артериях 76, ритмичный, тоны сердца ясные, ритмичные.

Направлен, в поликлинику на консультацию терапевта.

 

18:50 вызов к мужчине 56 лет, головная боль.

Приезжаем и видим его родимого.

Жалобы: на сильную головную боль.

К выше указанному анамнезу добавилось: терапевт назначил лечение, он с детьми поехал отдохнуть в деревню там возникли боли груди давящего характера, местный фельдшер поставила анальгин, димедрол по вене (боли прошли через 5 минут после возникновения). Поехали в город по дороге дети каждые 5 минут давали нитроглицерин ( итого съел около 10 таблеток) после чего начались головные боли.

Объективно: все системы кроме ССС без изменений. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс нормального наполнения 33 в мин (на лучевых). АД 100/50 (лежа), 120/70 (сидя) (и так 3 раза через каждые 5 минут наблюдения).

ЭКГ: ритм наджелудочковый, ЭОС влево, ЧСС 33, PQ 0,15сек, в V4, V5, V6, депрессия ST на 0,7 mV, во II, V4, V5, V6 T отрицательный.

Во время осмотра дяди боли, в голове прошли, жалоб ни каких, но давление по-прежнему не держит.

D.S: ИБС ОКС?

Помощь физ. р-р 400 ml в/в капельно.

Едем в кардиологию (все пленки ЭКГ остались там выложить не смогу)

Через 2 часа он дает шок, ну ни каких жалоб так и не появилось.

[земский_врач]

на сонных 110-120 в минуту, аритмичный.

ЭКГ: ритм наджелудочковый, неправильный, ЭОС отклонена влево, ЧСС 145-150, PQ 0,1 сек.

Так не бывает, чтобы наблюдался дефицит пульса в 30 единиц -при наджелудочковом ритме с зубцом Р.

Направлен, в поликлинику на консультацию терапевта.

Почему не госпитализировали ? Впервые возникший пароксизм - 100 % показание.

кардорон 150 mg на 10 ml физ. р-ра в/в струйно,

кардорон 150 mg на 200 ml физ. р-ра в/в капельно.

 

КОрдАрон очевидно ? Сколько мужчина весил, неужели 60 кг ? Доза 300 мг -как раз на такую массу тела.

Да ещё и на физрастворе. Инструкция рекомендует -только 5% глюкозу .

ЭКГ: ритм наджелудочковый, ЭОС влево, ЧСС 33, PQ 0,15сек,

С такой ЧСС и без блокады ?

D.S: ИБС ОКС?

Помощь физ. р-р 400 ml в/в капельно.

Аспирин ? Гепарин ?

[doctor_Livcy]

Направлен, в поликлинику на консультацию терапевта.

 

Простите, коллега, а почему в поликлинику, а не в стационар? Учитывая анамнез и данные осмотра?

[zixi1]

В обоих случаях я был фельдшером в спец.бригаде. Меня тоже смущала тактика доктора с которым я работал. Ну, я выполнял лишь его назначения, хотя изредка высказывал несогласия с его тактикой. При пациентах мы не имеем права спорить (согласованность действий медиков СМП внушает уверенность пациенту). Пациент весил около 80 кг. Верите или нет, ну после такой терапии утром ритм встал на место. ЭКГ снималось не одновременно с подсчетом пульса, и я не ЭВМ целую минуту считать пульс такой частоты, может и пропустил с пяток ударов.

Мне интересен еще вот какой факт: должны ли мы вводить морфин при подобных ситуациях? Боли то, ни какой нет.

[земский_врач]

и я не ЭВМ целую минуту считать пульс такой частоты, может и пропустил с пяток ударов.

Считайте за 15 секунд и умножайте на 4.

 

Мне интересен еще вот какой факт: должны ли мы вводить морфин при подобных ситуациях? Боли то, ни какой нет.

И что не ясно ?

там возникли боли груди давящего характера, , местный фельдшер поставила анальгин,

D.S: ИБС ОКС?

[Geka]

Через 2 часа он дает шок, ну ни каких жалоб так и не появилось.

Что за шок то? Поясните! Известен ли диагноз стационара?

[Dr.Guevara]

А ЭКГ никак нельзя выложить? Без ЭКГ в данном случае дискуссия будет носить характер игры в "бабку-угадайку"...

[doctor_Livcy]

Что за шок то? Поясните!

 

 

Сдаётся мне, что кардиогенный шок.

[bosonojka]

Вопросов по условиям описанной ситуации больше, чем ответов, которые может дать автор. Без ЭКГ рассуждать о пароксизме какой-то рецидивирующей аритмии с дефицитом пульса, которая якобы стала чуть ли не причиной инфаркта с шоком - ну я не знаю...

