Кома 1

[Taravan]

Например разбита башка, дышит 30, полной грудью так. Сатурация 99. И интубировать на надо стало быть?

Во-первых, старушка дышала не более 12 одной диафрагмой и поэтому на трубу никак не просилась. Во-вторых, спросите себя , что даст ИТ у такого больного для врача СМП и какую цель она преследует. Ясно , что не поддержание проходимости ВДП - а это для СМП основное. Тогда что Пресловутую экономию какой-то там энергии Но если у меня перевозка не из Москвы в Челябинск, то имеющейся вполне хватит на часок, а там стационар подключится. Тут ведь если трубить, то обязательно с переводом на ИВЛ - значит нужно синхронизировать, а у меня миорелаксантов нет, барбитуратов на линии нет, сибазона не хватит. Значит пытаться синхронизировать давлением с риском ( с гарантией скорее ) порвать лёгкие

[Мяхалыч]

Согласен, условия-то разные.

[pozharsky]

Не хочет говорить после инсульта ( афазия ) - получается 1 балл

Я могу, конечно, ошибаться, но, мне кажется, что более точной оценкой ШКГ при афазии скорее будет 2 балла. Тащем-та, звуки при афазии из больного выдавить можно.

она загибает пальцы : глаза открыты - 4, речи нет - 1, движений нет - 1. Итого 6 баллов. Кома. Нужна интубация.

Вы, простите, делаете глобальный вывод о тщетности всего сущего, опираясь на частный случай неверного применения и интерпретации ШКГ. То, что данный отдельно взятый фельдшер не понимает, что оценка ШКГ - это оценка реакции глаз, вербальной и двигательной реакции на внешние раздражители, а не пассивная оценка, не позволяет сделать глобальный вывод о бесполезности ШКГ при ЧМТ.

 

а на хрена на скорой пульсоксиметры, если они с ними ровно как мартышка с очками

Опять из той же оперы. В таком обобщении можно пойти ещё дальше. Например, "а на ... на скорой кардиографы, тонометры, головы (нужное подчеркнуть), если..."

Пресловутую экономию какой-то там энергии

Ну, тут, как бе, достаточно один раз увидеть как у больного с ОДН настаёт exhausting (aka пушной зверь), чтобы больше не называть энергию "какой-то". В общем, это лечится и вы, Taravan, в целом, не безнадёжны.

Тут ведь если трубить, то обязательно с переводом на ИВЛ - значит нужно синхронизировать, а у меня миорелаксантов нет, барбитуратов на линии нет, сибазона не хватит.

Вызывайте реанимационную бригаду. Собственно, они для этого и существуют. В чём проблема-то?

Значит пытаться синхронизировать давлением с риском ( с гарантией скорее ) порвать лёгкие

А это как: "синхронизировать давлением"?

P.S. Кстати, передайте, пожалуйста, вашему начмеду, что ларингеальная маска - весьма сомнительный, ввиду ряда причин, надгортанный девайс для скорой помощи (собственно, применение надгортанных девайсов вообще спорно в практике скорой помощи).

[Taravan]

....... В таком обобщении можно пойти ещё дальше. Например, "а на ... на скорой кардиографы, тонометры, головы (нужное подчеркнуть), если..."

Я и иду дальше. На этом форуме пульсоксиметры любимый девайс, на скорой все с ними носятся как с писанной торбой. Я честно никогда не понимал зачем они на скорой нужны , как то знаете привычка без них обходиться. Теперь окончательно убедился, что история с внедрением пульсоксиметров на СМП это один в один басня Крылова. Абсолютное большинство не понимает принципы их применения ( и неспособно понять в силу отсутствия базовой подготовки ) и пользуется ими исключительно формально.

......................Я могу, конечно, ошибаться, но, мне кажется, что более точной оценкой ШКГ при афазии скорее будет 2 балла. ............................

Как мы тут уже и не тут уже выяснили оценивать афазию по шкале Глазго можно только от дурости.

 

Вы, простите, делаете глобальный вывод о тщетности всего сущего, опираясь на частный случай неверного применения и интерпретации ШКГ. То, что данный отдельно взятый фельдшер не понимает, что оценка ШКГ - это оценка реакции глаз, вербальной и двигательной реакции на внешние раздражители, а не пассивная оценка, не позволяет сделать глобальный вывод о бесполезности ШКГ при ЧМТ.

Это не частный случай, это именно что массовая порочная практика - иначе я бы это на обсуждение выносить не стал. Вам не составит труда заглянуть в карту вызова - графа про шкалу Глазго там есть, заполнение строго обязательно при всех болезнях - по крайней мере у нас . В этом и весь фокус что приходится писать и при поносе и при геморрое, а какая ерунда получается при неврологических заболевания я вам объяснил подробно.