[zixi1]

Отвечаю по порядку:

1)при аритмиях меня учили считать пульс в минуту, а не за 15 секунд.

2)Просьба не выкидывать слова из контекста :

там возникли боли груди давящего характера, местный фельдшер поставила анальгин,

D.S: ИБС ОКС?

Диагноз наш, тактика и лечение фельдшера сельского ФАПа. ( на тот момент у него скорее всего была стенокардия).

А не ясно мне в этом случае то, что нам всю плешь проели при подозрении на инфаркт вводить наркотики (не при болевом синдроме при ОИМ, а при подозрении на ОИМ ).

3) диагноз стационара ИБС: ОИМ, отек легких, кардиогенный шок. (такой диагноз поставили через 2 часа после госпитализации)

4) все пленки ЭКГ в истории болезни пациента в стационаре.

5) с чего Вы решили, что аритмия стала причиной инфаркта? Мне больше кажется, что аритмия во втором случае стала следствием ОИМ. А утром могла быть его предшественником.

[Geka]

с чего Вы решили, что аритмия стала причиной инфаркта? Мне больше кажется, что аритмия во втором случае стала следствием ОИМ. А утром могла быть его предшественником.

В любом случае, без ЭКГ рассуждать на эту тему здесь бессмысленно.

[земский_врач]

Отвечаю по порядку:

1)при аритмиях меня учили считать пульс в минуту, а не за 15 секунд.

2)Просьба не выкидывать слова из контекста :

1) Почему же тогда не посчитали ?

2)Причём тут контекст ? У больного были боли в груди , подозрительные на ОКС . У больного есть изменения ЭКГ ,подозрительные на ОКС. Больному выставлен диагноз: "ОКС ?"

Какие ещё нужны аргументы для того , чтобы дать аспирин, ввести гепарин и прочие протокольные вещи.

[doctor_Livcy]

Коллеги.

Мне кажется, что предъявлять высокие требования фельдшеру по клиническому представлению больного не совсем корректно.

Ибо даже врачи часто путаются на форуме.

Просто примем к сведению, как случай из практики нашего молодого коллеги.

 

Хочу подчеркнуть. что коллега был в составе врачебной спец.бригады (как он написал сам), следовательно, тактику ведения пациента определял не он, а врач бригады.

 

В сложившейся ситуации вопросы и замечания целесообразно направлять врачу, а не фельдшеру.

[bosonojka]

...с чего Вы решили, что аритмия стала причиной инфаркта? Мне больше кажется, что аритмия во втором случае стала следствием ОИМ. А утром могла быть его предшественником.

Прикольная такая аритмия - и причина она, и следствие

Не, не дело конечно без ЭКГ здесь мудрить... Не обижайтесь, но, правда, не дело...

 

...был в составе врачебной спец.бригады (как он написал сам), следовательно, тактику ведения пациента определял не он, а врач бригады.

Абсолютно верно! Здесь всего лишь уточнили коллеги, что рассуждения наши относительно того, что было с больным и уж, тем более, о тактике его ведения без ЭКГ - сродни гаданию на кофейной гуще...

[shalunish]

И я хочу ЭКГ. А у аппарата памяти нет, чтобы распечатать копию? На нашем Аксионе есть.

[Mikhail]

приходит мужчина 56 лет.

Жалобы на чувство сердцебиения, головокружение.

Весьма, характерный синдром! Достаточный для госпитализации и обследования. Вообще-то перспектива в стационаре, после купирования остро возникшей симптоматики, в коронарографии и, при наличии стенозирующего атеросклероза коронарных артерий, стентирование. По крайней мере, имейте в виду это, для себя и своих близких. Важно, чтобы ишемия не перешла в некроз. Чем раньше доставите, тем лучше.

 

АД 130/90 (рабочее не известно). P.S. на лучевых артериях не определяется,

Такого не будет!

 

Направлен, в поликлинику на консультацию терапевта.

Ваше счастье, что редко сами бываете у терапевта поликлиники!

 

Приезжаем и видим его родимого.

поехал отдохнуть в деревню там возникли боли груди давящего характера

Какое лечение, такой и результат!

 

D.S: ИБС ОКС?

Так, и лечи, что диагностировал!

 

Помощь физ. р-р 400 ml в/в капельно

Самим-то не стыдно?

 

Через 2 часа он дает шок, ну ни каких жалоб так и не появилось.

Умер что-ли? Кома? Сознание нарушилось?

Чтобы при шоке и не было жалоб...