................Ну, тут, как бе, достаточно один раз увидеть как у больного с ОДН настаёт exhausting (aka пушной зверь), чтобы больше не называть энергию "какой-то".

Если обратите внимание, то мы обсуждали пример ЧМТ с машинным дыханием . ОДН к этому случаю никакого отношения не имеет.

[Мяхалыч]

Да, мы про нормовентиляцию говорили (в примере с бабкой), и гипер (в примере с головой)

[pozharsky]

Я и иду дальше.

На очереди глюкометры или электрокардиографы?

Абсолютное большинство не понимает принципы их применения

Если устройством А не умеют пользоваться, то это, наверное, проблема не устройства А, а пользователей. Чем плохо, что у тяжёлого больного я имею возможность использовать пульсоксиметр как монитор, что показания к ИТ и ИВЛ я могу сделать более объективными?

Глазго там есть, заполнение строго обязательно при всех болезнях - по крайней мере у нас .

В чём проблема, указать в соответствующей графе, что оценка невозможна? Вы же не берёте согласие на осмотр у больного без сознания? Хотя такая графа есть и она тоже обязательна к заполнению.

Если обратите внимание, то мы обсуждали пример ЧМТ с машинным дыханием . ОДН к этому случаю никакого отношения не имеет.

Ок, пускай будет тяжёлая ЧМТ. Трубить надо, если надо вентилировать, то надо вентилировать, если не можете сами вызываете реанимационную бригаду - они умеют.

[TREK]

Ради любопытства, не могли бы вы скинуть фотки вашей карты вызова? А то в наших картах шкалы Глазго даже близко нет(не считая графу где нужно указать степень комы при ее наличии, да и там не спросят откуда ты взял степень, от балды или что-то там высчитывал), да и в официальном шаблоне 110/У от минздрава вроде тоже нет.

[Мяхалыч]

А то в наших картах шкалы Глазго даже близко нет

В наших тоже нет, есть только во вкладыше экспресс-оценка сознания и контакта.

[TREK]

есть только во вкладыше экспресс-оценка сознания и контакта.

хмм...у нас таких вкладышей нет, за то есть на травму, констатацию и на ОКС. У кого еще какие вкладыши имеются?

[pozharsky]

Ради любопытства, не могли бы вы скинуть фотки вашей карты вызова?

Вот.

<a href="https://fotki.yandex...9/view/1311110" target="_blank"><img src="https://img-fotki.ya...0aedc_orig.bmp" width="1523" height="2110" border="0" title="karta.bmp" alt="karta.bmp"/></a>

 

Изменено 19 Сентября, 2016 в 08:25 пользователем чУмNick
Вставка картинки

[Taravan]

.......Вызывайте реанимационную бригаду. Собственно, они для этого и существуют. В чём проблема-то?

В народе ходят байки, что вызов РБ врачом на себя не приветствуется начальством. На мой вопрос о том, как тогда относятся к вызову одной РБ в помощь к другой РБ в крайних случаях народ отвечает, что у рембригад своя свадьба, отдельная от жизни обычных людей и простому разуму недоступная.

 

.....А это как: "синхронизировать давлением" ?

Методов немедикаментозной адаптации больного к респиратору мильён - можно изменять любые параметры вентиляции, иногда просто искать чисто эмпирически тот режим на котором поцент будет без затруднений следовать за вентилятором : объёмом, давлением, частотой, изменением газового состава и т.д. и т.п. Если у вас интернатура была не по гинекологии, вы должны - просто обязаны их знать. Но на скорой конечно проще было бы вкатить релаксантов.

 

... Кстати, передайте, пожалуйста, вашему начмеду, что ларингеальная маска - весьма сомнительный, ввиду ряда причин, надгортанный девайс для скорой помощи (собственно, применение надгортанных девайсов вообще спорно в практике скорой помощи).

Щас побежал, начмеды всей страны ( да чего там, всего мира ) на надгортанные девайсы молятся ( если не сказать больше ) , а я побегу "глаза открывать". Я лучше ближе к кухне. ИМХО мне эти устройства из секс-шопа чисто эстетически отвратительны - интуитивно чувствую нае.............лово. Ну и когда какому специалисту под кожу лезешь выясняется, что на самом деле под бравурными речами о том " какой прекрасный революционный девайс" скрывается муля для фельдшеров. Их и так и этак пытаются заставить этой дрянью пользоваться, но народ крестьянским умом крепок - изворачиваются как могут.

 

Да, мы про нормовентиляцию говорили (в примере с бабкой), и гипер (в примере с головой)

В принципе если пофантазировать в полный рост, то можно даже такому черепнику с сатурацией 99 % написать ДН. Может быть даже и нужно , медицина любит парадоксы.

 

На очереди глюкометры или электрокардиографы?

Тут ещё сложнее. Сам сегодня два разА чуть не поставил липовую ОКС по изменениям сегмента S-T . Во втором случае дэпный поцент жаловался на дискомфорт за грудиной, S-T во время головокружения откровенно "плавал". Пришлось поломать голову минут 40. И такая фигня на каждой смене не по разу. Фельдшера скорее всего скидывают таких ничтоже сумняшеся с ОКС с полным раскладом по лечению. В принципе ничего страшного, но мне не комильфо. С глюкометрами всё проще, когда они не врут. А не врут они редко. Хорошо, что у всех диабетиков есть свои - перепроверяем, иногда на себе .

 

Если устройством А не умеют пользоваться, то это, наверное, проблема не устройства А, а пользователей.

Это проблема менеджмента. Если завтра на бригады выдадут синхрофазотроны и заставят ими пользоваться, то все и будут пользоваться. С восторгом и упоением. Вы сомневаетесь

 

...... Чем плохо, что у тяжёлого больного я имею возможность использовать пульсоксиметр как монитор, что показания к ИТ и ИВЛ я могу сделать более объективными ?

Ничем не плохо при условии, что вы хорошо понимаете что это и как работает. Но у нас в большинстве случаев использование новых девайсов превращается в обычный карго - культ : белые люди улетели на большой железной птице и оставили папуасам сломанный автомат для кока-колы, папуасы танцуют перед автоматом умоляя его выдать вкусной наки, кормят его бананами и украшают цветами, поют для него песни и красиво танцуют всей деревней.

 

......В чём проблема, указать в соответствующей графе, что оценка невозможна ?

Я больше скажу - если вы обратили внимание, то таких граф в нашей карте целых 2. То есть полечил геморрой и снова напиши сколько стало баллов. И как интересно я обосную, что при геморрое не могу оценить сознание

 

......да и в официальном шаблоне 110/У от минздрава вроде тоже нет.

...... Типа наши рисанулись неудачно

 

хмм...у нас таких вкладышей нет, за то есть на травму, констатацию и на ОКС. У кого еще какие вкладыши имеются?

С Нижнего Тагилу баяли, что у них карта о трёх листах. Думаю, это они в плане покрасоваться перед нами и письками померяться , но может и правда. Вскорости не удивлюсь и картой в 48 листов - к этому идём.

 

Ок, пускай будет тяжёлая ЧМТ. Трубить надо, если надо вентилировать, то надо вентилировать, если не можете сами вызываете реанимационную бригаду - они умеют.

.... Мы таки поедем уже в больницу или будем на ДГЭ хороводы вокруг больного водить

Вот.

Чисто Сноуден. А если это военная тайна или секретная разработка наших учёных в области ОЗОЗ

[markmayorov]

Мочепузырно-желудочная

Маточно-прямокишечная....

[pozharsky]

В народе ходят байки, что вызов РБ врачом на себя не приветствуется начальством.

Надо соизмерять свои возможности и потребности больного. И если они не соответствуют, то, наверное, стоит слать начальство лесом. Я даже не о вашей шкуре, а о благополучии больного.

у рембригад своя свадьба, отдельная от жизни обычных людей

Мине так кажется, что сегодня рембригады Челябинска, вовсе не то, что было вчера. (При встрече в п/п одной из больниц славного города Ч., мой коллега с челябинской станции залил слюнями мне всю машину, вожделяя имеющееся в моём распоряжении оборудование.)

Методов немедикаментозной адаптации больного к респиратору мильён

Та-а-ак! Ну, тут всё понятно.

Щас побежал, начмеды всей страны ( да чего там, всего мира ) на надгортанные девайсы молятся

Возносить молитвы ларингеальной маске, конечно, перебор. Несмотря на то, что она имеет свою очень узкую нишу даже на СМП (тем более, в анестезиологии), применять её в качестве рутинного метода обеспечения проходимости дыхательных путей настоятельно не советую - слишком рефлексогенна и, главное, не защищает от аспирации.

Ничем не плохо при условии, что вы хорошо понимаете что это и как работает.

У меня создалось впечатление, что вы претендуете на роль Капитана Очевидность. Да, в каждой популяции будет n число сотрудников, не обладающих достаточным интеллектом для использования различных диагностических методов (включая, пульсоксиметрию). В чём новизна вашего пассажа?

И как интересно я обосную, что при геморрое не могу оценить сознание

Вот, казалось бы, взрослый человек, опытный врач... А несёт абсолютную ахинею. Вы оцениваете уровень сознания, когда пишете в карте слова "ясное", "оглушение" (или "обнубиляция"), "ступор", "сопор", "кома". Выполняя оценку по ШКГ, вы делаете немного другое. И если в первом случае оценить уровень сознания, действительно, возможно и нужно, то оценка по ШКГ может быть невозможна ввиду, например, деменции.