[Mikhail]

Отвечаю по порядку:

1)при аритмиях меня учили считать пульс в минуту, а не за 15 секунд.

 

А не ясно мне в этом случае то, что нам всю плешь проели при подозрении на инфаркт вводить наркотики (не при болевом синдроме при ОИМ, а при подозрении на ОИМ ).

5) с чего Вы решили, что аритмия стала причиной инфаркта? Мне больше кажется, что аритмия во втором случае стала следствием ОИМ. А утром могла быть его предшественником.

Я пульс, вообще, не считаю, а определяю по темпу сердцебиения при аускультации, параллельно с пальпацией лучевой, сонной или других артерий, одновременно определяю его дефицит - тренируйтесь. ЭКГ - Вам в помощь. Аритмия, здесь - следствие ишемии! Точнее, повреждения ишемией проводящей системы и сначала, и потом! Безусловно, показанием для введения наркотиков будет интенсивность болей, словно, мало чего ещё было показано ввести и сделать...

[neurocat]

А в чём собственно проблемматика данного случая? Ну допустим ОКС,и что? Ну голова болела от нитроглицерина.Ну манифестировала ОКС с каких-то НР.Что вам показалось необычным конкретно?

[zixi1]

Конкретно я считаю, этот случай редким, потому что при ОИМ дядю боли не беспокоили. И вообще мне кажется, не напичкай его дети нитроглицерином «скорую» они не вызвали. Я полностью согласен что это не лечение ОИМ, ну я не имел права даже иглу в вену ввести без указания врача (я фельдшер спец.бригады ). В приемном покое ОИМ было поставлено не по ЭКГ, а после экспресс диагностики на белки крови (кардиолог тоже в раздумьях сидел минут 5, «как так ишемия есть, а боли нет »).

P.S.: а как у Вас в спец.бригадах работают фельдшера и врачи? Я потихоньку высказывал, что не согласен с данным лечением и тактикой в обоих случаях, но меня "не услышали".

[Зарплата]

 

P.S.: а как у Вас в спец.бригадах работают фельдшера и врачи? Я потихоньку высказывал, что не согласен с данным лечением и тактикой в обоих случаях, но меня "не услышали".

 

У нас никто фельдшера не заругает, если он тактично намекнет, что его не устраивает. Есть доктора (единицы единиц), которые еще в начале смены "перекладывают полномочия" на определенных фельдшеров, тех, кому доверяют не один год (тока никому не говорите, а у Вас такие есть?) А ежели прям на глазах дохтур собирается убить больного, что ж, молча смотреть на это безобразие? (я про неоказание, для помидорометателей)

[neurocat]

Конкретно я считаю, этот случай редким, потому что при ОИМ дядю боли не беспокоили.

Просто вы незнакомы с таким понятием как "эквивалент боли".

[doctor_Livcy]

Отсутствие болевого синдрома встречается достаточно часто. И ориентироваться на его наличие (отсутствие) для исключения коронарной патологии я бы не рекомендовал.

[zixi1]

Просто вы незнакомы с таким понятием как "эквивалент боли".

То, что я с этим не знаком, Вы правы . Просветите же «серого» и «убогого» что это такое?

[bosonojka]

...кардиолог тоже в раздумьях сидел минут 5, «как так ишемия есть, а боли нет...

Безболевую ишемию никто не отменял, было бы намного более странным, если бы боль была, а ишемии (повреждения, некроза) - нет. Это первое.

 

Второе - касательно эквивалентов боли. Думаю, Вы в курсе и сами, просто растерялись немного. К эквивалентам боли при ОИМ относим «дискомфорт», «удушье», «комок в горле» и т.д.

 

Ну и третье - простите уж, не могу не сказать... Удивительно, что такие странные отношения на вашей спец. бригаде сложились. Уж на спец. бригадах-то обычно полное взаимопонимание у врачей с фельдшерами, друг за друга - горой. И мне даже представить трудно себе, например, как это - фельдшер о чём-то спрашивает меня или указывает на мой косяк тихонечко, а я его "не слышу". Удивительная вещь, чесслово! Надо вам это как-то исправлять потихонечку, вы ж - команда, самые тяжёлые больные - у вас...

[zixi1]

Буквально недавно узнал дядя скончался сегодня ночью. На вскрытии аневризма миокарда левого желудочка, разрыв миокарда, тампонада сердца.

Налаживать отношения с этим доктором уже нет смысла, я письменно известил начальство, о своем желании перевестись в линейную бригаду. Доктор уволился сегодня по собственному желанию. По данному случаю ведется проверка (установлено, что помощь на ДГЭ не оказана должным образом). Лично мое мнение, что помощи, ни какой дяде и не оказали.