.... Мы таки поедем уже в больницу или будем на ДГЭ хороводы вокруг больного водить

Дима, хорош рисоваться! Можно подумать кто-то кое-где не работал и не знает что такое Октябрьский или Вахрушево.

[BokoFF]

Taravan не циклитесь на GCS, она как известно не для всех частных случаев валидна, например у пациентов с афазией или с интубационной трубкой в ясном сознании, тетраплегия опять же.... Поэтому не всех пациентов с деменцией можно оценить по ней правильно, формально они будут большей частью иметь 15 баллов, если ниже, то должно иметься сопутствубщее заболевание обуславливающее снижения уровня бодрствования (пневмония, обехвоживание и тд.).

[Taravan]

................. она как известно не для всех частных случаев валидна.....................

Она инвалидна в подавляющем количестве случаев ,если уж вы желаете перейти на английский язык. В нашей системе организации СМП, где у подавляющего большинства больных по шкале Глазго 15 баллов она бессмысленна и поэтому вредна. Если отбросить больных с 15-ю баллами, то остаётся голая неврология, где, как у я понимаю, мы все мы сошлись во мнении, что шкала Глазго методологически неверна. В сухом остатке очень небольшой процент чистой ЧМТ - но и тут употребление неспециализированными докторами этого по сути дела реаниматологического сленга не является острой необходимостью, поскольку проводимая на ДГЭ терапия и краткость контакта бригады СМП с больным не оставляют нам возможности существенно повлиять на количество баллов. Тогда зачем попугайничать не понимая смысла термина Зачем вообще приучать докторов делать что-то, не понимая смысла сделанного И зачем приучать докторов писать, не понимая смысла написанного Понимаю коллеги, что пытаюсь отобрать у вас игрушку - сосу, которую вы любите сосать , бо делает жизнь немного приятнее, а ваше существование как бы более значительным. Но уж как говорится извиняйте.

 

................Мине так кажется, что сегодня рембригады Челябинска, вовсе не то, что было вчера. (При встрече в п/п одной из больниц славного города Ч., мой коллега с челябинской станции залил слюнями мне всю машину, вожделяя имеющееся в моём распоряжении оборудование.)

Чем квалифицированней специалист, тем меньше он зависит от аппаратуры. В этом смысле пример показательный. Опытный врач не стал бы пускать слюни ни по какой аппаратуре. Ну так это же и к тебе самому относится - в реаниматологию всегда массово вливалась молодёжь в погоне за красивым профессиональным статусом. Реальное наполнение как и в любой другой профессии всегда оставалось и остаётся на втором месте.

 

...... в каждой популяции будет n число сотрудников, не обладающих достаточным интеллектом для использования различных диагностических методов (включая, пульсоксиметрию). В чём новизна вашего пассажа ?

В том, что интеллекта для использования пульсоксиметра хватает у всех ( кроме как у меня - если честна, то не асилил ). Кнопки нажимают бодро. Нет понимания сути процесса, принципов интерпретации. Я же привёл красочный пример , куда уж красочнее - мнение о необходимости ИТ при сатурации 99 % это не иллюстрация И ведь когда я прикалывался по этому поводу над фельдшерами меня почти никто не понял - "... А чего такого ? ". Может лозунг кинуть в массы - "Даёшь 120 % сатурации ! "

 

 

... А несёт абсолютную ахинею...........................Выполняя оценку по ШКГ, вы делаете немного ....................другое............

Какое " другое " Я собственно эту тему и занекрофилл чтобы узнать какое "другое " и для чего мы делаем .

[pozharsky]

в реаниматологию всегда... ...в погоне за красивым профессиональным статусом.

Я об этом диспетчеру, начмеду и главному врачу обязательно расскажу, когда на следующего бомжа поеду.

***

По сабжу: повторюсь, что претензии свои Taravan высказывает не там. Вам в ФОМС, независимо от того, кто и как там сломался.

[Taravan]

Например разбита башка, дышит 30, полной грудью так. Сатурация 99. И интубировать на надо стало быть?

Кстати, раз уж вы привели этот пример, вот как вы думаете как человек по всему видно, что собаку съевший на вентиляциях - вот в данном случае стоит фельдшеру мучиться на ДГЭ со всякими подозрительными девайсами или например неопытному врачу с трудом владеющему техникой ИТ биться башкой об стену с риском кое-как заинтубировать, а потом душить больного аппаратом в антисанитарных условиях Не проще дать клиенту слегка истощиться - вам же в стационаре потом с ним проще будет

[Мяхалыч]

Не стоит конечно.